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En présence d’une maladie de Crohn (MC) colo-rectale résistante au traitement médical, l’anastomose iléo-anale (AIA) est contre-indiquée par la plupart des équipes : la coloproctectomie totale avec iléostomie définitive est alors la seule intervention envisageable. Notre attitude a été différente : de 1985 à 1998, 41 patients avec une MC colo-rectale (sans atteinte macroscopique de l’intestin grêle et sans lésion anopérinéale) ont eu une AIA. Le diagnostic de MC était porté devant la présence de granulome tuberculoïde et/ou d’une atteinte de l’intestin grêle ou sur la présence d’au moins 4 critères : lésions coliques discontinues, conservation de la mucosécrétion, sclérose de la sous-muqueuse, ulcérations fissurantes, hyperplasie lymphoïde. Le suivi moyen de ces patients était de 113 (37 ans (18-174) avec 20 patients ayant un suivi d’au moins 10 ans. La mortalité opératoire était nulle. Onze patients ont eu 11 complications (27%) (2 ulcérations et 2 abcès de la marge anale, 7 fistules anopérinéales) survenues dans un délai de 47 (34 mois (8-101). Trois patients (7%) ont été amputés à 38, 50, et 72 mois pour fistules anopérinéales. Neuf patients (2 abcès, 7 fistules anopérinéales) ont eu un traitement chirurgical avec 67% de guérison durable. Les résultats fonctionnels étaient les mêmes dans le groupe de patients sans complication et dans celui des patients non amputés avec complication à la fin du suivi. Les complications anopérinéales (27%) aboutissant dans 7% à l’exérèse du réservoir sont plus fréquentes qu’après AIA pour rectocolite hémorragique (2%). Lorsqu’une complication anopérinéale apparaît, celle-ci peut être traitée avec succès dans 67% des cas. L’AIA peut donc être proposée à des patients rigoureusement sélectionnés atteints de maladie de Crohn (aucune lésion anopérinéale passée ni présente, pas de lésion de l’intestin grêle) comme une alternative à l’iléostomie définitive. Ces patients doivent être prévenus du risque élevé de complications anopérinéales et d’exérèse du réservoir. En dehors de complications aboutissant à l’amputation, les résultats fonctionnels après IAA pour maladie de Crohn sont identiques à ceux obtenus après AIA pour rectocolite hémorragique.
Cancer colique B2 : tentative d’identification des patients à haut risque de récidive tumorale.
La chimiothérapie adjuvante a démontré son efficacité après résection de cancer du côlon de stade C. En cas de stade B2, son intérêt reste discuté. Elle pourrait être justifiée dans un sous-groupe de patients B2, à haut risque de récidive. L’objectif de ce travail a été, par analyse multivariée, de rechercher s’il existait chez ces patients des facteurs associés à un risque accru de récidive tumorale. Parmi les patients opérés d’un cancer du côlon B2, un sous-groupe de patients semble être à risque significativement plus élevé de récidive tumorale. Il s’agit de ceux de sexe masculin, avec occlusion clinique, avec une tumeur envahissant le mésocôlon. L’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante en cas de cancer du côlon B2 devrait être évaluée en priorité dans ce sous-groupe de patients.
Risque de récidive et de perte du rectum après colectomie totale pour maladie de Crohn (MC)
Le but de cette étude a été d'étudier la récidive de la maladie et le devenir du rectum après colectomie totale pour maladie de Crohn et d'en définir les critères prédictifs. Entre 1980 et 1997, 144 malades (66 hommes, 18 femmes, âge médian : 33 ans) ont eu une colectomie totale pour maladie de Crohn. Une anastomose iléorectale (AIR) a été réalisée chez 118 malades alors que 26 malades n'ont pas eu d'AIR. La récidive a été définie comme la réapparition de signes cliniques et endoscopiques de MC et l'échec de la conservation rectale (ECR) a été défini comme la nécessité d'une proctectomie secondaire. Les facteurs associés à la récidive et à l'ECR ont été analysés. La durée médiane de suivi a été de 5 ans (0,6-17 ans). A 5 et 10 ans, les taux cumulés d'ECR ont été de 30 et 37 % après la colectomie et de 14 et 14 % après l'AIR, respectivement. A 5 et 10 ans après l'AIR, les taux cumulés de récidive ont été de 58 et 85 % respectivement. Les malades qui avaient des manifestations extradigestives avaient un risque plus élevé de récidive (p=0,004) et d'ECR (p=0,008). L'iléite était associée à un risque plus élevé de récidive iléale (p= 0,0008) et à un risque moins élevé de récidive rectale (p=0,02) après l'AIR. La récidive et l'ECR n'étaient pas déterminés par l'importance des lésions rectales au moment de la colectomie et de l'AIR. Un traitement prophylactique par 5-ASA reçu après l'AIR était associé à un risque plus faible de récidive (p=0,04) et d'ECR (p=0,01). Une AIR n'a pas pu être réalisée après la colectomie chez 18 % des malades. Dix ans après l'AIR, 86 % des malades conservaient une AIR fonctionnelle. La localisation de la récidive était déterminée par la localisation initiale des lésions. L'absence de manifestations extradigestives et un traitement prophylactique par 5-ASA après l'AIR étaient associés à un risque plus faible de récidive et d'ECR.
