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Le traitement chirurgical du mésothéliome malin de la plèvre est plus que jamais controversé. Généralement considéré comme une maladie incurable et non chirurgicale jusqu'au début des années 1990, cette pathologie désespérante, mais en plein accroissement a fait depuis l'objet de nouvelles approches incluant la résection chirurgicale, ayant comme objectif l'amélioration du contrôle local. Les premières séries consistantes publiées, rétrospectives et historiques, ont encouragé de nombreuses équipes à travers le monde à se lancer dans cette chirurgie très agressive, avec des résultats qui restent plutôt décevants, tant en ce qui concerne la morbi-mortalité liée au traitement, et les données de survie, que la qualité de vie des patients. L'expérience multicentrique du groupe Mésothéliome Ile-de-France, qui porte sur 83 patients opérés avec des indications et des techniques communes, confirme un taux élevé de complications et de mortalité post-opératoires. L'analyse des résultats permet de définir des critères pronostiques, destinés à sélectionner les patients pour de futurs essais cliniques incluant la chirurgie. En particulier l'état général (Index de Karnovsky) est un facteur pronostic indépendant. Les taux observés très élevés de morbidité et de mortalité, et la survie décevante doivent faire réserver la chirurgie du mésothéliome malin de la plèvre à la recherche clinique, indispensable au progrès, mais entourée de toutes les précautions éthiques nécessaires, et incluant une évaluation sans complaisance des critères de qualité de vie.
Résultats de la chirurgie élargie des cancers bronchiques non à petites cellules localement avancés.
La classification internationale des cancers bronchiques non à petites cellules établit en théorie la frontière des possibilités chirurgicales entre les stades IIIA et IIIB. Le principe de la non-résécabilité des tumeurs localement avancées est remis en cause par les travaux de nombreuses équipes européennes et japonaises, en particulier. La chirurgie élargie peut s'adresser à certaines catégories d'atteintes des organes médiastinaux (veine cave supérieure, carène, vertèbres, oreillette gauche), que les progrès techniques chirurgicaux, les avancées de l'anesthésie et de la réanimation, ainsi que l'utilisation des traitements d'induction préopératoires, permettent de traiter par des exérèses radicales, avec des résultats honorables, en termes de survie. Les auteurs, à partir des résultats publiés des principales séries, et de leur expérience propre, proposent une révision de la classification des cancers bronchiques qui tienne compte des possibilités chirurgicales actuelles.
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Le pneumothorax (Pno) est une pathologie dont la prise en charge reste encore hétérogène et la pathogénie mal connue. Nous rapportons l’expérience du centre « SOS pneumothorax » créé en 2011 à l’Hôpital Tenon dans le service de Chirurgie Thoracique.
Méthodes: « SOS pneumothorax » permet d’accueillir les malades 24h/24. Depuis 01/2012, es données sont prospectivement recueillies. Une TDM thoracique est réalisée chez tous les sujets ≥ 40 ans et devant une suspicion de Pno secondaire. Une consultation de tabaccologie est réalisée systématiquement. Un suivi est assuré à M1 en consultation et à M3 par téléphone.
Résultats. 108 patients pris en charge dans le centre entre janvier et septembre 2012 : 85 hommes et 23 femmes dont 2 enceintes ; 24 non-fumeurs et 84 fumeurs ou ex-fumeurs. Il s’agissait d’un premier Pno dans 67 cas et d’une récidive dans 41 cas. Sur la RT, 66 étaient complets et 42 partiels ; 56 à droite, 51 à gauche et 1 bilatéral ; 84 non compressifs et 24 compressifs. 89 ont été drainés et 51 ont été opérés. L’analyse des observations a conclu à 72 Pno spontanés primitifs (PnoP), 19 spontanés secondaires (PnoS), 13 traumatiques et 4 iatrogènes. 2 patients ont signalé des antécédents familiaux de PnoP.
Les étiologies des PnoS étaient: emphysème (n=8), séquelles de tuberculose (n=3), cancer bronchique (n=1), histiocytose (n=1), lymphangioleiomyomatose (n=1), endométriose (n=1), autres (n=3).
Les PnoP se caractérisent surtout par un âge plus jeune (28 vs 49 ans), une prédominance masculine (82% vs 71%) et un tabagisme plus fréquent (71% vs 61%). Dans cette population, 53% consommaient du cannabis.
A M3, 6/47 ont présenté une récidive du pneumothorax (12%).
Conclusion: L’épidémiologie du Pno s’est modifiée avec une décroissance des causes infectieuses. La création d’un centre spécialisé permettra la constitution d’une large base de données.
Intervenant : B GUIDET (Paris)
L’accès unique en vidéochirurgie thoracique : mythe ou réalité ?
