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Les métastases pulmonaires sont les plus fréquentes des métastases des cancers du rein. Le traitement chirurgical permet d'obtenir de bons résultats si la résection est complète, et le nombre de nodules limité. Une étude anatomique du drainage lymphatique des reins, et l'analyse d'une série de patients opérés de métastases thoraciques de cancer du rein apportent des éléments interrogatifs sur le mécanisme du processus métastatique, ainsi que les perspectives d'approche thérapeutique.
Chirurgie d'exérèse de cancer bronchique sur poumon unique
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Le pneumothorax (Pno) est une pathologie dont la prise en charge reste encore hétérogène et la pathogénie mal connue. Nous rapportons l’expérience du centre « SOS pneumothorax » créé en 2011 à l’Hôpital Tenon dans le service de Chirurgie Thoracique.
Méthodes: « SOS pneumothorax » permet d’accueillir les malades 24h/24. Depuis 01/2012, es données sont prospectivement recueillies. Une TDM thoracique est réalisée chez tous les sujets ≥ 40 ans et devant une suspicion de Pno secondaire. Une consultation de tabaccologie est réalisée systématiquement. Un suivi est assuré à M1 en consultation et à M3 par téléphone.
Résultats. 108 patients pris en charge dans le centre entre janvier et septembre 2012 : 85 hommes et 23 femmes dont 2 enceintes ; 24 non-fumeurs et 84 fumeurs ou ex-fumeurs. Il s’agissait d’un premier Pno dans 67 cas et d’une récidive dans 41 cas. Sur la RT, 66 étaient complets et 42 partiels ; 56 à droite, 51 à gauche et 1 bilatéral ; 84 non compressifs et 24 compressifs. 89 ont été drainés et 51 ont été opérés. L’analyse des observations a conclu à 72 Pno spontanés primitifs (PnoP), 19 spontanés secondaires (PnoS), 13 traumatiques et 4 iatrogènes. 2 patients ont signalé des antécédents familiaux de PnoP.
Les étiologies des PnoS étaient: emphysème (n=8), séquelles de tuberculose (n=3), cancer bronchique (n=1), histiocytose (n=1), lymphangioleiomyomatose (n=1), endométriose (n=1), autres (n=3).
Les PnoP se caractérisent surtout par un âge plus jeune (28 vs 49 ans), une prédominance masculine (82% vs 71%) et un tabagisme plus fréquent (71% vs 61%). Dans cette population, 53% consommaient du cannabis.
A M3, 6/47 ont présenté une récidive du pneumothorax (12%).
Conclusion: L’épidémiologie du Pno s’est modifiée avec une décroissance des causes infectieuses. La création d’un centre spécialisé permettra la constitution d’une large base de données.
Intervenant : B GUIDET (Paris)
L’accès unique en vidéochirurgie thoracique : mythe ou réalité ?
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Introduction: Les troubles sensitifs et les douleurs pariétales tardives restent un problème non résolu après vidéochirurgie thoracique. L’utilisation des trocarts dans l’espace intercostal et les mouvements rotatifs et d’appui des instruments sur le rebord costal sont responsable d’un traumatisme du nerf intercostal et sont probablement en cause dans la symptomatologie douloureuse après vidéochirurgie thoracique. Actuellement, cette chirurgie est pratiquée par plusieurs trocarts afin de réaliser la triangulation considérée comme nécessaire pour toute vidéochirurgie. La chirurgie thoracique par incision ou accès unique est très peu développée. Le manque d’instruments adaptés et la rigidité de la cavité thoracique sont, pour certains, un frein à son développement. La seule technique décrite dans la littérature sur l’accès unique en chirurgie thoracique, utilise l’effet miroir des instruments articulés et le travail dans un plan sagittal. Nous présenterons dans notre communication, les bases de notre technique de vidéochirurgie par accès unique, nous en discuterons les modalités et les avantages et la comparerons à celle déjà décrite dans la littérature ; nous présenterons enfin l’expérience de notre centre à l’hôpital Tenon sur 145 patients opérés par accès unique.
Méthodes : entre novembre 2009 et décembre 2012, nous avons opéré 145 patients par vidéochirurgie thoracique à accès unique. Une incision de 2 cm était réalisée dans le 6ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure sans section musculaire. Après mise en place d’un rétracteur autostatique, l’optique 30° et deux instruments étaient introduits. Pour les pneumothorax, la résection apicale était associée à une pleurectomie partielle et abrasion. Les résections étaient faites à l’aide d’une agrafeuse articulée. Un drain thoracique unique était mis en place par la même incision.
