Séances ordinaires

Les tumeurs corticosurrénaliennes à cellules oncocytaires sont exceptionnelles. Elles sont composées exclusivement ou quasi-exclusivement d'oncocytes, qui sont de larges cellules contenant de nombreuses granulations cytoplasmiques éosinophiles, correspondant à des mitochondries en microscopie électronique. Ces tumeurs oncocytaires, le plus souvent non secrétantes et non fonctionnelles, doivent être reconnues et distinguées des corticosurrénalomes, car leur pronostic après exérèse semble presque toujours favorable. À propos de deux observations, les auteurs font une revue de la littérature sur le sujet.

But de l'étude : La chirurgie thoracique et cardiovasculaire évolue de plus en plus vers une approche "mini- invasive" qui souhaite à la fois réduire les conséquences esthétiques et douloureuses de l'acte opératoire, tout en améliorant les résultats (morbidité et mortalité) et le coût de la prise en charge.
Patients et méthode : Depuis 5 ans, nous utilisons en chirurgie cardiaque la ministernotomie, comme voie d'abord préférentielle de toute la chirurgie valvulaire et intracardiaque ; depuis un an, cette voie d'abord est également utilisée en chirurgie thoracique dans notre service pour l'exérèse des tumeurs du médiastin antérieur, ainsi que pour la chirurgie du TABC et de la VCS. Ainsi plus de 300 patients opérés d'une pathologie valvulaire aortique ou mitrale et un groupe de 12 autres patients (10 lésions du médiastin, 1 remplacement de la VCS, 1 anévrysme du TABC) ont été opérés par ministernotomie. La technique chirurgicale consiste à réaliser par une courte incision cutanée médiane (6-9 cm), une sternotomie sous-jacente presque complète, préservant la xyphoïde. L'écartement partiel donné sur le médiastin antérieur est suffisant pour effectuer une dissection en sécurité des lésions tumorales (sauf en cas de volume tumoral excessif), ou pour réaliser les cannulations centrales pour la CEC. Une lame auto-éclairante et un écarteur spécifique aident à réaliser les gestes chirurgicaux conventionnels.
Résultats : Cette technique n'a pas été à l'origine d'un accroissement de la morbi-mortalité, notamment en chirurgie cardiaque. La réduction de la douleur postopératoire, la déambulation précoce, une meilleure esthétique de la cicatrice et une durée de séjour plus courte, surtout en chirurgie thoracique (5 jours versus 10 jours) apparaissent comme les principaux avantages de cette technique sur la sternotomie traditionnelle.
Conclusion : Notre expérience et l'analyse de la littérature récente nous font recommander la mini-sternotomie médiane, qui nous semble pouvoir être proposée comme voie d'abord première d'un bon nombre d'interventions faites en chirurgie cardiothoracique. L'exposition satisfaisante de la base du coeur et de la racine des gros vaisseaux autorise une chirurgie conventionnelle en toute sécurité. La conversion en sternotomie médiane traditionnelle est facile et très rapide. L'écartement limité des berges sternales concourt vraisemblablement à limiter la douleur postopératoire et à réduire le retentissement respiratoire, ce qui est important chez les sujets âgés et fragiles.

La survie et le pronostic des patients opérés d'un corticosurrénalome restent mal connus car il s'agit d'une tumeur rare. L'Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne s'est fixé pour but d'évaluer ces facteurs pendant une période de 18 ans. Les changements de présentation clinique, biochimique et l'évolution de la prise en charge chirurgicale ont également fait l'objet d'une analyse. Deux-cent-cinquante-trois patients (158 femmes, 95 hommes) d'une moyenne d'âge de 47 ans ont été étudiés. Un syndrome de Cushing a été la situation clinique la plus fréquente (30%), et les études hormonales ont montré une tumeur sécrétante dans 66% des cas. Soixante-douze pour cent (n=182) des patients ont bénéficié d'une chirurgie à visée curative et 41.5% (n=105) ont eu un geste de résection associé. Un curage ganglionnaire a été réalisé dans 32.5% (n=89) des cas. La mortalité postopératoire a été de 5.5% (n=14). Du Mitotane a été utilisé dans 53.8% des cas (n=135). La classification tumorale a montré : 16 stades I (6.3%), 126 stades II (maladie locale) (49.8%), 57 stades III (maladie loco-régionale) (22.5%); et 54 stades IV (métastases) (21.3%). Le stade des tumeurs et le pourcentage de chirurgie à visée curative n'ont pas évolué. Il a été réalisé plus d'incisions sous-costales et l'utilisation du mitotane n'a cessé de croître significativement. La survie actuarielle à 5 ans a été de 38% : 50% dans le groupe opéré à visée curative, 66% dans les stades I, 58% dans les stades II, 24% dans les stades III, et 0% dans les stades IV. L'analyse multivariée a montré que le mitotane a apporté un bénéfice de survie au groupe de patients opéré à visée palliative. Une amélioration du pronostic a été notée après 1988 (p=0.04), chez les patients sécrétant des précurseurs (p=0.005) et dans les stades locaux (p=0.0003). Le mitotane n'a été profitable qu'aux patients opérés à visée palliative. Le caractère curatif de la chirurgie, le type de sécrétion hormonale, la période récente de diagnostic et le stade local ont été des facteurs favorables de survie.