Enquête sur l'activité des Professeurs de chirurgie digestive
Résultats fonctionnels des anastomoses coloanales manuelles (ACA) et colo-sus-anales (ACSA) avec réservoir pour cancer : étude cas-témoins chez 41 malades.
But. Comparer de manière prospective les résultats de la sigmoïdectomie élective par laparoscopie à ceux de la laparotomie, pour diverticulite sigmoïdienne. Méthode. 332 patients consécutifs ont été opérés : 163 par laparoscopie et 169 par laparotomie. Les critères de jugement étaient la mortalité et la morbidité hospitalières. L'analyse était faite dans l'intention de traiter. Résultats. La mortalité hospitalière était de 0,35%. La morbidité postopératoire était significativement moindre après laparoscopie que ce soit la morbidité globale (31% vs 16%, p<0,001), les complications pariétales (9% vs 4%, p<0,03) et les fistules anastomotiques (5% vs1%, p<0,03). La durée d'hospitalisation était significativement moindre après laparoscopie (18 vs 10 jours, p<0,000001). En analyse multivariée, la laparotomie, la contamination peropératoire et l'âge >70 ans étaient des facteurs indépendants de morbidité postopératoire. Conclusions. Cette étude prospective multicentrique montre que la laparoscopie est associée à une réduction significative de la morbidité et plaide pour le choix de l'abord laparoscopique dans le traitement chirurgical électif de la diverticulite sigmoïdienne.
Mortalité et morbidité en chirurgie colo-rectale. Résultats de l'enquête de l'Association Française de Chirurgie (AFC) 2002.
Une étude prospective de la mortalité et de la morbidité en chirurgie colo-rectale pour cancer et diverticulites a été réalisée entre le 1er juin et le 30 septembre 2002 dans le cadre du rapport de l'AFC 2003. Le questionnaire comportait 200 items ; 80 centres ont participé à l'étude ; 1 421 dossiers étaient exploitables avec un nombre moyen de patients de 17 patients par centre (extrêmes : 1-58). 957 patients étaient opérés pour cancer colo-rectal et 424 pour diverticulite. 19 % des patients étaient opérés en urgence. La durée moyenne d'hospitalisation était de 17 jours. La mortalité post-opératoire hospitalière était de 3,4 % significativement plus élevée en cas d'urgence (11,2 %) qu'en situation élective (1,6 %). Quatre facteurs de risque indépendants en analyse multivariée étaient associés à une surmortalité : l'intervention en urgence, l'amaigrissement > 10 %, les antécédents neurologiques et l'âge > 70 ans. La morbidité post-opératoire était de 35 % avec six facteurs de risque indépendants en analyse multivariée : l'âge > 70 ans, les antécédents neurologiques, l'albuminémie basse, les antécédents cardio-respiratoires, la durée opératoire plus longue, la contamination per-opératoire. 27 % des patients étaient réhospitalisés au moins une fois dans les trois mois après leur sortie ; 7,5 % de manière non programmée dont la moitié pour une complication chirurgicale. Cette étude prospective permet de conclure que le pronostic de la chirurgie colo-rectale en France est actuellement plus lié au terrain qu'à la maladie causale ou à l'acte chirurgical en eux-mêmes.
A propos du procès verbal : "Prise en charge chirurgicale des cancers coliques gauches en occlusion. Résultats de l'enquête prospective de l'Association Française de Chirurgie" à propos de la séance du 27 octobre 2004.
La fistule anastomotique est un des risques majeurs des résections colorectales avec rétablissement immédiat de la continuité digestive. Grâce à l’Association Française de Chirurgie (AFC), une enquête nationale, prospective et multicentrique a évalué la morbi-mortalité en chirurgie colorectale. Le but de notre travail est de déterminer la prévalence et les facteurs de risque indépendant de fistule anastomotique en chirurgie colorectale programmée. Patients et méthodes : Un questionnaire est envoyé aux membres de l’association, il recueille en plus de données sociodémographiques, des informations sur les périodes pré-, per- et postopératoires. A partir de ces variables, un calcul de prévalence et de facteurs de survenue d’une fistule anastomotique est effectué par une analyse statistique univariée et multivariée. Résultats : Sur les 1152 patients opérés en chirurgie programmée, 767 patients ont bénéficié d’une résection avec anastomose. Le taux de fistule global est de 6,3%. La mortalité globale est de 1,4%, significativement plus élevé dans le groupe fistule. En analyse multivariée, on retrouve trois facteurs de risque indépendant : le sexe masculin (OR=4,01 ; IC : 1,86-8 ,95), le score ASA supérieur à 2 (OR=2,46 ; IC : 1,27-4,78) et la protectomie (OR=2,90 ; IC : 1,52-5,52).