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Introduction: Les troubles sensitifs et les douleurs pariétales tardives restent un problème non résolu après vidéochirurgie thoracique. L’utilisation des trocarts dans l’espace intercostal et les mouvements rotatifs et d’appui des instruments sur le rebord costal sont responsable d’un traumatisme du nerf intercostal et sont probablement en cause dans la symptomatologie douloureuse après vidéochirurgie thoracique. Actuellement, cette chirurgie est pratiquée par plusieurs trocarts afin de réaliser la triangulation considérée comme nécessaire pour toute vidéochirurgie. La chirurgie thoracique par incision ou accès unique est très peu développée. Le manque d’instruments adaptés et la rigidité de la cavité thoracique sont, pour certains, un frein à son développement. La seule technique décrite dans la littérature sur l’accès unique en chirurgie thoracique, utilise l’effet miroir des instruments articulés et le travail dans un plan sagittal. Nous présenterons dans notre communication, les bases de notre technique de vidéochirurgie par accès unique, nous en discuterons les modalités et les avantages et la comparerons à celle déjà décrite dans la littérature ; nous présenterons enfin l’expérience de notre centre à l’hôpital Tenon sur 145 patients opérés par accès unique.
Méthodes : entre novembre 2009 et décembre 2012, nous avons opéré 145 patients par vidéochirurgie thoracique à accès unique. Une incision de 2 cm était réalisée dans le 6ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure sans section musculaire. Après mise en place d’un rétracteur autostatique, l’optique 30° et deux instruments étaient introduits. Pour les pneumothorax, la résection apicale était associée à une pleurectomie partielle et abrasion. Les résections étaient faites à l’aide d’une agrafeuse articulée. Un drain thoracique unique était mis en place par la même incision.
Résultats : 115 hommes et 30 femmes d’âge moyen de 32,1 +/- 13,7 ans ont été opérés. Les étiologies: pneumothorax récidivant, 124 cas (85,6%), nodules pulmonaires, 11 cas (7,5%), pleurésie purulente cloisonnée, 8 cas (5,5%), endométriose 1 cas, hémothorax 1 cas. Nous avons eu recours à une conversion principalement pour des adhérences dans 6 cas (4 ajouts d’un 2ème trocart et deux mini thoracotomies). La durée opératoire moyenne était de 81 +/- 27 minutes. Il n’y a pas eu de mortalité opératoire. L’ablation des drains et la durée du séjour étaient de 5,2 +/- 3,7 et 6,8 +/- 3,8 jours respectivement. 16 patients ont présenté des complications (11%): 4 décollements postopératoires immédiats, 3 hémothorax, 3 pyothorax, 3 bullages prolongés, deux chylothorax et un abcès de paroi. Au contrôle à J30, 66% des patients étaient asymptomatiques, 26% avaient des dysesthésies, 8% des douleurs névralgiques. La cicatrice unique était appréciée par tous les patients.
Discussion: 1-notre technique n’est pas basée sur le principe de la triangulation par inversion des instruments mais par l’optimisation de l’incision et l’utilisation d’instruments articulés et droits.
2- la vidéochirurgie thoracique par accès unique est faisable dans différentes indications. La morbi-mortalité péri-opératoire est identique à celle observée dans les suites de la vidéochirurgie classique à trocarts multiples. Mais, le traumatisme intercostal est moindre grâce à l’accès unique et la cicatrice unique est appréciée par tous les patients.
Intervenant : Y PANIS, L MAGGIORI (Clichy)
E-Learning en chirurgie ou la formation des chirurgiens par l’image, exemple de l’Institut Thoracique de Tenon
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Depuis des siècles l’image est au centre de la formation des chirurgiens au travers des schémas d’anatomie, des descriptions de techniques opératoires ou d’instruments. La formation des chirurgiens s’est également toujours réalisée autour d’un maitre que l’on venait observer parfois de très loin. Or la formation chirurgicale actuelle continue à utiliser ces principes ancestraux, mais utilise pour cela les nouveaux moyens technologiques que sont l’internet, la transmission par satellite ou encore les applications téléchargeables sur tablette ou téléphone portable. Ces moyens modernes sont une aide à la formation mais ne remplacent d’aucune manière celle acquise au contact direct des maitres de chirurgie. Nous présenterons l’expérience de l’Institut Thoracique de Tenon, plateforme d’E-Learning, d’échange et de communication multidisciplinaire autour des pathologies du thorax.
Commentateur : Dominique FRANCO (Clamart)
E-learning, e-congrès, WEB-TV chirurgicale: état des lieux de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (SFCTCV)
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La création en septembre 2013 de l’Institut Thoracique de Tenon (I.T.T), plateforme de e-learning en pathologies thoraciques, a été le point de départ de la formation à distance en France en chirurgie thoracique. L’intégration de notre institut dans la plateforme nationale de e-learning de la SFCTCV, la création de la plateforme de chirurgie cardiaque : Pitié-Cardiaque-Institute (P.C.I) ainsi que l’organisation du premier e-congrès de chirurgie thoracique démontre l ‘importance que prend la formation à distance dans la vie d’une société savante.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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