Le traitement chirurgical du mésothéliome malin de la plèvre est plus que jamais controversé. Généralement considéré comme une maladie incurable et non chirurgicale jusqu'au début des années 1990, cette pathologie désespérante, mais en plein accroissement a fait depuis l'objet de nouvelles approches incluant la résection chirurgicale, ayant comme objectif l'amélioration du contrôle local. Les premières séries consistantes publiées, rétrospectives et historiques, ont encouragé de nombreuses équipes à travers le monde à se lancer dans cette chirurgie très agressive, avec des résultats qui restent plutôt décevants, tant en ce qui concerne la morbi-mortalité liée au traitement, et les données de survie, que la qualité de vie des patients. L'expérience multicentrique du groupe Mésothéliome Ile-de-France, qui porte sur 83 patients opérés avec des indications et des techniques communes, confirme un taux élevé de complications et de mortalité post-opératoires. L'analyse des résultats permet de définir des critères pronostiques, destinés à sélectionner les patients pour de futurs essais cliniques incluant la chirurgie. En particulier l'état général (Index de Karnovsky) est un facteur pronostic indépendant. Les taux observés très élevés de morbidité et de mortalité, et la survie décevante doivent faire réserver la chirurgie du mésothéliome malin de la plèvre à la recherche clinique, indispensable au progrès, mais entourée de toutes les précautions éthiques nécessaires, et incluant une évaluation sans complaisance des critères de qualité de vie.

Introduction. Nous avons montré dans notre laboratoire que le 2-Deoxy-D-glucose (2-DG), un analogue du glucose a un effet cytostatique ou cytotoxique sur plusieurs lignées cellulaires cancéreuses (ovaire, côlon, foie, cerveau, cancer ORL épidermoïde), parfois résistantes au cisplatine ou à la radiothérapie. But du travail. Etudier sur 2 lignées cellulaires de mésothéliome humain l'effet du 2-DG et voir s'il potentialise l'effet du cisplatine. Méthode. Deux lignées de mésothéliome (MSTO-211H, CRL-5820) ont été cultivées d'une façon standard durant 4 jours. Les cellules ont été exposées au cisplatine, au 2-DG, ou au deux traitements comme suit : groupe A : traitement pendant 2 h à J1 par une dose standard de cisplatine : 5 µg/ml (C5) or 20 µg/ml (C20) ; groupe B : cultures en présence continue de 2-DG à 0.25, 0.5, 2.5 ou 5 mM ; groupe C : combinaison des traitements : 2-DG (0.5 à 2.5 mM) et cisplatine C5 ou C20. Dans chaque expérience (réalisée deux fois), le nombre de cellules vivantes et mortes a été compté automatiquement et le contenu en ADN des cellules (cycle cellulaire) évalué par cytométrie de flux. Résultats. Groupe A : La croissance des lignées a été ralentie par C5 et arrêtée par C20, mais sans effet cytotoxique. Groupes B et C : Le 2-DG (2.5 et 5 mM) s'est révélé supérieur à C20, avec un effet cytotoxique. Le 2-DG arrête le cycle cellulaire en G0G1. Le 2-DG à plus faible concentration augmente considérablement l'effet du cisplatine, qui devient cytotoxique. Conclusions. Le 2-Deoxy-D-glucose inhibe la croissance du mésothéliome humain in vitro et potentialise l'effet du cisplatine qui devient cytotoxique. Ces résultats montrent l'intérêt d'une stratégie " anti-glycolytique " dans le traitement du cancer, sachant que les cellules cancéreuses ont une consommation accrue de glucose, et " fermentent " en produisant de l'acide lactique. Ce métabolisme de type anaérobie a probablement un lien avec la chimiorésistance de la cellule cancéreuse, la mitochondrie étant à la fois l'organite de la respiration cellulaire et celui de l'apoptose.

