Séances ordinaires

Les mécanismes de l’incontinence urinaire sont classiquement séparés en incontinence urinaire d’effort et par impériosité. Cette dernière situation correspond habituellement à des contractions vésicales non inhibées, et le traitement de référence est la rééducation ou les substances pharmacologiques parasympathicolitiques. En cas d’échec, la neurostimulation sacrée S3, apparue depuis 1996 en France, apporte une solution thérapeutique aux situations réfractaires et invalidantes, tout en étant un traitement non ablatif et réversible. Notre expérience rapporte les résultats des 11 premier(e)s patient(e)s ayant eu l’implantation d’un neuro stimulateur (Medronic, Minneapolis, USA) dans cette indication. Les résultats fonctionnels notent une guérison complète de l’incontinence dans 63 % des cas (7/11) et une amélioration globale du confort mictionnel de plus de 75 % sur une échelle analogique visuelle chez tous les patients. Cette thérapeutique au mode d’action encore débattu (stimulation inhibitrice via les afférentes du réflexe mictionnel) apparaît particulièrement intéressante après sélection des patients par un test thérapeutique préimplantation. La prise en charge des troubles mictionnels rebelles semble avoir trouvé un outil thérapeutique supplémentaire intéressant. L’étude coût/ bénéfice et en cours au niveau national (étude multicentrique randomisée).

La chirurgie réparatrice du bas appareil urinaire utilisant des vessies intestinales détubulées a transformé la prise en charge du handicap fonctionnel neuro-urologique des vessies neurogènes en restaurant la continence et en protégeant le haut appareil. L'objectif de ce travail est d'en évaluer les résultats à long terme. Cinquante huit patients porteurs d'une vessie neurogène ( 33 spina bifida, 18 traumatisés médullaires, 7 divers) ont eu un agrandissement de vessie entre 1987 et 1996. Une incontinence pré-opératoire était présente chez 98 % d'entre eux. Urodynamiquement, il existait un défaut de compliance majeur, (moyenne 8,2) des pressions intra-vésicales élevées (52 cm d1eau) et une capacité vésicale fonctionnelle réduite à 180 ml chez 60 % d'entre eux. Deux types d'intervention utilisant des segments intestinaux détubulés ont été réalisés. Soit une cystotomie longitudinale avec un patch iléal détubulé (n=3), soit le plus souvent une cystectomie sus-trigonale avec une néo vessie iléale détubulée selon Koch ou Hautman (n=4).





Aucune mortalité péri-opératoire n'est à déplorer. Avec un suivi moyen de plus de 3 ans les résultats fonctionnels globaux sont pour la continence de 60 % de guérison et de 28 % de malades n'ayant qu'une fuite minime à l'effort lors des transferts. 12 % rapportent des fuites par impériosité. Dans la quasi totalité des cas, la protection du haut appareil a été restaurée. Ces interventions sont donc efficaces sur le plan de la continence et de la protection du haut appareil mais l'apprentissage des autosondages s'impose puisque 70 % des malades urinaient de cette façon après l'agrandissement. La morbidité est représentée par deux sténoses de réimplantation urétérale (sur 19 réimplantations), une rupture de néo-vessie et un coma par acidose hyperchlorémique rapidement résolutif.

Les auteurs rapportent leur expérience sur 10 ans de 50 transplantations pancréatiques dont 48 combinées à une transplantation rénale et 2 chez des patients déjà porteurs d1un greffon rénal fonctionnel. Toutes les transplantations pancréatiques ont été réalisées par voie sous-péritonéale en fosse iliaque droite, le rein étant greffé en fosse iliaque gauche par une voie d'abord distincte. Les résultats, avec un recul de 5 ans, font apparaître un décès précoce à j10 alors que les deux greffons étaient fonctionnels, 5 décès tardifs dont deux avec deux greffons fonctionnels. Parmi les 44 patients vivants, 34 ont deux greffons fonctionnels (77 %), soit 68 % de l'ensemble des patients pris en charge. Cinq thromboses précoces ont été observées, toutes chez des patients de sexe masculin ayant présenté des variations hémodynamiques dans la phase péri-opératoire. Une reprise chirurgicale pour fuite au niveau de l'anastomose duodéno-vésicale a été nécessaire chez 9 malades, le plus souvent au début de l'expérience. Par ailleurs, deux traitements conservateurs de faux kystes infectés de la tête du pancréas ont été réalisés ainsi qu'une transplantectomie tardive pour rupture d'un anévrysme mycotique. Si les décès et les fonctions partielles sont considérés comme pertes de greffons pancréatiques, 16 pancréas ont été perdus dont 6 par décès du patient, 7 de complications chirurgicales, 2 de rejet et 1 par transplantectomie d'un organe fonctionnel. La technique de transplantation pancréatique par voie sous-péritonéale paraît donc présenter de grands avantages en termes de simplicité et de sécurité postopératoire. Les auteurs concluent sur la qualité des résultats ainsi obtenus, qui démontrent l'absence d'effet délétère sur les résultats de la transplantation rénale de l'adjonction d'un pancréas dans le traitement de l'insuffisance rénale chronique d'origine diabétique, sous réserve d'une sélection extrêmement rigoureuse du donneur et du receveur.

La chirurgie conservatrice a été utilisée dans le traitement des cancers du rein par nécessité en cas de tumeur bilatérale ou survenant sur un rein unique. Les indications de principe, lorsque le rein controlatéral est sain, sont actuellement envisagées en raison de la découverte fortuite de plus en plus fréquente de tumeurs de taille souvent limitée, et pour lesquelles la valeur prédictive positive des techniques d'imagerie reste médiocre. L'étude de 54 cas opérés dans le service permet de préciser ces différentes indications et de préciser les résultats : il s'agit de 41 hommes et de 13 femmes (moyenne d'âge 62 ans) qui ont été suivis de 2 à 14 ans (moyenne 5 ans) après une chirurgie conservatrice pour des tumeurs de 1,5 à 9 cm (taille moyenne de 4,2 cm). Il s'agissait de 29 cancers bilatéraux (groupe A), 16 cancers sur rein unique (groupe B) et 9 cancers avec rein controlatéral sain (groupe C). Les résultats sont les suivants : dans le groupe A : 15 sur 29 patients sont vivants sans métastase (moyenne 5 ans), 1 est vivant avec métastases, 10 sont décédés du cancer, 2 sont décédés sans rapport et 1 a été perdu de vu. Dans le groupe B : 10 sur 16 patients sont vivants sans métastase (moyenne 7 ans), 1 est vivant avec métastases, 3 sont décédés du cancer et 2 sont décédés sans rapport. Dans le groupe C : 6 sur 9 patients sont vivants sans métastase (moyenne 4,5 ans), 1 est vivant avec métastases et 2 sont décédés sans rapport. Il n'y a pas de différence entre la néphrectomie partielle et la tumorectomie large. Le taux de récidive tumorale est de 5 % exclusivement dans le groupe A. En conclusion, cette chirurgie conservatrice du cancer du rein est tout à fait justifiée dans les groupes A et B et paraît très acceptable dans le groupe C avec un taux de récidive comparable à celui de la littérature, où ce taux était globalement inférieur à 1 % sur 290 cas suivis à 5 ans.

En France en 2002, l’activité de transplantation rénale à partir de
donneur vivant représente 4,8 % des transplantations rénales : cette
proportion est stable depuis 1975 malgré la pénurie d’organes prélevés
chez des patients en mort encéphalique et l’augmentation régulière
de l’âge de ces donneurs. Seules 50 % des 36 équipes de transplantation
rénale pratiquent ce type d’activité et cinq groupes totalisent
à eux seuls 55 % des 108 transplantations rénales réalisées à
partir de donneurs vivants en 2002. Pourtant l’avantage pour les
receveurs est actuellement bien reconnu, la durée de demi-vie des
greffons étant de 12 ans pour les organes prélevés chez des patients
en mort encéphalique, de 20 ans lorsque le donneur apparenté est
HLA semi-identique et de 36 ans lorsqu’il est HLA identique. Dans
notre pays, la limitation du recours au donneur vivant est essentiellement
liée à un cadre législatif restreignant le prélèvement au couple
donneur-receveur parents au premier degré et à la crainte de voir
se développer chez le donneur des pathologies médicales ou chirurgicales
obérant son avenir. Pourtant l’ensemble de la littérature
médicale des quinze dernières années démontre de manière indiscutable,
en dehors du risque péri opératoire chiffré à 0, 03 %, l’absence
d’effet délétère à moyen et long terme du don d’un rein. Les
discussions concernant la greffe rénale à partir de donneur vivant
sont actuellement centrées sur le plan chirurgical, au débat comparant
les avantages et inconvénients respectifs des prélèvements par
voie incisionnelle ou coelioscopique et, sur le plan éthique, par les
propositions d’élargissement du pool des donneurs actuellement
soumises aux législateurs. Enfin, la revue de la littérature concernant
l’avenir des donneurs met en évidence l’insuffisance du suivi :
en effet, seuls 50 % des donneurs consultent régulièrement pour le
suivi de leur rein unique.

