Séances ordinaires

L'exérèse par énucléation ou résection est le traitement de choix des insulinomes pancréatiques. Elle nécessite une laparotomie. Les répercussions locales et générales de cette dernière pourraient être évitées par la vidéo-endoscopie, lorsque l'insulinome a pu être localisé avec précision (à cet égard l'écho-endoscopie est pour nous le procédé le meilleur), qu'il est apparemment unique et siège sur une partie accessible de la glande pancréatique. Quatre observations récentes nous ont montré que l'énucléation et la résection caudale étaient réalisables sous contrôle vidéo-endoscopique, avec succès pour le contrôle de l'hypoglycémie, au prix d'une fistule pancréatique, complication malheureusement fréquente dans la chirurgie de l'insulinome. L'échographie per-opératoire serait de nature à faciliter l'exploration par vidéo-endoscopie. Le bénéfice sur les suites opératoires est spectaculaire en l'absence de fistule pancréatique.

Cette étude a porté sur 13 perforations œsophagiennes après dilatation pneumatique pour achalasie. Il s’agissait de 8 femmes et 5 hommes, d’âge moyen 56 ± 16 ans. Le diagnostic de perforation était affirmé par un transit œsogastrique. Les critères pour une chirurgie urgente ou différée étaient la présence ou la survenue différée de signes cliniques ou radiologiques de gravité. Dans les autres cas, un traitement médical conservateur était institué. Le traitement chirurgical comportait un abord de l’œsophage par thoracophrénotomie gauche, une suture de la perforation (renforcée par un patch), une myotomie controlatérale, et un montage anti-reflux. Parmi les 13 perforations, neuf ont été traitées d’emblée médicalement et quatre ont été opérées. Trois malades ont été opérés secondairement en raison d’une aggravation respiratoire ou septique. Parmi les six malades traités médicalement, quatre ont eu un drainage thoracique. Les résultats fonctionnels, évalués par le score d’Eckardt modifié, étaient satisfaisants et comparables pour les deux groupes avec un recul moyen de 26 mois. En conclusion, le traitement conservateur des perforations œsophagiennes après dilatation pneumatique, qu’il soit médical ou chirurgical, est fiable, donnant des résultats fonctionnels satisfaisants, à condition que le diagnostic soit précoce.

L'incidentalome surrénalien, tumeur ou anomalie morphologique de découverte fortuite, recouvre des lésions très disparates : tumeurs à développement surrénalien cortical (adénome sécrétant occulte ou non sécrétant), ou médullaire (phéochromocitome ), tumeurs ou dystrophies développées au dépens des structures surrénaliennes ou périsurrénaliennes (nerveuses, vasculaires conjonctives graisseuses) bénignes ou malignes, métastases de cancers connus ou méconnus, enfin hématomes organisés primitifs ou secondaires à une anomalie surrénalienne (adénome, angiome...). Les investigations qui font suite à cette découverte vont départager deux types d'incidentalomes : ceux qui sont sécrétants, le fussent-ils très peu et irrégulièrement, et les autres, qui continuent à se résumer à une image. Si dans la première éventualité, la conduite à tenir est simple, il n'en est pas de même dans le second cas. À partir de quelle taille "limite" faut-il s'inquiéter ? Quels examens complémentaires pratiquer (échographie, TDM simple ou spiralée, avec ou sans injection, IRM, scintigraphie, cytoponction ) pour faire un diagnostic? Ces examens sont-ils susceptibles d'apporter des arguments en faveur de la malignité ? Et finalement quels patients opérer ? En les exposant alors à quel risque ? Faut-il surveiller ? abandonner toute surveillance ? Les certitudes accumulées mais parfois divergentes qu'elles soient personnelles ou tirées de nombreuses publications vont-elles permettre de répondre clairement au patient que l'on a devant soi, qui a parfois reçu un avis différent du nôtre et chez qui le doute a été créé ? Une étude rétrospective fondée sur 149 patients opérés au cours des 20 dernières années avec le diagnostic initial d'incidentalome surrénalien a pour but de faire le bilan d'une expérience et de susciter quelques réflexions alimentées par les questions précédentes.