Originaire de Normandie, Henri de Mondeville (1260-1320?) est le plus ancien auteur français qui ait écrit un traité de chirurgie. Chirurgien de Philippe le Bel, il appartenait alors à une catégorie rarissime en son temps, celle des chirurgiens clercs lettrés qui, ayant fait des études de médecine, possédaient un savoir théorique et pratique. Son caractère novateur apparaît autant dans sa pratique que dans son oeuvre écrite. Hostile à la suppuration des plaies, il défendit le pansement sec, qui aurait pu amener une révolution en chirurgie, s'il avait prévalu. De même il recommandait d'éviter la douleur. Il fut également le premier à avoir utilisé des planches anatomiques pour son enseignement, et peut être réalisa-t-il la première anatomie en Occident. En s'opposant à ses contemporains et aux mentalités de son temps, il apparaît souvent dans ses écrits comme un transgresseur, ses idées novatrices n'étant pas reconnues à leur juste valeur. Proche de la pensée nominaliste, il défendait une démarche que l'on pourrait qualifier d'être déjà sensualiste et pragmatique. Revendiquant l'autonomie de la science par rapport à la théologie, on assiste à travers lui à la naissance de l'esprit laïque. Défendant l'unité de la médecine et de la chirurgie, Mondeville voulait faire de son art une spécialité dépendant d'une nouvelle science médicale, basée sur l'anatomie. Hostile à la tradition médiévale du mystère, il chercha à divulguer son savoir par l'écrit. Son oeuvre sera injustement oubliée, à l'inverse de celle plus tardive et plus conformiste de Guy de Chauliac, qui sera considéré bien souvent comme le "Père de la chirurgie française". Injustement oubliée, l'oeuvre de Mondeville mérite d'être redécouverte et réhabilitée.

Introduction: Les bilobectomies pour cancers non à petites cellules ont été rarement étudiées.
Patients et méthodes: Une analyse rétrospective a été menée sur 104 patients qui ont eu consécutivement une bilobectomie pour un cancer non à petites cellules entre Janvier 1999 et Juin 2012 au CHU de Caen. Aucun patient n’a été exclu. La mortalité opératoire, la morbidité ainsi que les facteurs pronostiques de morbidité et de survie à long terme ont été étudiés.
Résultats:104 patients (85 hommes, âge moyen 62 ans) ont eu une bilobectomie, soit supérieure et moyenne (54 cas) soit inférieure et moyenne (50 cas). L'examen histologique a montré 52 adénocarcinomes, 43 carcinomes et 9 autres cancers non à petites cellules. La mortalité périopératoire a été de 0,96% (1/104). 71% des patients ont présenté une complication, mais sévère dans 9,6% des cas. Les complications étaient plus fréquentes chez les hommes (p = 0,049), les patients atteints de la maladie pulmonaire obstructive chronique (p = 0,033) et après bilobectomie inférieure et moyenne (p = 0,0013). La survie à 5ans selon Kaplan-Meier était de 57,1%. En analyse univariée, les facteurs favorables de survie étaient le stade pathologique (en utilisant la 7ème classification TNM : stade I vs stade II, p = 0,0042; stade I vs stade III, p = 0,000063), le caractère complet de l’exérèse (R0 vs R1, p = 0,015), et le statut tabagique (ancien ou non-fumeur vs fumeur actif, p = 0,0021). En analyse multivariée, le tabagisme actif (RR = 3,53, p = 0,001) et le stade (stade 0: RR = 1; stade I: RR = 1,98; stade II: RR = 3,93; stade III: RR = 7,870; stade IV : RR = 15,47, p = 0,00011) étaient des facteurs significatifs de meilleure survie.
Conclusions: La bilobectomie peut être réalisée avec une faible mortalité, une morbidité acceptable et offre une survie à long terme conforme à stade égal, aux données de la récente classification TNM.
Intervenant : D GRUNENWALD (Paris)

Is bilobectomy a safe operation offering satisfactory long term survival outcome for non-small cell lung cancer ?

Introduction: Bilobectomies for non-small cell lung cancer have been rarely studied.
Patients and methods: Retrospective analysis was conducted on patients with non-small cell lung cancer having undergone bilobectomy from January 1999 to June 2012 at our institution. Analysis aimed at determining perioperative mortality, morbidity and at studying prognostic factors for long-term survival using the 7th TNM classification.
Results: 104 patients (85 males; mean age 62 years) underwent upper-middle bilobectomy (n=54) or lower-middle bilobectomy (n=50). Histological examination revealed 52 adenocarcinomas, 43 squamous cell carcinomas and 9 other cell carcinomas. Perioperative mortality was 0.96%. The overall morbidity rate was 71%, whereas the rate of severe complications was 9.6%. Complications were more frequent in men (p=0.049), in patients with chronic pulmonary obstructive disease (p=0.033) and after lower-middle bilobectomy (p=0.0013). The overall 5-year Kaplan-Meier survival rate was 57.1 %. In univariate analysis, factors associated with increased survival were: pathological stage (stage I vs stage II, p=0.0042; stage I vs stage III, p=0.000063), and smoking status (past smoker or non-smoker vs active smoker, p=0.0021). In multivariate analysis, active smoking status (RR=3.53, p=0.001) and increasing stage (stage 0: RR=1; stage I: RR=1.98; stage II: RR=3.93; stage III: RR=7.870; stage IV: RR=15.47; p=0.00011) were factors significantly associated with poorer overall survival.
Conclusions: Bilobectomy can be achieved with low mortality, acceptable morbidity and long term survival in accordance with TNM staging.