Kidney transplantation from living donors : where do we stand ?

In 2002, in France 4.8% of kidney transplants were harvested from
living donors. Despite the penury of organs from brain death donors
and the steady growth of the average age of donors, this percentage
has remained stable since 1975.
Only 50% of the 36 French kidney transplantation teams perform
that kind of surgery, considering that 5 teams performed 55% of the
108 kidney transplantations from living donors performed in 2002.
However, the benefit of such a surgery is now generally acknowledged
for the recipient. Indeed, the estimation of graft half-lifetime
is 12 years in case of organs from brain death donors, 20 years in
case of organs from a semi-identical HLA relative, and 36 years in
case of organs from an HLA identical sibling.
In our country, transplantation performed from living donors has
been limited mostly because of a very constraining legal procedure
limiting transplantations to direct relatives, and because of the fear
that donors may later develop medical or surgical pathologies with
a risk of threatening their future health.
However, all research papers and studies over the past fifteen years
have demonstrated that apart from perioperative mortality (0,03%),
there is neither mid-term nor long-term negative effect to donate a
kidney.
As far as kidney transplantation from living donors is concerned,
the debates currently focus on the surgical issue of comparing the
benefits and drawbacks of both incisional and coelioscopical surgery.
The ethical debate focuses on the propositions made to the legal
system to extend the pool of potential donors. The review of the
research studies examining the future of donors emphasizes the
global insufficiency of their follow-up, only 50% of them having a
regular check up on their single kidney.

La discussion à propos de la transplantation rénale à partir de donneurs
vivants s’est largement centrée au cours des dernières années
autour du devenir des donneurs.
Si la réduction néphronique, contrairement aux travaux publiés en
1983, ne semble pas poser à moyen et long terme de problème clinique
réel, la survenue d’affections chirurgicales sur un rein restant
après néphrectomie pour don d’organe a fait l’objet de peu de publications.
Les auteurs rapportent un cas de découverte, trente ans après néphrectomie
gauche pour greffe intra-familiale, d’une tumeur rénale
du rein droit unique restant.
Un traitement chirurgical conservateur par tumorectomie a permis
avec six ans de recul d’obtenir un excellent résultat avec le maintien
d’une fonction rénale normale.
A propos de cette observation semble-t-il unique, la revue de la
littérature montre, outre sa nature exceptionnelle, l’absence de caractère
délétère de la création d’un rein unique, sous réserve cependant
de la surveillance régulière par échographie de celui-ci.

Should the risk of renal tumor be considered in related living donors? A case of renal oncocytoma thirty years after living donation.

Discussion about kidney transplantation from living donors has
recently focused on the future of donors. It seems now proven that
unilateral nephrectomy has no deleterious effect on kidney function
even after a very long follow-up. Very few papers are dealing with
occurrence of surgical diseases on a solitary kidney after nephrectomy
for living donation. The authors report on the case of a kidney
tumor on the remaining kidney thirty years after living donation.
Nephron sparing surgery with a follow-up of 6 years has given
excellent result with a normal renal function. As far as we know
there is no similar case reported. This case emphasizes the role of a
careful follow-up of patients having had a nephrectomy for living
donation and the good results obtained by nephron sparing surgery
in this very particular case.

Objectif : Les interrogations sur le devenir à long terme de l'implantation du sphincter urinaire artificiel AMS 800 (SUA) chez la femme sont souvent données comme argument en défaveur de cette technique. Nous avons voulu connaître les résultats et la tolérance du SUA implanté il y a plus de 15 ans chez des femmes ayant eu une incontinence urinaire (IU) sévère avec insuffisance sphinctérienne alors même que les publications à long terme des autres techniques opératoires dépassent rarement 5 ans. Patients et méthodes : Les 26 premières femmes implantées avec un SUA consécutivement entre février 1984 et décembre 1989, étaient âgées en moyenne de 44 ans (9 ans, 24 et 66 ans, 77 ans). L'IU était post-obstétricale (15) traumatique périnéale (6), neurologique (5). Dix neuf avaient eu, sans succès, un total de 43 opérations (1 à 4 par malade) auparavant ; les 7 implantations primaires de SUA ont été faites chez 4 traumatisées périnéales et 3 neurologiques. Les " pad-tests " étaient toujours > 30 g, les " bonney " toujours négatifs avec des fuites majeures à l'examen clinique, la pression de clôture uréthrale toujours < 30 cm H2O (5-30), la compliance vésicale normale. La taille des manchettes varie de 4.5 cm à 9 cm (majorité de 5.5 à 8), les ballons de 51-60 (n=21) à 61-70 cm H2O (n=5), la pompe est 25 fois au niveau de la grande lèvre, 1 fois en sous cutané iliaque. L'activation a été effectuée après 1 et 4 mois. Résultats : Avec un recul moyen de 14 ans (une patiente décédée d'autre cause après 7 ans et une perdue de vue à 6 ans), 35% des femmes ont toujours le SUA initial, 50% après une ou plusieurs révisions ont toujours un SUA en place, 15% n'ont plus de SUA qui a été explanté. Le taux de continence (respectivement : total et SUA en place) est pour un succès complet (aucune fuite, aucune protection) de 70 à 82%, pour un succès quasi complet (fuites exceptionnelles mais jamais de protection) de 8 à 9% ; un échec (? 1 protection /j) est noté dans 22 et 9%. Conclusion : L'implantation de SUA paraît efficace à long terme, la moitié des patientes auront une révision mais celle-ci est acceptée sans problème dans 95% des cas et est efficace dans plus de 95% des cas.

Objectif : Évaluer les indications et résultats de la dérivation cutanée continente (Monti ou Mitrofanoff) chez les traumatisés médullaire. Matériel et méthode : Étude monocentrique de suivi prospectif des patients consécutifs ayant eu cette intervention. L'utilisation combinée de la cystectomie sus-trigonale avec entérocystoplastie d'agrandissement, d'un lambeau vésical natif pour réimplantation anti-reflux (Leadbetter) du tube de dérivation continente (Monti ou Mitrofanoff), d'une bandelette sous cervicale (femme) ou d'une fermeture du col ont été nécessaires. L'étude a relevé les complications techniques, la continence, la qualité d'utilisation du montage. Résultats : 15 femmes et 2 hommes (18-63 ans, méd. 42 ans), tétraplégiques (10 dont 1 SEP) ou paraplégiques (7) ont subi une DCC (11/17 par nécessité (échec d'autres modes mictionnels) et 6/17 à leur demande). Le suivi médian a été de 27 mois (5 à 37). Les durées opératoires, pertes sanguines et durée d'hospitalisation ont été de 355 min. (250-550), 386 ml (150,1200) et 26 jours (15-29). Il n'y a eu ni décès ni réintervention dans les 3 mois postopératoires. Le site définitif de stomie était ombilical chez 75% des patients. Il y a eu 5 réinterventions tardives chez 4 patients (4 fermetures du col vésical pour 3 patients, 1 occlusion sur brides (1 an)). Les trois patient(e)s ayant nécessité une fermeture secondaire du col vésical pour incontinence par l'urètre natif avaient en préopératoire un col vésical béant et une pression urétrale basse. Aux dernières nouvelles, 16 patients/17 étaient continents jour et nuit par la stomie et l'urètre natif et s'auto sondaient 4 à 6/jours (250-700cc/sondage). Conclusion : Les techniques de DCC type Monti ou Mitrofanoff semblent avoir transformé leurs résultats fonctionnels, leur utilisation et leur acceptation par les patient(e)s. L'artifice technique du lambeau vésical a permis de placer la stomie à l'ombilic pour la très grande majorité des patient(e)s. La continence d'aval reste un " challenge " technique.

