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Septième cause de décès par cancer en France, les tumeurs malignes du pancréas gardent un pronostic très sombre. L'exérèse radicale, moins de 10 % des cas, offre le seul espoir de guérison. En terme de traitement complémentaire, la radio-chimiothérapie a fait la preuve de sa supériorité sur la chimiothérapie seule. La radio-chimiothérapie néo-adjuvante constitue la plus récente des propositions thérapeutiques dont le concept repose sur la recherche d'un downstaging et d'une réduction du taux de marges de résection positives. Notre expérience porte sur 7 cas de cancer du pancréas non résécable d'emblée et pour qui a été réalisée une radio-chimiothérapie à visée pré-opératoire. Le traitement séquentiel a consisté en une radiothérapie de 50 grays associée à une chimiothérapie (5FU/Platine) sur 5 semaines. L'évaluation post-thérapeutique scannographique a permis de noter l'existence de réponses mineures et objectives. La résection (duodéno-pancréatectomie céphalique) a été possible dans 2 cas sans augmentation de la morbidité per et post-opératoire. Une dérivation palliative a été effectuée chez les autres patients.Ces résultats soutiennent l'idée de la nécessité d'une étude prospective sur le concept du traitement néo-adjuvant du cancer du Pancréas
Traitement coelioscopique des occlusions du grêle. Revue de la littérature.
Les indications de la chirurgie dite mini-invasive se sont étendues dès le début de l'ère coelioscopique aux urgences abdominales et notamment pour les occlusions du grêle. Le but de la revue de la littérature rapportée ici est de faire le point sur la technique de la voie d'abord coelioscopique et sa faisabilité au vu des résultats des séries cliniques publiées. Les avantages de la coelioscopie ainsi que sa morbidité éventuelle sont discutés et comparés à ceux de la voie ouverte. Les résultats de la littérature sont par ailleurs évalués en tenant compte de la méthodologie des études publiées et du niveau de preuves scientifiques qui en découlent.
Résultats chirurgicaux en fonction du volume d'activité.
Une revue de la littérature chirurgicale a été faite pour évaluer l'impact du volume de l'activité des chirurgiens sur leurs résultats en termes de mortalité et de morbidité.
Intervention de Hartmann pour diverticulite compliquée : à partir d’une étude prospective réalisée par l’Association Française de Chirurgie (2003)
But. Comparer de manière prospective les résultats de la sigmoïdectomie élective par laparoscopie à ceux de la laparotomie, pour diverticulite sigmoïdienne. Méthode. 332 patients consécutifs ont été opérés : 163 par laparoscopie et 169 par laparotomie. Les critères de jugement étaient la mortalité et la morbidité hospitalières. L'analyse était faite dans l'intention de traiter. Résultats. La mortalité hospitalière était de 0,35%. La morbidité postopératoire était significativement moindre après laparoscopie que ce soit la morbidité globale (31% vs 16%, p<0,001), les complications pariétales (9% vs 4%, p<0,03) et les fistules anastomotiques (5% vs1%, p<0,03). La durée d'hospitalisation était significativement moindre après laparoscopie (18 vs 10 jours, p<0,000001). En analyse multivariée, la laparotomie, la contamination peropératoire et l'âge >70 ans étaient des facteurs indépendants de morbidité postopératoire. Conclusions. Cette étude prospective multicentrique montre que la laparoscopie est associée à une réduction significative de la morbidité et plaide pour le choix de l'abord laparoscopique dans le traitement chirurgical électif de la diverticulite sigmoïdienne.
Mortalité et morbidité en chirurgie colo-rectale. Résultats de l'enquête de l'Association Française de Chirurgie (AFC) 2002.
Une étude prospective de la mortalité et de la morbidité en chirurgie colo-rectale pour cancer et diverticulites a été réalisée entre le 1er juin et le 30 septembre 2002 dans le cadre du rapport de l'AFC 2003. Le questionnaire comportait 200 items ; 80 centres ont participé à l'étude ; 1 421 dossiers étaient exploitables avec un nombre moyen de patients de 17 patients par centre (extrêmes : 1-58). 957 patients étaient opérés pour cancer colo-rectal et 424 pour diverticulite. 19 % des patients étaient opérés en urgence. La durée moyenne d'hospitalisation était de 17 jours. La mortalité post-opératoire hospitalière était de 3,4 % significativement plus élevée en cas d'urgence (11,2 %) qu'en situation élective (1,6 %). Quatre facteurs de risque indépendants en analyse multivariée étaient associés à une surmortalité : l'intervention en urgence, l'amaigrissement > 10 %, les antécédents neurologiques et l'âge > 70 ans. La morbidité post-opératoire était de 35 % avec six facteurs de risque indépendants en analyse multivariée : l'âge > 70 ans, les antécédents neurologiques, l'albuminémie basse, les antécédents cardio-respiratoires, la durée opératoire plus longue, la contamination per-opératoire. 27 % des patients étaient réhospitalisés au moins une fois dans les trois mois après leur sortie ; 7,5 % de manière non programmée dont la moitié pour une complication chirurgicale. Cette étude prospective permet de conclure que le pronostic de la chirurgie colo-rectale en France est actuellement plus lié au terrain qu'à la maladie causale ou à l'acte chirurgical en eux-mêmes.
