Séances ordinaires

Résumé
Les lésions d'endométriose peuvent pénétrer en profondeur dans l'espace rétropéritonéal et/ou dans la paroi des organes pelviens constituant ce que l'on appelle l'endométriose pelvienne profonde (EPP). L'EPP se manifeste par une symptomatologie douloureuse à recrudescence menstruelle. Les résultats de l'examen clinique sont variables en fonction du siège des lésions. L'échoendoscopie rectale est fiable pour diagnostiquer une infiltration digestive. La résonance magnétique nucléaire permet d'effectuer en un temps un bilan complet du pelvis. Le traitement de première intention est chirurgical. Nous avons étudié une série continue de 241 patientes présentant une EPP histologiquement prouvée. Après traitement chirurgical considéré comme complet ces 241 patientes présentaient 344 lésions d'EPP histologiquement prouvées : LUS (69.2%; 238 lésions); tiers supérieur de la paroi vaginale postérieure (14.5%; 50 lésions); vessie (6.4%; 22 lésions); digestives (9.9%; 34 lésions). Le taux de lésions isolées est significativement différent selon la localisation: 83.2% (198 lésions) en cas de EPP des LUS; 56.0% (28 lésions) en cas de EPP vaginale; 59.0% (13 lésions) EPP vésicale; 29.4% (10 lésions) en cas de EPP digestive (p<0.0001). Le nombre total de lésions d'EPP varie de façon significative avec la localisation (p < 0.0001). Les lésions d'endométriose vésicale sont toutes uniques. Dans 39.1% des cas (9/23) les lésions d'EPP digestive sont multifocales. Seules 20.6% (7 cas) des lésions d'EPP digestive sont isolées et unifocales. La multifocalité est à prendre en considération pour le bilan et le traitement chirurgical des patientes présentant une EPP. Ces résultats permettent de proposer "une classification chirurgicale" de l'EPP. Les résultats fonctionnels du traitement chirurgical évalués à partir d'une série de 152 patientes avec un recul moyen de 3,3 +/- 2,1 ans sont satisfaisants tant sur le plan de l'évaluation subjective (85% des patientes jugeant en postopératoire le résultat sur les douleurs comme excellent ou satisfaisant) que sur celui de l'évaluation objective (diminution statistiquement très significative en postopératoire des scores de douleurs pelviennes évalués sur des échelles visuelles analogiques).

Résumé
L'endométriose profonde de la cloison recto-vaginale peut parfois envahir le moyen rectum et entraîner des douleurs pelviennes invalidantes. Le but de ce travail est de préciser la place de la chirurgie radicale pour l'endométriose rectale basse, en précisant les critères de sélection des patientes, le bilan diagnostique préopératoire et les résultats fonctionnels à distance. Nous rapportons notre expérience de 75 femmes jeunes ayant eu une chirurgie d'exérèse dans cette indication après échec de la chirurgie conservatrice et du traitement hormonal ; Le bilan préopératoire est au mieux précisé par l'association d'un examen sous anesthésie générale, d'une échoendoscopie, et d'une IRM pelvienne. Le geste opératoire réalisé a comporté une exérèse en pastille non protégée (n=2), une proctectomie subtotale avec anastomose colo-rectale basse (n=62) protégée, et une proctectomie totale avec anastomose colo-anale protégée (n=11). Un geste chirurgical extra-rectal gynécologique et/ou urologique a été associé au geste digestif dans 100% des cas. A un recul médian de 39 ± 8 mois, les résultats fonctionnels sont jugés excellents ou satisfaisants pour 70 patientes (93%) avec un taux de récidive de 6,7%. Chez des patientes sélectionnées, le traitement chirurgical radical de l'endométriose rectale permet d'obtenir un résultat fonctionnel excellent ou satisfaisant dans 92% des cas, à condition de réaliser l'exérèse de toutes les lésions endométriosiques.

Résumé
En dehors des stades avancés avec facteurs mécaniques tubaires ou
adhérentiels, les mécanismes par lesquels l’endométriose altère la
fertilité restent largement hypothétiques (maladie de la folliculogenèse,
de la fécondation, de l’implantation, maladie inflammatoire).
De nombreux travaux suggèrent en particulier des modifications de
type inflammatoire du liquide péritonéal.
L’endométriose profonde, définie par une extension rétropéritonéale
>/ 5mm peut être isolée ou associée à une endométriose ovarienne
et/ou péritonéale plus ou moins sévère. Le tableau clinique
est dominé par les douleurs. L’infertilité est rarement au premier
plan. Cependant il s’agit le plus souvent de femmes très jeunes nullipares,
n’ayant pas encore eu le temps d’être infertiles mais désireuses
de préserver leur fertilité.Le traitement médical n’a qu’une
efficacité partielle et provisoire sur les douleurs, et aucun résultat
démontré sur l’infertilité. La résection complète de toutes les lésions
infiltrantes constitue le traitement idéal. Elle comporte une
dissection étendue de l’espace rétropéritonéal, une urétérolyse et
souvent une résection / anastomose rectale, à réserver à des mains
entraînées, avec des risques de fistules digestives et recto-vaginales
mettant directement en jeu la fertilité ultérieure. Globalement de 30
à 70% de grossesses sont obtenues après exérèse des lésions profondes,
en faveur d'une relation de cause à effet.
Dans ces formes sévères d’endométriose, une prise en charge multidisciplinaire
associe le plus souvent résection chirurgicale, analogues
de la GnRH et Fécondation in vitro.

Abstract
Apart from the tubal or adhesive disorders in advanced stages, the
mechanisms by which endometriosis deteriorates fertility remain
largely hypothetical: defect in folliculogenesis, fertilization, implantation
and/or inflammatory disease. Many papers mainly suggest
inflammatory changes in peritoneal fluid.
Deep endometriosis, defined by a subperitoneal involvement
>/5mm, can be isolated or associated with a more or less severe
ovarian and/or peritoneal endometriosis. Pain is the main clinical
sign. Infertility is seldom in the foreground. However the patients
are generally very young nulliparous women, not having had time
to be unfertile yet, but eager to preserve their fertility.
Medical treatment only has a partial and time-limited effectiveness
on pain, and no proved result on infertility.
Complete excision of all the infiltrating lesions constitutes the ideal
treatment. It comprises wide dissection of the subperitoneal space,
ureterolysis and often rectal resection / anastomosis, to be only performed
by experienced surgeons, with risks of rectal-vaginal fistulas
putting directly at stake the later fertility.
Overall, 30 to 70% of pregnancies are obtained after excision of the
deep lesions, in favour of a causal relationship.
In these severe forms of endometriosis, a multidisciplinary approach
generally associates surgical resection, GnRH analogs and
in vitro fertilization.