La loi du 4 mars 2002 précise qu’hormis les cas où la responsabilité
d’un chirurgien ou d’un établissement est engagée, un accident
médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvrent
droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la
solidarité nationale, qu’ils soient directement imputables à des actes
de prévention, de diagnostic ou de soins, lorsqu’ils ont eu pour le
patient des conséquences anormales au regard de son état de santé
comme de l’évolution prévisible de celle-ci, et présentent un caractère
de gravité.
Il convient tout d’abord d’essayer de définir ce qu’est l’accident
médical. Si l’on se reporte à la loi du 4 mars 2002, et après lecture
attentive de la totalité des articles, nous ne pouvons que constater
qu’à aucun moment n'apparaît la définition de l’accident médical.
Cette absence de définition est-elle un oubli ou est-elle volontaire ?
Un droit nouveau a été créé par cette loi : le droit à l’indemnisation
par la solidarité nationale des victimes d’accidents médicaux non
fautifs, et donc des complications opératoires ou post-opératoires.
Complications connues de tout chirurgien qui figurent depuis longtemps
dans un chapitre particulier de toutes nos questions de l’ancien
internat : complications de l’appendicectomie, lâchage du
moignon, complications vasculaires ou urinaires d’une chirurgie de
la lithiase ou complications de la chirurgie du cancer de prostate :
incontinence, dysérection …
L’absence de référence a permis aux conseils des victimes avec, il
faut le dire, la complicité du juge qui veut indemniser tout ce qui
peut l’être, tant au niveau des compagnies d’assurances que de la
solidarité nationale. Ainsi les complications postopératoires ont
disparu puisque tout ou presque est retenu par le juge et l’avocat
comme un accident ou un aléa médical. Ce sera donc aux experts, et
à eux seuls, dans leur rapport, de bien préciser ce que doit être un
accident médical - imprévisible - non lié à la pathologie traitée -
et indépendant de celle-ci, survenu en dehors de toute faute médicale,
ce qui en définitive s’appelle aléa thérapeutique et ne pas rembourser
les complications médicales, elles-mêmes aléatoires par
essence, et qui devraient alors être prises en charge par une assurance
volontaire prise par le patient à la veille de son intervention
chirurgicale, comme cela peut se voir dans les aéroports lors des
voyages aériens pour les passagers anxieux ou voulant être prévoyants.
Votre Académie, quant à elle, devra se pencher sur une
définition médicale de l’accident médical donnant droit à indemnisation,
de façon à lever cette ambiguïté, que seuls les juges, les
avocats et les experts peuvent aujourd’hui interpréter à leur guise.

Surgical responsibility and compensation of victims of medical accidents by applying the law of March 4th 2002

The law of the 4th March 2002 stresses the fact, except in cases
where the responsibility of the surgeon or the hospital is directly
engaged, that a medical accident or an iatrogenous disability or a
nosocomial infection give way to compensation of the encountered
damage by the patient in the name of national solidarity, whether
they are directly linked to prevention, diagnosis or care, as long as
they resulted in abnormal consequences on the patient’s health, its
foreseeable evolution and its character of severity.
It is necessary to first define the aforementioned medical accident.
Taking the law of the 4th of March 2002 as a reference point and
after careful reading of all its articles, we can only point out that a
clear definition of the medical accident is never given. Is the absence
of a definition an omission or a voluntary action?
A new right was created with this law: the right to compensation in
the name of national solidarity of non-faulty medical accidents and
as such from surgical and postoperative complications. These complications
are well known by all surgeons, because they form a
distinct part in every question in their final medical diploma: complications
of appendicectomy, suture disunion, vascular or urinary
complications of lithiasic surgery or complications of prostate cancer
surgery such as incontinence or erectile dysfunction…
We have to agree that this absence of a clear reference has allowed
the victim’s counsellors and the judges to allow as much compensation
as possible, both on the level of the insurance companies and in
the name of national solidarity. Hence, postoperative complications
have vanished because more or less everything is regarded by the
judge and the lawyer as an accident or medical hazard. It belongs to
the experts and only them to expose in their final renderings what is
to be considered as a medical accident: unforeseeable, independent
from the treated disease and without any medical fault. These are
therefore called medical therapeutic hazards. Medical complications,
themselves in essence hazardous, should be covered by a
private voluntary insurance subscribed by the patient on the eve of
his surgical procedure. This is already the case in airports for anxious
passengers or in the case of foreseeable complications.
Your academy, as such, should elaborate a clear definition of the
medical accident, giving a guide to the right for compensation, in
order to eliminate this ambiguity which nowadays can only be apprehended
by the judges, the lawyers and the experts themselves.

But: L’objectif de cette étude est d’évaluer, à long terme, la fonction
rénale, la survie et le risque de récidive des patients opérés,
dans notre groupe, d’une tumorectomie pour cancer sur rein unique.
Matériel et Méthodes: Cette étude rétrospective a concerné 37
tumorectomies pour cancer, réalisées entre Janvier 1975 et Décembre
2002 chez 33 patients ayant un rein unique. 8 patients avaient
une agénésie rénale congénitale, alors que 7 patients avaient eu une
néphrectomie pour une cause non tumorale et 18 pour cancer.
Résultats: Le diamètre tumoral moyen était de 4,6 cm (1,5 à 10
cm). Le suivi moyen est de 109,8 mois. 3 patients sont décédés en
période post-opératoire précoce. Aucun patient n’a nécessité de
dialyse définitive. 17 patients (51,5%) ont présenté une progression
de la maladie, sous la forme d’une récidive locale ou métastatique.
La survie globale à 5 et 10 ans est respectivement de 69 et 55,8%.
La survie sans récidive à 5 et 10 ans est respectivement de 56,2 et
27,0%. En analyse multi variée, la taille de la tumeur, le grade de
Furhman et l’antécédent de cancer controlatéral apparaissaient
comme des facteurs pronostiques statistiquement significatifs.
Conclusion : La tumorectomie sur rein unique, est un traitement de
choix, donnant des résultats très satisfaisants sur le plan de la
conservation de la fonction rénale. La survie est corrélée au stade
TNM, au grade et à l’antériorité de cancer du rein controlatéral. Les
taux de survie restent satisfaisants par rapport aux taux de survie
des patients en hémodialyse, pour la même tranche d’âge.

Is there any limit to nephron sparing surgery for renal tumors in a solitary kidney ? Experience on 37 cases in a single center.

Nephron sparing surgery raises the challenge of avoiding chronic
hemodialysis for patients having malignancies on a solitary kidney.
Patients and method: from 1975 until 2002, 130 enucleations of
kidney tumors were performed in our institution among which 100
were cancer. Among those 37 were done on 33 patients with a solitary
kidney from which 18 had had a radical controlateral nephrectomy
for cancer. Average age was 62 years with a sex ratio of 3.7.
Surgery was always conducted through a classical open approach
without interruption of blood flow in 92% of cases.
Results : Average blood loss was 700 ml. Two patients required
transitory post operative dialysis. Three patients died in the post
operative period (one from anuria, one from an undiagnosed brain
metastasis and one from pulmonary embolism. Pathological findings
reported adenocarcinoma in 84% of cases and tubulopapillary
tumors in 16%. No reoperation was needed neither for bleeding nor
for urinary fistula which occurred in 11% of cases and resolved
sponteanously in 75% of cases, the 25% remaining being treated by
ureteral drainage. Global survival rate at 5, 10 and 20 years was 69,
56 and 44%. Disease free survival at 5, 10 and 20 years was 56, 27
and 11%. No patient required chronic hemodialysis.
Discussion: survival expectancy rate for people beginning hemodialysis
between 60 and 64 years old is poor, survival rate at 5 and 10
years being evaluated at 33 and 7%. In our experience, even in the
presence of bad prognosis factors as involved lymph nodes or metastasis
at the time of diagnosis, high grade tumors, T2 or a past
history of radical nephrectomy, results obtained turn out to be better
than those of the other alternative which is radical nephrectomy and
chronic hemodialysis.
Conclusion: taking in account the poor life expectancy of people
around 60 being put on hemodialysis, all attempts should be made
to perform nephron sparing surgery in patients having a cancer on a
solitary kidney.

