Séances ordinaires

Les mécanismes de l’incontinence urinaire sont classiquement séparés en incontinence urinaire d’effort et par impériosité. Cette dernière situation correspond habituellement à des contractions vésicales non inhibées, et le traitement de référence est la rééducation ou les substances pharmacologiques parasympathicolitiques. En cas d’échec, la neurostimulation sacrée S3, apparue depuis 1996 en France, apporte une solution thérapeutique aux situations réfractaires et invalidantes, tout en étant un traitement non ablatif et réversible. Notre expérience rapporte les résultats des 11 premier(e)s patient(e)s ayant eu l’implantation d’un neuro stimulateur (Medronic, Minneapolis, USA) dans cette indication. Les résultats fonctionnels notent une guérison complète de l’incontinence dans 63 % des cas (7/11) et une amélioration globale du confort mictionnel de plus de 75 % sur une échelle analogique visuelle chez tous les patients. Cette thérapeutique au mode d’action encore débattu (stimulation inhibitrice via les afférentes du réflexe mictionnel) apparaît particulièrement intéressante après sélection des patients par un test thérapeutique préimplantation. La prise en charge des troubles mictionnels rebelles semble avoir trouvé un outil thérapeutique supplémentaire intéressant. L’étude coût/ bénéfice et en cours au niveau national (étude multicentrique randomisée).

La loi du 4 mars 2002 précise qu’hormis les cas où la responsabilité
d’un chirurgien ou d’un établissement est engagée, un accident
médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvrent
droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la
solidarité nationale, qu’ils soient directement imputables à des actes
de prévention, de diagnostic ou de soins, lorsqu’ils ont eu pour le
patient des conséquences anormales au regard de son état de santé
comme de l’évolution prévisible de celle-ci, et présentent un caractère
de gravité.
Il convient tout d’abord d’essayer de définir ce qu’est l’accident
médical. Si l’on se reporte à la loi du 4 mars 2002, et après lecture
attentive de la totalité des articles, nous ne pouvons que constater
qu’à aucun moment n'apparaît la définition de l’accident médical.
Cette absence de définition est-elle un oubli ou est-elle volontaire ?
Un droit nouveau a été créé par cette loi : le droit à l’indemnisation
par la solidarité nationale des victimes d’accidents médicaux non
fautifs, et donc des complications opératoires ou post-opératoires.
Complications connues de tout chirurgien qui figurent depuis longtemps
dans un chapitre particulier de toutes nos questions de l’ancien
internat : complications de l’appendicectomie, lâchage du
moignon, complications vasculaires ou urinaires d’une chirurgie de
la lithiase ou complications de la chirurgie du cancer de prostate :
incontinence, dysérection …
L’absence de référence a permis aux conseils des victimes avec, il
faut le dire, la complicité du juge qui veut indemniser tout ce qui
peut l’être, tant au niveau des compagnies d’assurances que de la
solidarité nationale. Ainsi les complications postopératoires ont
disparu puisque tout ou presque est retenu par le juge et l’avocat
comme un accident ou un aléa médical. Ce sera donc aux experts, et
à eux seuls, dans leur rapport, de bien préciser ce que doit être un
accident médical - imprévisible - non lié à la pathologie traitée -
et indépendant de celle-ci, survenu en dehors de toute faute médicale,
ce qui en définitive s’appelle aléa thérapeutique et ne pas rembourser
les complications médicales, elles-mêmes aléatoires par
essence, et qui devraient alors être prises en charge par une assurance
volontaire prise par le patient à la veille de son intervention
chirurgicale, comme cela peut se voir dans les aéroports lors des
voyages aériens pour les passagers anxieux ou voulant être prévoyants.
Votre Académie, quant à elle, devra se pencher sur une
définition médicale de l’accident médical donnant droit à indemnisation,
de façon à lever cette ambiguïté, que seuls les juges, les
avocats et les experts peuvent aujourd’hui interpréter à leur guise.