Plusieurs études randomisées et méta-analyses [4] ont clairement démontré qu’en chirurgie colorectale, la laparoscopie apporte un bénéfice significatif en terme de résultat postopératoire (réduction des douleurs et de la morbidité postopératoire, raccourcissement de la durée d‘hospitalisation, etc.). Mais dans chirurgie du cancer colique, l’objectif principal à atteindre est l’obtention d’un résultat carcinologique au moins équivalent à celui obtenu par chirurgie conventionnelle. Dans ce cadre là, seules les études randomisées permettent de répondre à la question. Par chance, la chirurgie du cancer colorectal a fait l’objet à ce jour d’au moins 5 études randomisées comparant l’approche laparoscopique à la chirurgie traditionnelle. Les résultats de ces 5 études sont sans appel en ce qui concerne le cancer du côlon. En effet, si dans toutes les études, est confirmé le bénéfice postopératoire, le résultat carcinologique (survie à 5 ans) était strictement équivalent dans ces études. Ainsi, dans l’étude américaine COST organisé par le NIH, et qui a inclus plus de 800 patients, tout d’abord les récidives tumorales dans les trocarts n’étaient observées que dans moins de 1% des cas, avec un taux équivalent de récidive tumorale dans la cicatrice ou dans les trajets de drainage après laparotomie (p=0,50). Mais surtout, après un suivi médian de 4,4 ans, les taux de récidive locale et à distance et les survies globales et sans récidive étaient strictement équivalents après laparoscopie et laparotomie. Cette étude a permis de valider l’approche laparoscopique dans la chirurgie du cancer du côlon aux Etats-Unis. On peut donc aujourd’hui, comme cela a été confirmé par plusieurs sociétés savantes que la laparoscopie est définitivement validée dans la prise en charge du cancer du côlon (et du haut rectum). En conclusion, avec de très bons niveaux de preuve, et ce grâce à plusieurs études randomisées dont les résultats sont tous concordants, l’approche laparoscopique est clairement validée dans le cancer du côlon. En effet, parallèlement aux bénéfices postopératoires significatifs observées grâce à la laparoscopie, elle permet d’obtenir un résultat carcinologique équivalent à celui de la laparotomie.
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Proposé à la fin des années 70, l’anastomose iléoanale (AIA) reste aujourd’hui le traitement de référence de la rectocolite hémorragique. Trente ans plus tard, elle est aussi réalisée pour la colite inclassable, mais aussi dans des cas sélectionnés de maladie de Crohn. En 2015, l’AIA doit être réalisé avec un réservoir iléal en J d’environ 15-18 cm, ce qui était déjà le cas il y a trente ans, mais le plus souvent avec une anastomose mécanique (plus que manuelle) car elle permet d’obtenir un meilleur résultat fonctionnel. La réalisation d’une iléostomie temporaire de protection reste encore la règle pour la majorité des patients. Enfin, sa réalisation qui était le plus souvent en deux temps opératoires (AIA, puis fermeture de la stomie) est de plus en plus souvent réalisé en trois temps opératoires (colectomie subtotale, AIA, puis fermeture de stomie), surtout en cas de colite aiguë grave, comme cela a toujours été le cas, mais aussi maintenant du fait des traitements antiTNF de plus en plus prescrits et qui sont accusés d’augmenter la morbidité postopératoire après AIA. Un des plus grands progrès récent a été l’utilisation de la laparoscopie pour la réalisation des AIA. En effet, il est démontré aujourd’hui qu’elle réduit non seulement la morbidité postopératoire, mais aussi et surtout qu’elle n’entraîne pas d’augmentation majeure de l’infertilité comme cela est observée après AIA faite par laparotomie.