Du 1er janvier 1992 au 31 décembre 2006, 83 cures consécutives de hernie inguinale utilisant une myoplastie aux dépens du feuillet antérieur du muscle grand droit homolatéral ont été réalisées dans le même Groupe par le même opérateur. Il s’agissait de 82 hommes et d’une femme. L’âge moyen des patients était de 59 ans. Il s’agissait dans 7,2% des cas d’une récidive herniaire. La hernie était de type oblique externe dans 39 cas, directe chez 21 patients, mixte chez 3 et de nature difficile à préciser dans 20 cas. Dans 15.6 % des cas, un geste associé a été réalisé comprenant une résection transurétrale de prostate dans 12 cas. L’étude des résultats avec un recul moyen de 71 mois (3 à 187) révèle l’existence d’une seule récidive chez un patient âgé de 45 ans ayant repris une activité sportive dans des délais probablement trop précoces. L’analyse de la littérature concernant les techniques chirurgicales de réparation de hernies inguinales montre des taux de récidive variant de 1 à 10% selon la technique avec un pourcentage de perdus de vue variant de 5 à 19% à cinq ans. Le pourcentage de 1,2% de récidive de cette série se compare favorablement aux données de la littérature ce d’autant qu’un seul patient a été perdu de vue (1,2%). Les auteurs reprennent la description de la technique chirurgicale décrite en 1965 et mettent en avant la fiabilité de celle-ci ayant de plus l’avantage de ne nécessiter aucune implantation de matériel prothétique.

Les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) sont des tumeurs très rares qui représentent environ 5% des carcinomes urothéliaux. Il existe des antécédents de cancers de la vessie chez 20 à 30% des patients ayant une TVEUS, mais moins de 8% des patients ayant un cancer de vessie ont une localisation dans la voie excrétrice supérieure. Les TVEUS sont des cancers de mauvais pronostic. Une meilleure connaissance des facteurs prédictifs de l'évolutivité tumorale est un enjeu majeur pour la prise en charge de ces patients, afin de préciser les risques de récidive après traitement pour adapter le suivi et la thérapeutique. La néphrourétérectomie (NUT) est le traitement de référence des TVEUS. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible à la NUT pour les TVEUS de superficielles ou de bas grade. Dans la pratique, les indications chirurgicales commencent à évoluer de plus en plus vers des techniques chirurgicales mini-invasives visant à épargner l'unité fonctionnelle rénale et la voie excrétrice. L’identification progressive de mécanismes de carcinogenèse distincts entre les carcinomes urothéliaux de la vessie et ceux de la voie excrétrice supérieure ouvre finalement la voie à des traitements spécifiques adaptés au profil moléculaire de chaque tumeur. Nos travaux soulignent l’intérêt d’un diagnostic moléculaire précis et l’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS, seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation de l'unité fonctionnelle rénale et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

La ligature des déférents est une intervention qui occupe une place particulière dans l’arsenal des moyens de contraception. Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée chez un homme sain qui depuis le caractère réversible et les possibilités de conservation du sperme ont reçu dans le cadre du Comité National d’Ethique un avis favorable.
Les magistrats ne pourront donc plus requérir contre une « mutilation volontaire ».
Si la stérilisation masculine ne concerne que 5% des hommes dans le monde, l’écart est très différent entre des pays comme les Etats Unis ou le Canada 13% et en France moins de 1%.
La loi du 4 juillet 2001, relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, a encadré cette intervention.
Sans revenir sur la technique, sous anesthésie locale ou générale, par voie transcutanée ou par abord scrotal, nous nous placerons sur la prise en charge de l’urologue face à une telle demande.
La vasectomie fait partie d’un texte de loi depuis 2001 qui encadre les différents domaines de l’information du patient, aux conditions de réalisation de l’acte.
En ce qui concerne la responsabilité médicale pouvant être mise en cause, nous insisterons principalement sur la demande d’un spermogramme trois à quatre mois après la vasectomie de façon à vérifier l’absence de tout spermatozoïde et de recommander au patient de pratiquer des moyens de contraception tout au long de cette période.

La ligature des déférents est une intervention qui occupe une place particulière dans l’arsenal des moyens de contraception. Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée chez un homme sain qui depuis le caractère réversible et les possibilités de conservation du sperme ont reçu dans le cadre du Comité National d’Ethique un avis favorable.
Les magistrats ne pourront donc plus requérir contre une « mutilation volontaire ».
Si la stérilisation masculine ne concerne que 5% des hommes dans le monde, l’écart est très différent entre des pays comme les Etats Unis ou le Canada 13% et en France moins de 1%.
La loi du 4 juillet 2001, relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, a encadré cette intervention.

Sans revenir sur la technique, sous anesthésie locale ou générale, par voie transcutanée ou par abord scrotal, nous nous placerons sur la prise en charge de l’urologue face à une telle demande.
La vasectomie fait partie d’un texte de loi depuis 2001 qui encadre les différents domaines de l’information du patient, aux conditions de réalisation de l’acte.
En ce qui concerne la responsabilité médicale pouvant être mise en cause, nous insisterons principalement sur la demande d’un spermogramme trois à quatre mois après la vasectomie de façon à vérifier l’absence de tout spermatozoïde et de recommander au patient de pratiquer des moyens de contraception tout au long de cette période.

Le cancer du rein représente le 7ème cancer le plus fréquent et la 10ème cause de mortalité. La facilité d’accès à l’imagerie, et tout particulièrement à l’échographie abdominale, a augmenté de façon considérable la découverte fortuite de petites tumeurs du rein accessible à un traitement conservateur.
Par ailleurs on observe également une augmentation de la prévalence des néphropathies chroniques rendant un traitement conservateur d’autant plus indiqué, que nous faisons face à une population vieillissante.
La chirurgie minimalement invasive initialement représentée par la laparoscopie ne s’est jamais imposée dans le traitement conservateur des petites masses rénales en dehors de certains centres experts. L’arrivée dans nos blocs opératoires des robots chirurgicaux a complètement modifié notre approche.
La vision tridimensionnelle, le système de mouvement dans 7 sens de l’espace avec le mécanisme « endo-wrist » associés à l’aspect minimalement invasif de la laparoscopie permet de proposer une véritable alternative à la chirurgie classique ouverte dite « incisionnelle ».
Très progressivement la chirurgie robot-assistée tend à s’imposer dans le traitement chirurgical du cancer localisé de prostate. Mais c’est probablement dans la chirurgie rénale que ses avantages sont le mieux exploités. En effet la morbidité et les douleurs postopératoires de la lombotomie réalisée en chirurgie classique sont bien connues. La chirurgie laparoscopique permet d’éviter cette incision délabrant et l’assistance robotique permet de reproduire la dextérité, rapidité et précision du geste du chirurgien.
A la Pitié-Salpêtrière le programme de chirurgie robotique a débuté en 2004 pour la chirurgie prostatique et les malformations de la jonction pyélo-urétérale et depuis 2009 pour la chirurgie rénale conservatrice. Dans notre centre, au 1er juillet 2011, 77 patients ont été opérés pour tumeurs rénales par cette technique. Les données pré, per et postopératoires ont été colligées de manière prospective et sont reprise dans les tableaux 1 et 2.
Discussion : La chirurgie rénale conservatrice doit viser 4 objectifs : le contrôle carcinologique, la préservation de la fonction rénale, assurer une faible morbidité et être reproductible.
Il a bien été démontré que les résultats carcinologiques du traitement conservateur étaient équivalents à ceux obtenu par la néphrectomie élargie. D’ailleurs à ce jour le traitement de référence pour les tumeurs de moins de 4 centimètres (T1a) est la néphrectomie partielle.
Mis à part le coût, la néphrectomie partielle robot-assistée est l’évolution naturelle de la laparoscopie avec une meilleure vision, une précision et une qualité de reconstruction supérieures, facteurs indispensables pour éviter les marges chirurgicales pathologiques et diminuer la durée de clampage rénal.
Nous avons comparé rétrospectivement nos néphrectomies partielles robot-assistées à celles réalisées en chirurgie ouverte. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les durées opératoires (134 vs 128, p= 0.097) ni la durée de clampage lorsque réalisée (17,4 min vs 17.1 min) seules les pertes sanguines (142.9 vs 414,7 ml, p< 0.0001) et la durée d’hospitalisation (3.8 j vs 7.9 j, p< 0.0001) étaient largement inférieures dans le groupe robot-assisté. Ceci est bien évidemment un point important avec un impact financier non négligeable et une amélioration de la qualité de vie avec une reprise d’activité plus rapide.
Il y a eu 5 complications dans le groupe robot-assisté, 3 patients ont été transfusés dont un suite à un faux anévrysme nécessitant une embolisation super-sélective, un patient a nécessité un drainage d’urinome et mise en place d’une sonde urétérale et un hématome de la loge à été drainé sous échographie.
Les résultats anatomo-pathologiques observés confirment la sécurité carcinologique de la néphrectomie partielle robot-assistée avec dans notre série 80% de tumeurs malignes et un taux de seulement 1 marge chirurgicale positive sur 65 (1.5%) alors que dans notre revue de chirurgie classique ce taux était de 7.7%.
Conclusion : A ce jour, dans une équipe expérimentée, la chirurgie robot-assistée donne des résultats supérieurs à la chirurgie ouverte en termes de pertes sanguines et durée d’hospitalisation.
De plus, sous réserve d’un suivi court, les résultats carcinologiques sont excellents et la morbidité modérée. Ceci place à notre sens la chirurgie robot-assistée comme étant une réelle alternative à la chirurgie classique pourrait devenir le traitement standard des petites tumeurs du rein.

