Séances ordinaires

Le traitement chirurgical du mésothéliome malin de la plèvre est plus que jamais controversé. Généralement considéré comme une maladie incurable et non chirurgicale jusqu'au début des années 1990, cette pathologie désespérante, mais en plein accroissement a fait depuis l'objet de nouvelles approches incluant la résection chirurgicale, ayant comme objectif l'amélioration du contrôle local. Les premières séries consistantes publiées, rétrospectives et historiques, ont encouragé de nombreuses équipes à travers le monde à se lancer dans cette chirurgie très agressive, avec des résultats qui restent plutôt décevants, tant en ce qui concerne la morbi-mortalité liée au traitement, et les données de survie, que la qualité de vie des patients. L'expérience multicentrique du groupe Mésothéliome Ile-de-France, qui porte sur 83 patients opérés avec des indications et des techniques communes, confirme un taux élevé de complications et de mortalité post-opératoires. L'analyse des résultats permet de définir des critères pronostiques, destinés à sélectionner les patients pour de futurs essais cliniques incluant la chirurgie. En particulier l'état général (Index de Karnovsky) est un facteur pronostic indépendant. Les taux observés très élevés de morbidité et de mortalité, et la survie décevante doivent faire réserver la chirurgie du mésothéliome malin de la plèvre à la recherche clinique, indispensable au progrès, mais entourée de toutes les précautions éthiques nécessaires, et incluant une évaluation sans complaisance des critères de qualité de vie.

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Objectifs : L’essor actuel de la chirurgie ambulatoire reflète l’amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques. Le taux de patients opérés en ambulatoire reflète aussi la performance et la dynamique de l’organisation intra et extrahospitalière. Les objectifs de la chirurgie ambulatoire sont de réduire les risques liés à l’hospitalisation (infection, alitement), d’améliorer la réhabilitation post opératoire, d’optimiser les contacts avec la médecine extrahospitalière et de diminuer les frais liés à l’hospitalisation et aux examens.

Les objectifs de cette étude rétrospective ont été d’évaluer le nombre de patients éligibles à une lobectomie en ambulatoire en fonction du terrain médico-social sur une période donnée et d’analyser les raisons de l’hospitalisation prolongée.

Méthodes : Entre janvier 2012 et janvier 2013, Nous avons analysé rétrospectivement les dossiers de 75 patients opérés d’une lobectomie pulmonaire au CHVD (Argenteuil) et à l’HEGP (Paris) par les mêmes opérateurs. Les données analysées étaient la situation sociale, les antécédents personnels, la durée d’anesthésie, les transfusions sanguines et la douleur postopératoire évaluée par échelle visuelle le soir à J0. Les critères d’inclusion étaient les critères d’éligibilité à une prise en charge ambulatoire selon les sociétés savantes : Acte opératoire à faible risque hémorragique, durée prévisible et douleur post opératoire contrôlée. Patient ne présentant aucune contre-indication médicale et sociale pour pouvoir quitter l’hôpital le soir de l’intervention. Parmi cette population, les patients éligibles à une chirurgie ambulatoire ont été inclus dans le groupe Ambu. Les patients présentant une ou plusieurs contre-indications à la chirurgie ambulatoire ont été inclus dans le groupe Hospi.

Nous avons comparé les taux de complications et les durées d’hospitalisation entre les deux groupes.

Résultats : Le groupe Ambu comportait 16 patients (8 hommes, 50%), l’âge moyen était de 65,1 ans (49-82). Le groupe Hospi était composé de 59 patients (43 hommes, 72 %) d’un âge moyen de 62 ans (44-86). Les contre-indications à l’ambulatoire étaient une pathologie neuro psychiatrique évolutive (alcoolisme, toxicomanie, traitement anti dépresseur : n=10), un isolement social (n=5), une obésité morbide et/ou un Syndrome d’Apnée du Sommeil (n = 7), une pathologie cardio-respiratoire évoluée (n=15), une durée d’anesthésie longue (supérieure à 150 minutes ; n=39) et une douleur post opératoire importante (EVA>4 ; n=18).

La durée moyenne d’hospitalisation dans le groupe Ambu a été de 5,3 jours (4-7) et de 9,3 jours dans le groupe Hospi. Le taux de complication a été de 23,7 % dans le groupe Hospi (n=14) et de 12 % dans le groupe Ambu (fuites aériennes prolongées, n=2).

Conclusion : la lobectomie pulmonaire pourrait être faite actuellement en ambulatoire dans 20 % des cas. Le motif de l’hospitalisation prolongée est essentiellement le drainage pleural. Le facteur limitant actuellement la sortie est l’absence de structure extra hospitalière acceptant la gestion des drains pleuraux à domicile.
Intervenant : C VONS (Bondy)