A propos du procès verbal : "Prise en charge chirurgicale des cancers coliques gauches en occlusion. Résultats de l'enquête prospective de l'Association Française de Chirurgie" à propos de la séance du 27 octobre 2004.
La fistule anastomotique est un des risques majeurs des résections colorectales avec rétablissement immédiat de la continuité digestive. Grâce à l’Association Française de Chirurgie (AFC), une enquête nationale, prospective et multicentrique a évalué la morbi-mortalité en chirurgie colorectale. Le but de notre travail est de déterminer la prévalence et les facteurs de risque indépendant de fistule anastomotique en chirurgie colorectale programmée. Patients et méthodes : Un questionnaire est envoyé aux membres de l’association, il recueille en plus de données sociodémographiques, des informations sur les périodes pré-, per- et postopératoires. A partir de ces variables, un calcul de prévalence et de facteurs de survenue d’une fistule anastomotique est effectué par une analyse statistique univariée et multivariée. Résultats : Sur les 1152 patients opérés en chirurgie programmée, 767 patients ont bénéficié d’une résection avec anastomose. Le taux de fistule global est de 6,3%. La mortalité globale est de 1,4%, significativement plus élevé dans le groupe fistule. En analyse multivariée, on retrouve trois facteurs de risque indépendant : le sexe masculin (OR=4,01 ; IC : 1,86-8 ,95), le score ASA supérieur à 2 (OR=2,46 ; IC : 1,27-4,78) et la protectomie (OR=2,90 ; IC : 1,52-5,52).
Cure de hernie inguinale : Traitement cœlioscopique ou par voie ouverte, quels éléments de preuve ?
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La cure de hernie de l’aine est une chirurgie courante. Plusieurs recommandations de pratique clinique ont été publiées, mais elles n’ont pas véritablement influencé les pratiques chirurgicales. Un étude multicentrique datant d’une dizaine d’années (Neumayer L et al. NEJM 2004) a suggéré que la cure laparoscopique pouvait être délétère, mais cette étude a été critiquée. Une méta-analyse analyse Cochrane de 2002 (McCormack K et al.) a abouti aux mêmes conclusions. La revue de la littérature factuelle actuelle montre qu’il y a au moins 75 méta-analyses publiées sur ce thème mais nous n’en retiendrons que deux récentes car l’une a inclus le plus grand nombre de patients (O’Reilly EA Ann Surg 2012) et l’autre a soulevé les limites méthodologiques des études publiées (Koning GG PlosOne 2013).
La méta-analyse de O’Reilly et al. résumant les données récentes de la littérature, a montré que pour les hernies non-récidivées, contrairement à la technique TAPP, la TEP donnait plus récidives que la technique ouverte, mais que la TAPP était suivie de plus de complications que la technique ouverte. Les douleurs chroniques et la gêne inguinale étaient moindres après chirurgie cœlioscopie qu’après chirurgie ouverte. La méta-analyse de Koning et al. a comparé les techniques TEPP et ouvertes, elle a confirmé ces résultats mais a surtout révélé la mauvaise qualité méthodologique des essais inclus dans la méta-analyse, ce qui réduit le niveau de preuves de celle-ci. Les auteurs ont montré grâce à une méthode rigoureuse que les données actuelles ne permettent pas de conclure. Il apparaît en 2015 de plus en plus évident que la récidive ne doit plus être considérée comme le critère de jugement principal de cette chirurgie. La douleur chronique est maintenant retenue par la majorité des auteurs. En utilisant une méthode adapté à l’hétérogénéité des essais, la différence entre les deux techniques concernant les douleurs chronique n’est plus significative (contrairement aux résultats brutes des autres méta-analyses). Si on choisit la technique ouverte le recours aux prothèse dites légères semble réduire le risque de douleurs chroniques.
En 2015, nul conclusion sur des données factuelles robustes ne peut être formulée, le choix de la technique dépend de plusieurs facteurs liés au terrain (âge, comorbidités, activité professionnelle, notion de douleurs préopératoires), au chirurgien (expertise cœlioscopique), beaucoup plus que les données factuelles actuelles (malgré la quantité de données publiées).