Résultats : 115 hommes et 30 femmes d’âge moyen de 32,1 +/- 13,7 ans ont été opérés. Les étiologies: pneumothorax récidivant, 124 cas (85,6%), nodules pulmonaires, 11 cas (7,5%), pleurésie purulente cloisonnée, 8 cas (5,5%), endométriose 1 cas, hémothorax 1 cas. Nous avons eu recours à une conversion principalement pour des adhérences dans 6 cas (4 ajouts d’un 2ème trocart et deux mini thoracotomies). La durée opératoire moyenne était de 81 +/- 27 minutes. Il n’y a pas eu de mortalité opératoire. L’ablation des drains et la durée du séjour étaient de 5,2 +/- 3,7 et 6,8 +/- 3,8 jours respectivement. 16 patients ont présenté des complications (11%): 4 décollements postopératoires immédiats, 3 hémothorax, 3 pyothorax, 3 bullages prolongés, deux chylothorax et un abcès de paroi. Au contrôle à J30, 66% des patients étaient asymptomatiques, 26% avaient des dysesthésies, 8% des douleurs névralgiques. La cicatrice unique était appréciée par tous les patients.
Discussion: 1-notre technique n’est pas basée sur le principe de la triangulation par inversion des instruments mais par l’optimisation de l’incision et l’utilisation d’instruments articulés et droits.
2- la vidéochirurgie thoracique par accès unique est faisable dans différentes indications. La morbi-mortalité péri-opératoire est identique à celle observée dans les suites de la vidéochirurgie classique à trocarts multiples. Mais, le traumatisme intercostal est moindre grâce à l’accès unique et la cicatrice unique est appréciée par tous les patients.
Intervenant : Y PANIS, L MAGGIORI (Clichy)
E-Learning en chirurgie ou la formation des chirurgiens par l’image, exemple de l’Institut Thoracique de Tenon
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Depuis des siècles l’image est au centre de la formation des chirurgiens au travers des schémas d’anatomie, des descriptions de techniques opératoires ou d’instruments. La formation des chirurgiens s’est également toujours réalisée autour d’un maitre que l’on venait observer parfois de très loin. Or la formation chirurgicale actuelle continue à utiliser ces principes ancestraux, mais utilise pour cela les nouveaux moyens technologiques que sont l’internet, la transmission par satellite ou encore les applications téléchargeables sur tablette ou téléphone portable. Ces moyens modernes sont une aide à la formation mais ne remplacent d’aucune manière celle acquise au contact direct des maitres de chirurgie. Nous présenterons l’expérience de l’Institut Thoracique de Tenon, plateforme d’E-Learning, d’échange et de communication multidisciplinaire autour des pathologies du thorax.
Commentateur : Dominique FRANCO (Clamart)
La réhabilitation améliorée en chirurgie thoracique. Commentateur : Patrick BAGAN (Argenteuil)
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Les nouveaux élèves chirurgiens habitent le virtuel depuis leur enfance (réseaux sociaux, jeux en ligne), ont accès au savoir instantané et sans limite (Wikipédia). Ils demandent donc d’avoir accès au savoir avec une liberté de temps et de lieu et en utilisant des nouveaux outils connectés. Comment devons-nous, formateurs et enseignants, adapter la formation chirurgicale à ce changement ?
Les défis de la chirurgie curative des patients issus du dépistage
Le dépistage du cancer pulmonaire est pratiqué chez des personnes à risque mais asymptomatiques. Nous verrons lors des différentes présentations de cette session, que le dépistage conduit à la découverte de nodules ou d’images pulmonaires d’analyse difficile mettant les équipes en difficultés quand à la stratégie à adopter. La découverte de ces images peut aboutir, après une première phase de confirmation, à une stratégie diagnostique voir thérapeutique. Les défis que doivent relever les chirurgiens thoraciques dans une politique de dépistage sont donc de deux ordres : diagnostiques et thérapeutiques. Nous aborderons dans cette présentation les nouveautés technologiques diagnostiques pulmonaires notamment l’électro-navigation magnétique (le GPS du poumon). Nous nous focaliserons ensuite sur la place des résections infra-lobaires diagnostiques et/ou thérapeutiques utilisant les techniques mini-invasives (Vidéochirurgie assistée ou non par le robot).
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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