Intervenant : Jean-Jacques Patard

Introduction. La survenue d’une fistule urétro-rectale après traitement d’un cancer de prostate localisé est rare, moins de 2 % des cas, mais ses conséquences peuvent être importantes pour le patient. Lorsque la fistule est
constituée, la réparation chirurgicale devient indispensable. A ce jour, il n’existe pas de recommandation officielle sur la prise en charge des fistules urétro-rectales iatrogènes.
Méthode. Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots: fistule urétro-rectale, cancer de prostate, prostatectomie, radiothérapie. Nous avons étendu notre recherche de références similaires par la fonction related articles, en lisant la bibliographie des articles identifiés et les publications disponibles sur Medline®. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Les articles étaient éligibles s’il s’agissait d’études rétrospectives, de revues systématiques de la littérature, de cas cliniques ou de commentaires d’article.
Résultats. Nous avons retenu les séries les plus pertinentes concernant l’évaluation préopératoire des patients et les stratégies chirurgicales employées. La technique de York-Mason, technique la plus utilisée, permet un accès direct à la fistule par abord trans-sphinctérien postérieur. D’autres voies d’abord ont été décrites comme la voie périnéale avec interposition de lambeau musculaire, la voie trans-anale, la voie abdominale ou l’association de plusieurs d’entre elles. La question d’une colostomie ou d’une iléostomie systématiques restait débattue même si la plupart des séries rapportaient une dérivation digestive préopératoire.
Conclusion. L’évaluation préopératoire des patients incluant l’examen clinique sous anesthésie générale, la cystoscopie, la rectoscopie et l’urétro-cystographie rétrograde est un temps essentiel de la prise en charge des fistules urétro-rectales. La technique de York-Mason est une technique fiable et de référence dans cette situation clinique difficile.

Surgical management of iatrogenic urethro-rectal fistula after radical prostatectomy

Introduction. Recto-uretral fistulas are a rare but devastating complication of pelvic surgery or radiation. Recto-uretral fistulas develop in 1% to 2% of patients receiving therapy for localised prostate cancer. Currently, there is no consensus in the literature regarding management.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the words: uretro-rectal fistula, prostate cancer, prostatectomy, radiotherapy. We extended our search of similar references by related articles function, reading the bibliography of identified articles and publications available on Medline® from the same authors. This research was limited to English or French publications. Articles were eligible if they were retrospective studies, systematic reviews of the literature, case reports or editorial comments.
Results. We selected the most relevant series according to the preoperative evaluation and the surgical approaches. The most widely used technique for repair of the rectouretral fistula was the posterior transanosphincteric approach described by York- Mason. Different surgical procedures have been described in the literature including perineal approach with muscle flap interposition, transanal, transabdominal as well as combined techniques. The performance of routine colostomy or ileostomy was controversial even if preoperative diversion was realised in most of the series.
Conclusions. Preoperative evaluation including examination with the patient under anesthesia, retrograde cysto-uretrography, cystoscopy and rectoscopy is a main step of uretrorectal fistulas management in order to classify the fistula. The York-Mason procedure remains nowadays the gold standard surgical approach in these rare and complex cases.

Introduction : Les tumeurs des voies excrétrices urinaires supérieures (TVEUS) sont des tumeurs rares qui représentent environ 5 % des carcinomes urothéliaux. L’objectif de ce travail était d’exposer l’évolution récente des concepts autour de la compréhension des mécanismes de carcinogenèse et de la prise en charge thérapeutique des TVEUS.
Méthode : Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots : bassinet ; uretère ; tumeur urothéliale ; génétique ; marqueurs moléculaires ; facteurs pronostiques ; traitement conservateur ; néphrourétérectomiue ; urétéroscopie. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Résultats : De récentes découvertes épidémiologiques et moléculaires ont démontré une susceptibilité particulière des voies excrétrices urinaires supérieures à certains facteurs environnementaux, susceptibles d’être à l’origine du processus de carcinogenèse. Les principaux facteurs exogènes de carcinogénèse urothéliale restent le tabac et l’exposition professionnelle. Certaines voies enzymatiques de dégradation de carcinogènes environnementaux ont mis en évidence la vulnérabilité génétique de certains individus et leur propension à développer des TVEUS. Ce sont des tumeurs de mauvais pronostic dont la néphro-urétérectomie demeure le traitement de référence. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible pour les tumeurs non invasives ou de bas grade qui visent à traiter la tumeur tout en épargnant l’unité fonctionnelle rénale.
Conclusion. L’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS est essentiel car il est le seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation du rein et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

New concepts in carcinogenic pathways and for the management of upper urinary tract tumor

Introduction. Upper urinary tract urothelial carcinomas (UTUC) are rare sporadic tumors which account for only 5% of urothelial carcinomas. The aim of this study was to report recent evolution in the vision of carcinogenic pathways and in the strategy of management of UTUCs.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the following key words (MeSH): renal pelvis; ureter; urothelial carcinoma; genetics ; molecular marker ; prognostic factors ; conservative treatment ; nephroureterectomy; ureteroscopy. This research was limited to English or French publications.
Results. Recent epidemiologic and molecular data have shown a singular susceptibility of UTUCs for specific risk factors. The main exogenic factors involved in UTUCs carcinogenesis remain tobacco and occupational exposure. Enzymatic variants of detoxification system may be responsible of carcinogenesis with these toxics. Familial genic polymorphism of detoxification system would explain geographic distribution in endemic areas. To date, there is a growing body of evidence supporting that the interaction between individual genetic susceptibilities and environmental toxic exposure is a key to explain carcinogenesis in the majority of sporadic UTUC occurence. UTUCs are most likely to have a bad prognosis and nephroureterectomy remains the gold-standard surgical treatment to date. However, conservative endoscopic management is being increasingly considered by some teams in light of promising oncologic outcomes obtained with of low grade superficial UTUCs in order to spare the kidney unit.
Conclusion. The multidisciplinayr approach is essential as soon as a UTUC is diagnosed in order to guarantee the choice of the best treatment strategy that aims to spare the renal unit and to offer the best quality of life.

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La constitution obligatoire d’une retraite pour un chirurgien est très différente selon son type d’exercice professionnel.

Un chirurgien Praticien hospitalier, salarié à l’hôpital public dépend du Régime général de la SS et du régime complémentaire de l’IRCANTEC

Un chirurgien salarié d’une structure privé dépend du Régime général de la SS et du régime complémentaire ARRCO-AGIRC

Un chirurgien libéral dépend de la CARMF (Caisse d’Assurance Retraite des Médecins Français) qui comporte un régime de base, un régime complémentaire, et une allocation supplémentaire vieillesse

Un chirurgien Hospitalo-Universitaire dépend du Régime de la Fonction Publique d’Etat calculé sur son salaire universitaire mais n’a aucune retraite correspondant à ses émoluments hospitaliers, ce qui aboutit a un taux de remplacement de 33%.