Surgical responsibility and compensation of victims of medical accidents by applying the law of March 4th 2002

The law of the 4th March 2002 stresses the fact, except in cases
where the responsibility of the surgeon or the hospital is directly
engaged, that a medical accident or an iatrogenous disability or a
nosocomial infection give way to compensation of the encountered
damage by the patient in the name of national solidarity, whether
they are directly linked to prevention, diagnosis or care, as long as
they resulted in abnormal consequences on the patient’s health, its
foreseeable evolution and its character of severity.
It is necessary to first define the aforementioned medical accident.
Taking the law of the 4th of March 2002 as a reference point and
after careful reading of all its articles, we can only point out that a
clear definition of the medical accident is never given. Is the absence
of a definition an omission or a voluntary action?
A new right was created with this law: the right to compensation in
the name of national solidarity of non-faulty medical accidents and
as such from surgical and postoperative complications. These complications
are well known by all surgeons, because they form a
distinct part in every question in their final medical diploma: complications
of appendicectomy, suture disunion, vascular or urinary
complications of lithiasic surgery or complications of prostate cancer
surgery such as incontinence or erectile dysfunction…
We have to agree that this absence of a clear reference has allowed
the victim’s counsellors and the judges to allow as much compensation
as possible, both on the level of the insurance companies and in
the name of national solidarity. Hence, postoperative complications
have vanished because more or less everything is regarded by the
judge and the lawyer as an accident or medical hazard. It belongs to
the experts and only them to expose in their final renderings what is
to be considered as a medical accident: unforeseeable, independent
from the treated disease and without any medical fault. These are
therefore called medical therapeutic hazards. Medical complications,
themselves in essence hazardous, should be covered by a
private voluntary insurance subscribed by the patient on the eve of
his surgical procedure. This is already the case in airports for anxious
passengers or in the case of foreseeable complications.
Your academy, as such, should elaborate a clear definition of the
medical accident, giving a guide to the right for compensation, in
order to eliminate this ambiguity which nowadays can only be apprehended
by the judges, the lawyers and the experts themselves.

Les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) sont des tumeurs très rares qui représentent environ 5% des carcinomes urothéliaux. Il existe des antécédents de cancers de la vessie chez 20 à 30% des patients ayant une TVEUS, mais moins de 8% des patients ayant un cancer de vessie ont une localisation dans la voie excrétrice supérieure. Les TVEUS sont des cancers de mauvais pronostic. Une meilleure connaissance des facteurs prédictifs de l'évolutivité tumorale est un enjeu majeur pour la prise en charge de ces patients, afin de préciser les risques de récidive après traitement pour adapter le suivi et la thérapeutique. La néphrourétérectomie (NUT) est le traitement de référence des TVEUS. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible à la NUT pour les TVEUS de superficielles ou de bas grade. Dans la pratique, les indications chirurgicales commencent à évoluer de plus en plus vers des techniques chirurgicales mini-invasives visant à épargner l'unité fonctionnelle rénale et la voie excrétrice. L’identification progressive de mécanismes de carcinogenèse distincts entre les carcinomes urothéliaux de la vessie et ceux de la voie excrétrice supérieure ouvre finalement la voie à des traitements spécifiques adaptés au profil moléculaire de chaque tumeur. Nos travaux soulignent l’intérêt d’un diagnostic moléculaire précis et l’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS, seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation de l'unité fonctionnelle rénale et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