Commentateur: Hubert JOHANET
Anesthésie et réhabilitation post-opératoire du sujet âgé : Point de vue de l’anesthésiste, Point de vue du chirurgien
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André Lienhart, Marc Beaussier Hôpital Saint-Antoine et Université Pierre et Marie Curie, Paris : Anesthésie-réanimation et réhabilitation postopératoire du sujet âgé : le point de vue de l'anesthésiste Le sujet âgé est parfaitement éligible à la réhabilitation précoce et peut particulièrement bénéficier du raccourcissement de son séjour hospitalier raccourci. L’âge n’est pas en lui-même un critère d'exclusion, mais, d’une part, le niveau d’activité et d’autonomie, d’autre part la sévérité des comorbidités (classe ASA). En per-opératoire, la prévention l’hypothermie doit être prévenue et le remplissage vasculaire réduit au strict nécessaire. En post-opératoire, les opiacés sont évités et la méthode de référence est l’anesthésie péridurale. Sa surveillance particulière en ayant limité la diffusion, différentes techniques d’infiltration et de blocs nerveux périphériques ont été développées. Ces méthodes ne contribuent à la réduction de la morbidité postopératoire que si elles sont associées au lever précoce, à la kinésithérapie, l’ablation précoce de la sonde gastrique, puis la reprise de l’alimentation orale. Les deux principaux facteurs associés au succès sont l’ancienneté de l’expérience du centre et son organisation. Le facteur le plus sensible à la durée d’hospitalisation n’est pas la nécessité de traitement chirurgical ou médical, mais concerne les raisons sociales. La stratégie, multimodale et multiprofessionnelle, implique anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens, mais aussi infirmières, kinésithérapeutes, nutritionnistes.
Anesthésie-réanimation et réhabilitation postopératoire du sujet âgé : le point de vue du chirurgien Karem Slim La réhabilitation améliorée après chirurgie du patient âgé - CHU Estaing et Groupe francophone de Réhabilitation Améliorée après Chirurgie (GRACE) La réhabilitation améliorée après chirurgie est un concept qui ne cesse de s’imposer dans la pratique quotidienne, il s’agit d’un ensemble d’éléments de soins périopératoires dont le but est de réduire l’agression de tout acte chirurgical. Cette approche est pluridisciplinaire et multimodale. D’un point de vue purement chirurgical, ce véritable chemin clinique implique une chirurgie mini-invasive (recours préférentiel à la voie endoscopique), la chasse aux sondes et aux drains, et une alimentation postopératoire précoce. Ce concept est-il faisable, bénéfique chez les patients âgés ? La réponse à la question est donnée dans 3 essais randomisés récents et une revue systématique de la littérature en chirurgie colorectale majeure. Un essai asiatique (Wang et al 2011) a clairement suggéré la faisabilité et surtout les bénéfices de la réhabilitation améliorée en termes de reprise du transit et de l’alimentation, de morbidité, et de durée d’hospitalisation. Les résultats de cet essai étaient confirmés par ceux d’un deuxième essai (Jia et al 2014) qui a montré que la réhabilitation améliorée réduirait aussi les troubles cognitifs postopératoires. Un essai suisse (Ostermann et al. 2015) est venu confirmé sur une population européenne les résultats obtenus en Asie. Il a surtout montré que l’implémentation chez les patients âgés des différents éléments de la réhabilitation était similaire à celle observée chez les patients plus jeunes. De plus, dans les programmes de réhabilitation, le patient, même âgé, devient un acteur essentiel de ses soins. Le raccourcissement du séjour postopératoire, peut se heurter dans ce contexte à des freins organisationnels, mais même si ce raccourcissement n’est pas significatif dans certaines situations, la réduction de la morbidité postopératoire et l’amélioration de la qualité de vie sont des avantages importants chez cette population.
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La réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) pose actuellement la problématique de l’implémentation (déploiement) à grand échelle des programmes de RAC. Le but de ce travail était de rapporter l’expérience francophone au cours de la première année d’un processus d’implémentation. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective à laquelle ont participé 67 centres de soins enregistrés dans la base de données Grace-Audit. Étaient pris en compte les actes en chirurgie colorectale (CR), bariatrique (CB) et orthopédique (CO) sur la hanche et le genou. Résultats Au total, 1904 patients ont été inclus entre janvier 2015 et janvier 2016, en CR (n = 490), CB (n = 431), et CO (n = 983). Le taux moyen d’implémentation était respectivement pour la CR, CB, et CO : de 83,7±10,0 %, 75,0±23,7 %, et 83,5±14,9 %. La durée d’hospitalisation était respectivement de 6,5 jours, 2,6 et 3,4 jours. La morbidité postopératoire globale, la morbidité chirurgicale (complication au niveau du site opératoire profonde ou superficielle) et le taux de réadmission étaient respectivement de 20,6 %, 7,5 %, et 5,7 % pour la CR ; 2,5 %, 1,4 %, et 1,6 % pour la CB ; et 2,9 %, 0,2 %, et 2 % pour la CO. Il y avait une relation significative entre degré d’application des élément de RAC et durée d’hospitalisation pour la CR et la CB, avec une valeur seuil de 15 éléments du programme (p < 0,001). Les patients inclus dans la base de données Grace-Audit représentaient moins de 20 % des patients opérés dans les mêmes établissements pendant la période de l’étude pour les trois spécialités. Conclusions Cette étude démontre la faisabilité et l’innocuité des programmes de RAC à grande échelle dans les pays francophones. Ces résultats préliminaires encourageants montrent néanmoins qu’il faut améliorer l’implémentation dans des spécialités comme la chirurgie bariatrique et améliorer l’exhaustivité de la Grace-Audit
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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