Plusieurs éléments complexifient et fragilisent cette retraite : la longue période de services non titulaires , la durée courte de la carrière titulaire rendant difficile la validation des trimestres nécessaires, la crise démographique , les phénomènes de compensation nationale pour la retraite des libéraux qui expliquent que les cotisations des médecins qui prennent leur retraite souvent après 65 ans participent à la retraite de certaines professions qui partent à partir de 50 ans, ou pour l’IRCANTEC que les 3% que représentent les médecins , réalisent environ 20% des cotisations totales ; enfin les difficultés de la quasi-totalité des organismes de retraite qui entrainent une augmentation des cotisations et une baisse des pensions complémentaires , qui représente la majorité de la pension ( et non pas simplement un gel comme pour les pensions obligatoires). Les données chiffrées des pensions de retraites des différents régimes et leurs évolutions futures seront détaillées lors de la présentation.

Intervenant : G MAUDRUX (CARMF)

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L’incontinence d’urine, qui est définie par la perte involontaire des urines à travers l’urethre, est une perturbation fonctionnelle de l’appareil vésico-sphinctérien qui entraîne souvent une altération notable de la qualité de vie des personnes atteintes

A l’âge adulte, l’incontinence survient de façon prédominante chez la femme en raison des facteurs prédisposants indéniables que sont d’une part les spécificités anatomiques du périnée féminin et d’autre part la survenue de maternités et la ménopause.

Si environ 50% de fuites très occasionnelles sont retrouvées dans les enquêtes auprès d’étudiantes ou de femmes nullipares, on considère en fait que 10 à 20% des femmes sont atteintes d’incontinence invalidante source de handicap physique mais aussi psychologique et social.

Les causes de l’incontinence urinaire féminine sont multifactorielles, les traitements doivent donc être adaptés à chaque femme en fonction des mécanismes précisés au terme de l’examen clinique et des explorations complémentaires, enfin un certain nombre de traitements , notamment chirurgicaux peuvent guérir l’incontinence mais au prix de troubles mictionnels secondaires qu’il faut savoir prévenir ou corriger. La prise en charge optimale de ce handicap nécessite la maîtrise par le thérapeute de l’ensemble de ces éléments de décision .Ils seront explicités à partir des courbes urodynamiques normales et pathologiques en distinguant les mécanismes de l’incontinence d’effort, de l’incontinence par trouble vésical et des associations.


En pratique :

L’interrogatoire de la patiente permet de distinguer l’incontinence d’effort pure de l’incontinence par impériosité, mais cela ne précise pas les mécanismes en cause et bien souvent l’incontinence est mixte. L’examen clinique est indispensable pour rechercher un prolapsus associé (autre conséquence du même phénomène d’altération tissulaire) , pour contrôler la réalité et les conditions de survenue de la fuite, pour vérifier l’efficacité ou non des manœuvres de correction des déficits pelviens qui orienteront un geste chirurgical éventuel. A l’issue de ce bilan l’incontinence urinaire typique et pure d’intensité faible ou modérée peut faire l’objet d’un traitement par rééducation périnéale, dans les autres cas un examen urodynamique est recommandé pour expertiser les différents mécanismes possibles et faire le bilan des forces de retenue et d’expulsion et préciser les indications des différents traitements:

Les incontinences avec instabilité vésicale bénéficient en première intention des traitements pharmacologiques per os (parasympathicolytiques) Dans les formes résistantes de nouvelles drogues sont testées soit en instillations endo-vésicales ( substances vanilloïdes) soit en injection intra-détrusorienne ( toxine botulique) , les urologues utilisent également la stimulation électrique de la racine nerveuse S3 qui en cas de test positif peut aboutir à la mise en place de stimulateur définitif sous cutané).En cas de troubles de compliance majeurs des interventions d’agrandissement vésical peuvent être nécessaires.

Les incontinences d’effort importantes, de même que celles qui résistent à la rééducation sont du ressort d’une chirurgie à visée fonctionnelle comme nous allons le voir.

Puisque l’incontinence urinaire résulte de la perte de l’équilibre physiologique entre les forces d’expulsion qui ne restent plus inférieures aux forces de retenue, le but des différents traitements sera de restaurer cet équilibre en faveur des forces de retenue.

On comprend donc la nécessité de bien rechercher pour chaque patiente le ou les facteurs responsables de la perte de cet équilibre car , par exemple, il ne sert à rien d’utiliser un traitement médicamenteux s’il n’y a pas d’anomalie de la contraction vésicale, inversement si on trouve chez une patiente deux anomalies en cause la correction d’une seule de ces anomalies peut parfois suffire à restaurer un équilibre permettant la continence ( une amélioration du mécanisme passif de fermeture de l’urèthre peut être efficace même si la contraction du sphincter reste trop faible).

Par ailleurs l’incontinence urinaire féminine est une pathologie de la fonction vésico-sphinctérienne qui le plus souvent ( à l’exception des causes neurologiques) ne met pas en cause la vie des femmes qui en souffrent mais entraîne souvent une altération importante de la qualité de vie, ceci impose donc à la fois de bien apprécier le retentissement de ce handicap et, en cas de plusieurs possibilités de traitements, de commencer par le traitement le moins agressif .



Quand proposer un traitement chirurgical à visée fonctionnelle ?

Il n’y a jamais d’urgence à proposer une intervention chirurgicale pour incontinence mais inversement lorsque d’autres traitements ont échoué et que l’indication de la chirurgie est pertinente il n’y a aucune raison de récuser la chirurgie chez des femmes jeunes en raison de leur âge .Dans tous les cas une information sur le type et le but de l’opération chirurgicale, sur son taux réel de succès mais aussi sur les troubles mictionnels secondaires qu’elle peut entraîner est indispensable ; c’est la connaissance des avantages mais aussi des inconvénients possibles de l’intervention proposée qui permettra à la patiente de prendre sa décision en fonction de ces données et de la gêne de son handicap.

Y a-t-il un seul type de traitement chirurgical qui guérit toutes les femmes incontinentes ?

La réponse est clairement non car aucune intervention chirurgicale ne corrige tous les facteurs possibles à l’origine de l’incontinence.

- Certaines interventions corrigent le défaut de soutien du col vésical et/ou de l'urèthre responsable de l’absence d’occlusion passive de ceux-ci lors de l’effort. Leur mode d’action explique la survenue dans 10 à 30% des cas de troubles mictionnels induits ( difficulté d’évacuation vésicale, envie fréquente ou impérieuse d’uriner) en cas de compression de l’urethre.

Il s’agissait des colpo-suspensions (Burch), des bandelettes ou frondes (aponévrotiques ou synthétiques) sous cervicales ( Gobbel-Stoeckel et ses nombreuses variantes) réalisées par voie abdominale, vaginale ou mixte ,remplacées actuellement par des bandelettes ( le plus souvent synthétiques) sous uréthrales (TVT rétropubienne ou TOT trans obturatrice et leurs variantes) par voie mini-invasive vaginale ou abdominale avec ou sans un contrôle endoscopique. Ces interventions n’ont aucune efficacité sur la pression de l’urèthre en cas d’insuffisance sphinctérienne ou sur les anomalies de contraction vésicale.



D’autres interventions visent à compenser l’insuffisance sphinctérienne en créant un certain degré d’obstacle cervical ( avec parfois dysurie ou résidu): il s’agit des méthodes d’injections endo ou peri-urèthrales , sous contrôle endoscopique, de différentes substances ( téflon, graisse, collagène, silicone …) ou surtout de ballons periuréthraux ajustables et gonflables .



Une intervention corrige l’insuffisance sphinctérienne en reproduisant le fonctionnement physiologique au moyen d’une manchette gonflable en silicone qui comprime l’urèthre pendant le remplissage vésical et le libère pendant la miction, elle corrige également le défaut de soutien uréthro-cervical mais est contre-indiquée en cas d’hyperactivité vésicale : il s’agit du sphincter urinaire artificiel, dont un nouveau modèle « intelligent » sera présenté.



- Enfin certaines interventions ont pour but de corriger le défaut d’élasticité (compliance) vésicale ou les hyperactivités vésicales résistantes aux traitements médicamenteux : il s’agit des plasties d’agrandissement vésicales à basses pressions utilisant des segments intestinaux détubulés ( pour neutraliser le péristaltisme du segment d’intestin suturé à la vessie)



A quelles patientes proposer un traitement chirurgical ?

