Séances ordinaires

But de l'étude : La chirurgie thoracique et cardiovasculaire évolue de plus en plus vers une approche "mini- invasive" qui souhaite à la fois réduire les conséquences esthétiques et douloureuses de l'acte opératoire, tout en améliorant les résultats (morbidité et mortalité) et le coût de la prise en charge.
Patients et méthode : Depuis 5 ans, nous utilisons en chirurgie cardiaque la ministernotomie, comme voie d'abord préférentielle de toute la chirurgie valvulaire et intracardiaque ; depuis un an, cette voie d'abord est également utilisée en chirurgie thoracique dans notre service pour l'exérèse des tumeurs du médiastin antérieur, ainsi que pour la chirurgie du TABC et de la VCS. Ainsi plus de 300 patients opérés d'une pathologie valvulaire aortique ou mitrale et un groupe de 12 autres patients (10 lésions du médiastin, 1 remplacement de la VCS, 1 anévrysme du TABC) ont été opérés par ministernotomie. La technique chirurgicale consiste à réaliser par une courte incision cutanée médiane (6-9 cm), une sternotomie sous-jacente presque complète, préservant la xyphoïde. L'écartement partiel donné sur le médiastin antérieur est suffisant pour effectuer une dissection en sécurité des lésions tumorales (sauf en cas de volume tumoral excessif), ou pour réaliser les cannulations centrales pour la CEC. Une lame auto-éclairante et un écarteur spécifique aident à réaliser les gestes chirurgicaux conventionnels.
Résultats : Cette technique n'a pas été à l'origine d'un accroissement de la morbi-mortalité, notamment en chirurgie cardiaque. La réduction de la douleur postopératoire, la déambulation précoce, une meilleure esthétique de la cicatrice et une durée de séjour plus courte, surtout en chirurgie thoracique (5 jours versus 10 jours) apparaissent comme les principaux avantages de cette technique sur la sternotomie traditionnelle.
Conclusion : Notre expérience et l'analyse de la littérature récente nous font recommander la mini-sternotomie médiane, qui nous semble pouvoir être proposée comme voie d'abord première d'un bon nombre d'interventions faites en chirurgie cardiothoracique. L'exposition satisfaisante de la base du coeur et de la racine des gros vaisseaux autorise une chirurgie conventionnelle en toute sécurité. La conversion en sternotomie médiane traditionnelle est facile et très rapide. L'écartement limité des berges sternales concourt vraisemblablement à limiter la douleur postopératoire et à réduire le retentissement respiratoire, ce qui est important chez les sujets âgés et fragiles.

Introduction: Les bilobectomies pour cancers non à petites cellules ont été rarement étudiées.
Patients et méthodes: Une analyse rétrospective a été menée sur 104 patients qui ont eu consécutivement une bilobectomie pour un cancer non à petites cellules entre Janvier 1999 et Juin 2012 au CHU de Caen. Aucun patient n’a été exclu. La mortalité opératoire, la morbidité ainsi que les facteurs pronostiques de morbidité et de survie à long terme ont été étudiés.
Résultats:104 patients (85 hommes, âge moyen 62 ans) ont eu une bilobectomie, soit supérieure et moyenne (54 cas) soit inférieure et moyenne (50 cas). L'examen histologique a montré 52 adénocarcinomes, 43 carcinomes et 9 autres cancers non à petites cellules. La mortalité périopératoire a été de 0,96% (1/104). 71% des patients ont présenté une complication, mais sévère dans 9,6% des cas. Les complications étaient plus fréquentes chez les hommes (p = 0,049), les patients atteints de la maladie pulmonaire obstructive chronique (p = 0,033) et après bilobectomie inférieure et moyenne (p = 0,0013). La survie à 5ans selon Kaplan-Meier était de 57,1%. En analyse univariée, les facteurs favorables de survie étaient le stade pathologique (en utilisant la 7ème classification TNM : stade I vs stade II, p = 0,0042; stade I vs stade III, p = 0,000063), le caractère complet de l’exérèse (R0 vs R1, p = 0,015), et le statut tabagique (ancien ou non-fumeur vs fumeur actif, p = 0,0021). En analyse multivariée, le tabagisme actif (RR = 3,53, p = 0,001) et le stade (stade 0: RR = 1; stade I: RR = 1,98; stade II: RR = 3,93; stade III: RR = 7,870; stade IV : RR = 15,47, p = 0,00011) étaient des facteurs significatifs de meilleure survie.
Conclusions: La bilobectomie peut être réalisée avec une faible mortalité, une morbidité acceptable et offre une survie à long terme conforme à stade égal, aux données de la récente classification TNM.
Intervenant : D GRUNENWALD (Paris)

Is bilobectomy a safe operation offering satisfactory long term survival outcome for non-small cell lung cancer ?

Introduction: Bilobectomies for non-small cell lung cancer have been rarely studied.
Patients and methods: Retrospective analysis was conducted on patients with non-small cell lung cancer having undergone bilobectomy from January 1999 to June 2012 at our institution. Analysis aimed at determining perioperative mortality, morbidity and at studying prognostic factors for long-term survival using the 7th TNM classification.
Results: 104 patients (85 males; mean age 62 years) underwent upper-middle bilobectomy (n=54) or lower-middle bilobectomy (n=50). Histological examination revealed 52 adenocarcinomas, 43 squamous cell carcinomas and 9 other cell carcinomas. Perioperative mortality was 0.96%. The overall morbidity rate was 71%, whereas the rate of severe complications was 9.6%. Complications were more frequent in men (p=0.049), in patients with chronic pulmonary obstructive disease (p=0.033) and after lower-middle bilobectomy (p=0.0013). The overall 5-year Kaplan-Meier survival rate was 57.1 %. In univariate analysis, factors associated with increased survival were: pathological stage (stage I vs stage II, p=0.0042; stage I vs stage III, p=0.000063), and smoking status (past smoker or non-smoker vs active smoker, p=0.0021). In multivariate analysis, active smoking status (RR=3.53, p=0.001) and increasing stage (stage 0: RR=1; stage I: RR=1.98; stage II: RR=3.93; stage III: RR=7.870; stage IV: RR=15.47; p=0.00011) were factors significantly associated with poorer overall survival.
Conclusions: Bilobectomy can be achieved with low mortality, acceptable morbidity and long term survival in accordance with TNM staging.