Commentateur : Yann PARC (Paris)
Rôle de NOD2 dans la récidive post opératoire iléale au cours de la maladie de Crohn : étude mécanistique sur modèle murin NOD2 Role in Post-Operative Ileal Recurrence during the Crohn's Disease: Study on Genetically Engineered Mice Model
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Objectif : La présence d’une mutation de NOD2 est associée à un recours plus fréquent au traitement chirurgical et à la diminution de l’intervalle sans récidive dans la maladie de Crohn, suggérant un lien fort entre NOD2 et le développement d’une inflammation intestinale. L’objectif était de déterminer si une mutation de NOD2 pourrait entrainer l’aggravation de phénomènes inflammatoires en développant deux protocoles d’induction d’inflammation iléale sur un modèle murin porteur de la mutation 1007fs de NOD2 : un protocole chirurgical et une inflammation radio-induite. Méthode : Dans le modèle chirurgical, un groupe de souris 1007fs et un groupe contrôle Wild Type (WT) ont subi une résection iléo-caecale. La zone d’anastomose iléo-colique était prélevée à 4 ou 6 semaines pour analyse histologique et analyse de l’expression des cytokines pro inflammatoires. Dans le modèle radique, une anse iléale a été irradiée dans deux groupes de souris : 1007fs et WT, à deux doses : 13Gy et 16Gy. Ces segments étaient prélevés à 7 et 21 jours pour analyse histologique. Résultats : Dans le modèle chirurgical l’inflammation iléale apparaissaient plus importante chez les 1007fs mais aucune différence significative de l’expression des cytokines pro-inflammatoires n’était observée. Dans le modèle d’irradiation l’analyse histologique a révélé une inflammation significativement plus importante à 7 jours chez les 1007fs à 13Gy mais pas à 16Gy (respectivement p=0.01 et p=0.68). Cette différence n’était plus significative à 21 jours. Conclusion : Nos résultats tendent à démontrer qu’une mutation invalidant la fonction de NOD2 augmente la sensibilité iléale à l’inflammation induite dans deux modèles expérimentaux complémentaires.
NOD2 Role in Post-Operative Ileal Recurrence during the Crohn's Disease: Study on Genetically Engineered Mice Model
The presence of NOD2 mutation is associated with an increased use of surgery and decreased recurrence-free interval in Crohn's disease, suggesting a strong link between NOD2 and development of intestinal inflammation. The aim of the study was to determine whether a NOD2 mutation could lead worsening inflammatory phenomena by developing two protocols inducing ileal inflammation on a mouse model with 1007fs NOD2 mutation: a surgical protocol and inflammation radio induced. In the surgical model, a mouse 1007fs group and a control group Wild Type (WT) underwent ileocecal resection. The ileocolic anastomosis area was removed at 4 or 6 weeks for histologic analysis and analysis of the expression of proinflammatory cytokines. In the radiation model, an ileal loop was irradiated in two groups of mice: WT and 1007fs, with two doses: 13Gy and 16Gy. These segments were taken at 7 and 21 days for histological analysis. In the surgical model, ileal inflammation appeared greater among 1007fs but no significant difference in the expression of pro-inflammatory cytokines was observed. In the radiation model, histological analysis revealed significantly greater inflammation at 7 days in 1007fs with 13Gy but not with 16 Gy (p = 0.01 and p = 0.68 respectively). This difference was no longer significant at 21 days. Our results suggest that a mutation disabling the function of NOD2 increases the ileal sensitivity in two complementary experimental models of inflammation induced.
Vers la préservation d'organe dans le cancer du rectum ?
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Après radiochimiothérapie (RCT) néoadjuvante indiquée dans les cancers T3-T4 et/ou N+ du bas et moyen rectum, la proctectomie avec exérèse totale du mésorectum est aujourd’hui la règle. L’analyse anatomopathologique de la pièce de résection retrouve une réponse tumorale complète (ypT0N0M0R0) dans 15 à 25% des cas. Si on sait que dans ce cas, le pronostic est très bon, avec survie à 5 ans supérieure à 90%, les séquelles fonctionnelles de la proctectomie (sur les fonctions de défécation, et génito-urinaire) font qu’il est licite aujourd’hui de se poser la question d’une « préservation » du rectum en cas de réponse complète. Dans cette optique, plusieurs équipes ont développé l’idée d’éviter cette proctectomie si le bilan (clinique, endoscopique, IRM) après RCT faisait suspecter une réponse complète, c’est à dire sans tumeur persistante ni clinique, ni endoscopique ni IRM, et avec seulement une cicatrice résiduelle non ulcérée ? Même si ce bilan est encore peu fiable et peut se tromper dans au moins un tiers des cas, des résultats prometteurs ont été rapportés après exérèse locale de la cicatrice tumorale, ou même simple surveillance (« watch and wait »). Comme il n’existe pas aujourd’hui d’essai randomisé publié sur ce sujet, le but de cette présentation est de rapporter les résultats de ces expériences et de préciser quelles sont les indications raisonnables possibles de cette stratégie d’épargne rectale en 2017.