- Essentiellement à celles qui souffrent d’une incontinence urinaire d’effort pure

Si le mécanisme essentiel est le défaut de soutien du hamac avec hypermobilité urèthrale corrigée par les manœuvres cliniques de soutien cervical (Bonney) et urèthral distal , les interventions de colpo-suspension, de bandelettes sous-cervicales ou surtout sous-urèthrales sont indiquées avec des taux de succès comparables de 80 à 90% à moyen terme, les colpo-suspensions se dégradant plus à long terme. Actuellement les bandelettes sous-urèthrales (type TVT, TOT et variantes) sont les plus utilisées dans cette indication en raison de la brièveté de l’hospitalisation et du faible taux de douleur post opératoire.

Si une insuffisance sphinctérienne est associée les taux de succès diminuent de 20% environ

- Les incontinences aux efforts minimes voire à la marche ou les incontinences récidivantes malgré les interventions de colpo-suspensions ou de bandelettes, même sous-urèthrales, sont le plus souvent dues à une insuffisance sphinctérienne importante. Les interventions classiques sont peu efficaces. En cas d’incontinence de volume ou de fréquence faible les injections urèthrales sont de moins en moins utilisées (30 à 40% de succès à court terme), et remplacées par les ballons ajustables (70% de succès) dans les autres cas le sphincter artificiel est le meilleur traitement (80 à 90% de succès à long terme)

- En cas d’incontinence mixte avec instabilité ou hyperactivité vésicale associée, la chirurgie n’est pas indiquée d’emblée même s’il existe un défaut de soutien ; par contre si après correction médicamenteuse de l’instabilité vésicale, il persiste une incontinence à l’effort gênante la chirurgie retrouve ses droits.

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Introduction et Objectifs : L’amélioration de la détection du cancer de la prostate (CaP) par l’IRM multiparamétrique (IRM-mp) et les biopsies prostatiques (BP) repérées en 3 dimensions après fusion d’images, permettent de nouvelles perspectives thérapeutiques pour les cancers de petit volume confinés à la prostate. Les premières études cliniques de traitement focal (TF) ont déjà montré une évolution favorable. Une étude prospective sur la Thérapie Focale par Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (TF-HIFU) pour des CaP unifocaux a été initiée pour évaluer la tolérance et l’efficacité (évaluée par la même méthode de suivi que la surveillance active dans notre pratique) : nous rapportons nos premiers résultats.

Matériel et Méthodes : Depuis mars 2010, ont été inclus les CaP T1 ou T2a avec PSA ≤10 ng/mL, identifiés par un nodule visible en IRM-mp réalisée toujours avant les BP transrectales (utilisant l’Urostation®-Koelis, Grenoble-France) en sextants (soit 12 carottes) et additionnées de prélèvements ciblés sur le nodule qui doit être alors le seul site de biopsies avec adénocarcinome prostatique. Les critères d’inclusion comprenaient le grade 4 de Gleason. Les patients ont signé un consentement pour un traitement par TF-HIFU (Ablatherm Imagerie Intégrée®- EDAP TMS, Lyon-France) avec un suivi basé sur l’IRM-mp à 1 semaine, à 6 et 24 mois, sur le PSA à 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois. Les biopsies prostatiques de contrôle étaient prévues à 24 mois ou plus tôt selon l’évolution clinique, la croissance du PSA après 6 mois ou l’apparition, sur l’IRM-mp, de zones suspectes (ESUR≥ 10/15, score de Lickert ≥ 3/5).

Résultats : L’étude a porté sur 30 patients (72 ans, 57-79) prospectivement inclus de mars 2010 à septembre 2012. Principaux paramètres à l’inclusion: PSA 6.5±2.0 ng/mL, volume prostatique (VP) 45±27cc (15-150) avec un nodule mesuré en IRM à 11.7±3.8 mm (5-21); les BP avaient montré un CaP uniquement dans cette zone : score de Gleason (SG) 3+3(18), 3+4 (9), 4+4 (3 : bilan d’extension négatif, comprenant TEP à la fluoro-choline). Une résection de prostate (RTUP) de 4 à 6 copeaux au niveau de la commissure antérieure a été réalisée dans le même temps opératoire pour 26 patients : 1 seul CaP (SG 3+3) a été découvert, concordant avec un nodule antérieur vu en IRM-mp. La durée du traitement HIFU a été de 36 mn (15-90) pour un volume traité de 8.1cc (3.4-12.7), soit en moyenne 30% (6%-50%) du VP. Le recul médian était de 15 mois en mars 2013. La tolérance a été très bonne en dehors de 2 rétentions urinaires (durée de 9 et 20 jours), 1 épididymite à J15. Les scores fonctionnels (mictionnel : IPSS et de sexualité : IEEF5) à l’inclusion, à 3 mois et au-delà ont été inchangés. L’efficacité a été évaluée sur l’IRM-mp précoce qui a toujours confirmé la nécrose de la cible sans autre complication, avec parfois extension de la nécrose au-delà de la cible. A 6 mois l’IRM-mp (n=30) a montré une diminution nette du volume prostatique (30±18cc, contre 45±27cc avant TF-HIFU) et 5 lésions suspectes. Ces 5 lésions ont été biopsiées : 2 étaient positives avec SG 3+3 : un 2ème HIFU a été réalisé. Le PSA (ng/mL) moyen à 3, 6, 12 et 24 mois était respectivement de 4.0±2.9, 4.3±2.7, 4.9±3.4, 4.7±3.3 respectivement. Au-delà de – mois, les patients (6) avec un PSA croissant ont eu une nouvelle IRM-mp et des BP : 2 avec SG 3+3 et 1 SG 4+3, 3 BP prévues. Au total 5 récidives (2 homolatérales, 2 controlatérales et 1 bilatérale), hors cible initiale, ont été mises en évidences, dont 2 sur l’IRM-mp à 6 mois : 4 nouveaux traitements HIFU ont été réalisés et 1 patient reste en surveillance active.

Conclusion : Le suivi sans BP systématiques semble une option raisonnable grâce à l’aide de l’IRM-mp et des variations (vélocité) du PSA. Le TF-HIFU est très bien toléré sans impact sur les scores et la qualité de vie des patients. Les résultats oncologiques initiaux sont encourageants mais nécessitent un suivi prolongé avant de conclure premièrement à une alternative à la surveillance active, et deuxièmement à une efficacité similaire au traitement complet pour les formes de CaP très limitées.
Intervenant : Albert GELET (Lyon) ?

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Aux contraintes déjà connues pour le fonctionnement des Blocs Opératoires, liées aux tensions démographiques, à l’accélération de l’obsolescence des structures, aux progrès des technologies, à la multiplication des réglementations va s’ajouter le regroupement souhaitable en leur sein d’une partie significative de l’Imagerie et de l’Endoscopie interventionnelle. Les nombreuses critiques entrainées par une transition exagérée entre les anciens blocs de services et les blocs communs polyvalents doivent faire réfléchir à une optimisation du fonctionnement de ce qui est le « réacteur » d’un hôpital ou d’une clinique.

Le caractère modulaire de l’architecture, dimensionné en fonction de la notion d’équipe (regroupant des spécialités voisines) doit permettre un management humain et efficace et une évolutivité autorisant l’adaptation au changement épidémiologique. La création de circuits différents pour l’ambulatoire, le programmé classique et l’urgence doit faciliter une meilleure fluidité. Le caractère mutualisable d’un certain nombre des salles est indispensable pour optimiser l’occupation des vacations. Une harmonisation (voire une organisation) de la programmation avec une vision prospective doit être partagée avec l’ensemble des utilisateurs. Une régulation quotidienne par l’encadrement doit pouvoir être confortée par un médecin décisionnaire reconnu. La gouvernance par les conseils de blocs doit reposer aussi sur l’étude systématique des indicateurs de fonctionnement, d’activité et de qualité. C’est à ce prix que ces nouveaux Blocs Interventionnels Modulaires Mutualisables pourront fonctionner efficacement, être sur et être attractif pour les différents personnels.