La ligature des déférents est une intervention qui occupe une place particulière dans l’arsenal des moyens de contraception. Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée chez un homme sain qui depuis le caractère réversible et les possibilités de conservation du sperme ont reçu dans le cadre du Comité National d’Ethique un avis favorable.
Les magistrats ne pourront donc plus requérir contre une « mutilation volontaire ».
Si la stérilisation masculine ne concerne que 5% des hommes dans le monde, l’écart est très différent entre des pays comme les Etats Unis ou le Canada 13% et en France moins de 1%.
La loi du 4 juillet 2001, relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, a encadré cette intervention.
Sans revenir sur la technique, sous anesthésie locale ou générale, par voie transcutanée ou par abord scrotal, nous nous placerons sur la prise en charge de l’urologue face à une telle demande.
La vasectomie fait partie d’un texte de loi depuis 2001 qui encadre les différents domaines de l’information du patient, aux conditions de réalisation de l’acte.
En ce qui concerne la responsabilité médicale pouvant être mise en cause, nous insisterons principalement sur la demande d’un spermogramme trois à quatre mois après la vasectomie de façon à vérifier l’absence de tout spermatozoïde et de recommander au patient de pratiquer des moyens de contraception tout au long de cette période.

La ligature des déférents est une intervention qui occupe une place particulière dans l’arsenal des moyens de contraception. Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée chez un homme sain qui depuis le caractère réversible et les possibilités de conservation du sperme ont reçu dans le cadre du Comité National d’Ethique un avis favorable.
Les magistrats ne pourront donc plus requérir contre une « mutilation volontaire ».
Si la stérilisation masculine ne concerne que 5% des hommes dans le monde, l’écart est très différent entre des pays comme les Etats Unis ou le Canada 13% et en France moins de 1%.
La loi du 4 juillet 2001, relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, a encadré cette intervention.

Sans revenir sur la technique, sous anesthésie locale ou générale, par voie transcutanée ou par abord scrotal, nous nous placerons sur la prise en charge de l’urologue face à une telle demande.
La vasectomie fait partie d’un texte de loi depuis 2001 qui encadre les différents domaines de l’information du patient, aux conditions de réalisation de l’acte.
En ce qui concerne la responsabilité médicale pouvant être mise en cause, nous insisterons principalement sur la demande d’un spermogramme trois à quatre mois après la vasectomie de façon à vérifier l’absence de tout spermatozoïde et de recommander au patient de pratiquer des moyens de contraception tout au long de cette période.

Introduction. La survenue d’une fistule urétro-rectale après traitement d’un cancer de prostate localisé est rare, moins de 2 % des cas, mais ses conséquences peuvent être importantes pour le patient. Lorsque la fistule est
constituée, la réparation chirurgicale devient indispensable. A ce jour, il n’existe pas de recommandation officielle sur la prise en charge des fistules urétro-rectales iatrogènes.
Méthode. Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots: fistule urétro-rectale, cancer de prostate, prostatectomie, radiothérapie. Nous avons étendu notre recherche de références similaires par la fonction related articles, en lisant la bibliographie des articles identifiés et les publications disponibles sur Medline®. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Les articles étaient éligibles s’il s’agissait d’études rétrospectives, de revues systématiques de la littérature, de cas cliniques ou de commentaires d’article.
Résultats. Nous avons retenu les séries les plus pertinentes concernant l’évaluation préopératoire des patients et les stratégies chirurgicales employées. La technique de York-Mason, technique la plus utilisée, permet un accès direct à la fistule par abord trans-sphinctérien postérieur. D’autres voies d’abord ont été décrites comme la voie périnéale avec interposition de lambeau musculaire, la voie trans-anale, la voie abdominale ou l’association de plusieurs d’entre elles. La question d’une colostomie ou d’une iléostomie systématiques restait débattue même si la plupart des séries rapportaient une dérivation digestive préopératoire.
Conclusion. L’évaluation préopératoire des patients incluant l’examen clinique sous anesthésie générale, la cystoscopie, la rectoscopie et l’urétro-cystographie rétrograde est un temps essentiel de la prise en charge des fistules urétro-rectales. La technique de York-Mason est une technique fiable et de référence dans cette situation clinique difficile.