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La remise en cause de l’organisation classique de prise en charge en hospitalisation programmée dans les Etablissements de Santé s’accélère avec le développement de la chirurgie ambulatoire, les problèmes démographiques délétères tant sur le plan de la répartition territoriale que sur la taille de équipes chirurgicales, la perte d’attractivité de certains sites, l’accélération des progrès techniques, les contraintes budgétaires. Dans son rapport sur la Chirurgie en 2025, l’Académie Nationale de Chirurgie a proposé, entre autres, deux pistes d’organisation nouvelle pour la chirurgie : les hôtels hospitaliers et une refonte de l’organisation territoriale des établissements pratiquant la chirurgie.
Les Hôtels Hospitaliers permettent un hébergement en général non médicalisé, dans ou à proximité de l’Etablissement de Santé, pour un patient à partir d’une décision médicale soit à l’occasion d’un bilan, soit en postopératoire, ce qui favorise une sortie optimale des structures MCO même en cas de difficultés organisationnelles d’aval, ou sociales ou familiales. Des études préliminaires ont montrées que 10 à 25% des patients hospitalisés en chirurgie, un jour donné, pouvaient bénéficier de ces structures nouvelles favorisant l ‘autonomie de l’opéré et diminuant les couts pour la collectivité.
Le maillage territorial chirurgical en France doit être réorganisé avec quatre niveaux d’implication chirurgicale selon les Etablissements de Santé : 1) activités de consultations chirurgicales associées si besoin à la réalisation de geste techniques diagnostiques ambulatoires, 2) activités de chirurgie ambulatoire limitées aux actes courants sans structures d’hospitalisations chirurgicales programmées, 3) activités de chirurgie ambulatoire (acte courants et plus complexes) et activités de chirurgie programmée (proximité) avec hospitalisation dans des structures chirurgicales et plateau technique adapté, 4) activités chirurgicales complètes ( courantes et complexes) y compris référence et recours avec hospitalisations et plateaux techniques de pointe.
Les équipes existantes doivent participer aux propositions de regroupements adéquats au sein d’établissements « mères » et chaque membre de ces nouvelles équipes travaille, selon un rythme négocié, dans les établissements « fille » ou antennes pour réaliser consultations et/ou chirurgie ambulatoire courante. Les urgences pourraient être organisées selon le schéma mis au point en Ile de France. Ces propositions, bien sûr à affiner, permettent d’augmenter la taille des équipes, de favoriser la formation par le compagnonnage et donc d’accroitre la qualité et la sécurité, de couvrir les besoins territoriaux, de réadapter l’offre de soins avec des structures performantes crées avec les professionnels et non pas imposées pour des raisons purement budgétaires ou d’ambitions politiques.

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L’organisation des blocs opératoires est devenue un objectif prioritaire pour beaucoup d’établissements de santé car si la chirurgie est l’une des spécialités les plus rémunératrices pour un établissement elle est aussi la source de dépenses de personnels et d’innovations technologiques non négligeables. Cette organisation représente pour certains une véritable quadrature du cercle en raison du grand nombre de causes de dysfonctionnements. La variété de groupes professionnels qui doivent travailler en commun dans un espace contraint est source de conflits si l’organisation n’a pas été réfléchie et partagée. Ce risque est aggravé si l’environnement géographique des blocs opératoires est devenu non adapté du fait d’une obsolescence des structures opératoires de plus en plus rapide. Cette obsolescence est du à la fois à l’évolution historique nécessaire mais mal maitrisée de la transformation des blocs de service, parfois artisanaux, en blocs communs mal calibrés et soit disant polyvalents, à la transformation de la chirurgie devenant de moins en moins invasive et de plus en plus ciblée avec l’accroissement des abords interventionnels ou endoscopiques , à l’extraordinaire développement de nouvelles technologies aidant le geste opératoire mais complexifiant la salle d’opération, notamment l’arrivée des gestes médicaux chirurgicaux assistés par ordinateurs, au développement de la chirurgie ambulatoire, à la multiplications des contraintes réglementaires et d’encadrement du temps de travail, etc. Enfin d’autres facteurs interférent comme les tensions démographiques dans certaines spécialités, les problématiques liées au mode de fonctionnement différent entre les médecins « recruteurs » et les médecins « prestataires de services », le secteur d’exercice avec des enjeux spécifiques plutôt de rémunération dans le secteur libéral et de pouvoir dans le secteur public, enfin le pourcentage d’urgence opératoire qui est différent entre ces deux secteurs. On voit ainsi que les difficultés éventuelles ne sont pas limitées à la caricaturale opposition classique entre l’individualisme des chirurgiens et la toute puissance des départements d’anesthésie réanimation. Nous proposerons les méthodes modernes d’évaluation du fonctionnement des blocs et les solutions organisationnelles adaptées qui existent et qui doivent être proposées en faisant du sur-mesure et en impliquant l’ensemble des professionnels.

Commentateur : Guy MAGALON (Marseille)

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Il y a 3 ans l’Académie Nationale de Chirurgie rédigeait un rapport sur la « Chirurgie en 2025 » dans lequel elle proposait une nouvelle réorganisation territoriale de la Chirurgie. Depuis le Ministère de la Sante a inscrit les GHT dans la loi sante de janvier 2016. Un séminaire récent organisé par l’Académie et la Fédération Hospitalière de France a discuté de ces diverses avancées.
La réorganisation territoriale est indispensable pour améliorer l’accès et la qualité des soins offerts à la population et pour corriger les difficultés liées aux insuffisances, aux dysfonctionnements ou la mauvaise répartition des plateaux techniques (imagerie et blocs), au caractère trop administratif et contraint du découpage par les départements et à la taille et la dispersion des équipes chirurgicales. Cette réorganisation, spécialité par spécialité, est basée sur la définition de 4 types d’activités chirurgicales nécessitant chacun un niveau adapté de plateau technique, la définition de bassins de population, la création d’une véritable équipe chirurgicale de territoire de taille suffisante par spécialité avec des objectifs basés sur le projet médical. Les effets sur la permanence des soins, la création de réseaux, la formation initiale et continue des chirurgiens, le développement de la chirurgie ambulatoire et l’attractivité des hôpitaux seront envisagés.

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La loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 organise l’open data en matière de données de santé en créant un titre VI «Mise à disposition des données de santé» dans le Code de la santé publique.
Pour cela est créé un outil spécifique le Système National des Données de Santé (SNDS), géré par la CNAM et qui regroupe les données existantes jusqu’alors réparties dans des bases de données éparses :
(art L.1461-1 du Code de santé publique)
-données issues des systèmes d’information des établissements de santé (PMSI) ;
-données issues du système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) ;
-données sur les causes de décès ;
-données médico-sociales du système d’information des maisons départementales des personnes handicapées ;
-données relatives aux remboursements de soins effectues par les mutuelles.
Deux régimes de disposition sont prévus :
-accès et réutilisation libres et gratuits aux données anonymisées (notamment sous formes de statistiques agrégées) ;
-accès restreint aux données à caractère personnel de santé, à des fins de recherche ou d’évaluation d’intérêt public (CNIL), pour l’accomplissement des missions des services de l’Etat, établissements publics ou chargés de mission de service public désignés par décret du Conseil d’Etat.
Les Sociétés Savantes ont deux stratégies possibles, d’ailleurs complémentaires :
-construire leurs bases de données indépendantes comme Epithor, Epicard, les bases de l’Afu ou de la Sofcot, entre autres ;
-utiliser les données collectées par les systèmes décrits plus haut qui actuellement aboutissent à des publications surtout par la CNAM, avec parfois une aide individuelle de spécialistes médecins ou chirurgiens mais peu d’implication des Académies ou Sociétés Savantes (en partie par manque de « politique » sur les bases de données et en raison d’une complication certaine des accès et d’un frein de la CNAM) La conséquence est le risque de conclusions discutables voire polémiques difficiles ensuite à rattraper.
Pourtant cette base permet de répondre à des questions que pourraient se poser ces structures académiques. Les arguments en faveur de leur implication et même d’un partenariat sont :
-bases construites au départ pour des raisons financières et économiques nécessitant donc à la fois une connaissance de la pathologie et du terrain pour éviter les pièges ;
-mais bases avec un volume de données considérables permettant des réponses souvent plus rapides que des études prospectives et surtout correspondant à la vie réelle (sans recrutement biaisé) ;
-complexité du traitement de la base imposant la collaboration avec des professionnels informaticiens, mais danger de laisser seuls les informaticiens et la CNAM
-l’ouverture des données anonymisées autorisées par la loi va être manifestement utilisée par la presse (cf. le lobbying des journalistes au moment de la rédaction des amendements législatifs), il paraît donc nécessaire que les Académies et les Sociétés Savantes définissent leur politique sur ce point et ait une structure compétente pour les conseiller.

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