Surgical management of iatrogenic urethro-rectal fistula after radical prostatectomy

Introduction. Recto-uretral fistulas are a rare but devastating complication of pelvic surgery or radiation. Recto-uretral fistulas develop in 1% to 2% of patients receiving therapy for localised prostate cancer. Currently, there is no consensus in the literature regarding management.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the words: uretro-rectal fistula, prostate cancer, prostatectomy, radiotherapy. We extended our search of similar references by related articles function, reading the bibliography of identified articles and publications available on Medline® from the same authors. This research was limited to English or French publications. Articles were eligible if they were retrospective studies, systematic reviews of the literature, case reports or editorial comments.
Results. We selected the most relevant series according to the preoperative evaluation and the surgical approaches. The most widely used technique for repair of the rectouretral fistula was the posterior transanosphincteric approach described by York- Mason. Different surgical procedures have been described in the literature including perineal approach with muscle flap interposition, transanal, transabdominal as well as combined techniques. The performance of routine colostomy or ileostomy was controversial even if preoperative diversion was realised in most of the series.
Conclusions. Preoperative evaluation including examination with the patient under anesthesia, retrograde cysto-uretrography, cystoscopy and rectoscopy is a main step of uretrorectal fistulas management in order to classify the fistula. The York-Mason procedure remains nowadays the gold standard surgical approach in these rare and complex cases.

Introduction : Les tumeurs des voies excrétrices urinaires supérieures (TVEUS) sont des tumeurs rares qui représentent environ 5 % des carcinomes urothéliaux. L’objectif de ce travail était d’exposer l’évolution récente des concepts autour de la compréhension des mécanismes de carcinogenèse et de la prise en charge thérapeutique des TVEUS.
Méthode : Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots : bassinet ; uretère ; tumeur urothéliale ; génétique ; marqueurs moléculaires ; facteurs pronostiques ; traitement conservateur ; néphrourétérectomiue ; urétéroscopie. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Résultats : De récentes découvertes épidémiologiques et moléculaires ont démontré une susceptibilité particulière des voies excrétrices urinaires supérieures à certains facteurs environnementaux, susceptibles d’être à l’origine du processus de carcinogenèse. Les principaux facteurs exogènes de carcinogénèse urothéliale restent le tabac et l’exposition professionnelle. Certaines voies enzymatiques de dégradation de carcinogènes environnementaux ont mis en évidence la vulnérabilité génétique de certains individus et leur propension à développer des TVEUS. Ce sont des tumeurs de mauvais pronostic dont la néphro-urétérectomie demeure le traitement de référence. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible pour les tumeurs non invasives ou de bas grade qui visent à traiter la tumeur tout en épargnant l’unité fonctionnelle rénale.
Conclusion. L’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS est essentiel car il est le seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation du rein et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

New concepts in carcinogenic pathways and for the management of upper urinary tract tumor

Introduction. Upper urinary tract urothelial carcinomas (UTUC) are rare sporadic tumors which account for only 5% of urothelial carcinomas. The aim of this study was to report recent evolution in the vision of carcinogenic pathways and in the strategy of management of UTUCs.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the following key words (MeSH): renal pelvis; ureter; urothelial carcinoma; genetics ; molecular marker ; prognostic factors ; conservative treatment ; nephroureterectomy; ureteroscopy. This research was limited to English or French publications.
Results. Recent epidemiologic and molecular data have shown a singular susceptibility of UTUCs for specific risk factors. The main exogenic factors involved in UTUCs carcinogenesis remain tobacco and occupational exposure. Enzymatic variants of detoxification system may be responsible of carcinogenesis with these toxics. Familial genic polymorphism of detoxification system would explain geographic distribution in endemic areas. To date, there is a growing body of evidence supporting that the interaction between individual genetic susceptibilities and environmental toxic exposure is a key to explain carcinogenesis in the majority of sporadic UTUC occurence. UTUCs are most likely to have a bad prognosis and nephroureterectomy remains the gold-standard surgical treatment to date. However, conservative endoscopic management is being increasingly considered by some teams in light of promising oncologic outcomes obtained with of low grade superficial UTUCs in order to spare the kidney unit.
Conclusion. The multidisciplinayr approach is essential as soon as a UTUC is diagnosed in order to guarantee the choice of the best treatment strategy that aims to spare the renal unit and to offer the best quality of life.

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