Séances ordinaires

L’existence d’une insuffisance sphinctérienne avec pression de clôture uréthrale inférieure à 30 cm d’eau est un facteur défavorable pour le résultat des interventions chirurgicales classiques utilisées dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine. En se basant sur l’expérience du service d’urologie et de transplantation rénale du CHU Pitié-Salpétrière, les auteurs présentent les résultats à court, moyen et long terme de trois types d’interventions : Burch, bandelette sous urétrale et sphincter artificiel, dont les taux de continence à 3 ans sont respectivement de 45%, 65% et 85%. Ces résultats, complétés par l’étude de la morbidité inhérente à chaque intervention, permettent de proposer un schéma thérapeutique adapté à chaque malade en fonction de critères cliniques et urodynamiques préopératoires, et de la notion d’incontinence récidivée ou non.

Les mécanismes de l’incontinence urinaire sont classiquement séparés en incontinence urinaire d’effort et par impériosité. Cette dernière situation correspond habituellement à des contractions vésicales non inhibées, et le traitement de référence est la rééducation ou les substances pharmacologiques parasympathicolitiques. En cas d’échec, la neurostimulation sacrée S3, apparue depuis 1996 en France, apporte une solution thérapeutique aux situations réfractaires et invalidantes, tout en étant un traitement non ablatif et réversible. Notre expérience rapporte les résultats des 11 premier(e)s patient(e)s ayant eu l’implantation d’un neuro stimulateur (Medronic, Minneapolis, USA) dans cette indication. Les résultats fonctionnels notent une guérison complète de l’incontinence dans 63 % des cas (7/11) et une amélioration globale du confort mictionnel de plus de 75 % sur une échelle analogique visuelle chez tous les patients. Cette thérapeutique au mode d’action encore débattu (stimulation inhibitrice via les afférentes du réflexe mictionnel) apparaît particulièrement intéressante après sélection des patients par un test thérapeutique préimplantation. La prise en charge des troubles mictionnels rebelles semble avoir trouvé un outil thérapeutique supplémentaire intéressant. L’étude coût/ bénéfice et en cours au niveau national (étude multicentrique randomisée).

La chirurgie réparatrice du bas appareil urinaire utilisant des vessies intestinales détubulées a transformé la prise en charge du handicap fonctionnel neuro-urologique des vessies neurogènes en restaurant la continence et en protégeant le haut appareil. L'objectif de ce travail est d'en évaluer les résultats à long terme. Cinquante huit patients porteurs d'une vessie neurogène ( 33 spina bifida, 18 traumatisés médullaires, 7 divers) ont eu un agrandissement de vessie entre 1987 et 1996. Une incontinence pré-opératoire était présente chez 98 % d'entre eux. Urodynamiquement, il existait un défaut de compliance majeur, (moyenne 8,2) des pressions intra-vésicales élevées (52 cm d1eau) et une capacité vésicale fonctionnelle réduite à 180 ml chez 60 % d'entre eux. Deux types d'intervention utilisant des segments intestinaux détubulés ont été réalisés. Soit une cystotomie longitudinale avec un patch iléal détubulé (n=3), soit le plus souvent une cystectomie sus-trigonale avec une néo vessie iléale détubulée selon Koch ou Hautman (n=4).





Aucune mortalité péri-opératoire n'est à déplorer. Avec un suivi moyen de plus de 3 ans les résultats fonctionnels globaux sont pour la continence de 60 % de guérison et de 28 % de malades n'ayant qu'une fuite minime à l'effort lors des transferts. 12 % rapportent des fuites par impériosité. Dans la quasi totalité des cas, la protection du haut appareil a été restaurée. Ces interventions sont donc efficaces sur le plan de la continence et de la protection du haut appareil mais l'apprentissage des autosondages s'impose puisque 70 % des malades urinaient de cette façon après l'agrandissement. La morbidité est représentée par deux sténoses de réimplantation urétérale (sur 19 réimplantations), une rupture de néo-vessie et un coma par acidose hyperchlorémique rapidement résolutif.

La chirurgie conservatrice a été utilisée dans le traitement des cancers du rein par nécessité en cas de tumeur bilatérale ou survenant sur un rein unique. Les indications de principe, lorsque le rein controlatéral est sain, sont actuellement envisagées en raison de la découverte fortuite de plus en plus fréquente de tumeurs de taille souvent limitée, et pour lesquelles la valeur prédictive positive des techniques d'imagerie reste médiocre. L'étude de 54 cas opérés dans le service permet de préciser ces différentes indications et de préciser les résultats : il s'agit de 41 hommes et de 13 femmes (moyenne d'âge 62 ans) qui ont été suivis de 2 à 14 ans (moyenne 5 ans) après une chirurgie conservatrice pour des tumeurs de 1,5 à 9 cm (taille moyenne de 4,2 cm). Il s'agissait de 29 cancers bilatéraux (groupe A), 16 cancers sur rein unique (groupe B) et 9 cancers avec rein controlatéral sain (groupe C). Les résultats sont les suivants : dans le groupe A : 15 sur 29 patients sont vivants sans métastase (moyenne 5 ans), 1 est vivant avec métastases, 10 sont décédés du cancer, 2 sont décédés sans rapport et 1 a été perdu de vu. Dans le groupe B : 10 sur 16 patients sont vivants sans métastase (moyenne 7 ans), 1 est vivant avec métastases, 3 sont décédés du cancer et 2 sont décédés sans rapport. Dans le groupe C : 6 sur 9 patients sont vivants sans métastase (moyenne 4,5 ans), 1 est vivant avec métastases et 2 sont décédés sans rapport. Il n'y a pas de différence entre la néphrectomie partielle et la tumorectomie large. Le taux de récidive tumorale est de 5 % exclusivement dans le groupe A. En conclusion, cette chirurgie conservatrice du cancer du rein est tout à fait justifiée dans les groupes A et B et paraît très acceptable dans le groupe C avec un taux de récidive comparable à celui de la littérature, où ce taux était globalement inférieur à 1 % sur 290 cas suivis à 5 ans.

Objectifs : Étudier la faisabilité et l'efficacité du traitement de l'IUE féminine par insuffisance sphinctérienne (IS) à l'aide de ballons ajustables ACT©. Matériel et méthode : Etude prospective multicentrique contrôlée du traitement de l'IUE féminine par ballons ACT© (accord du CCPPRB). Le système consiste en un port de remplissage sous-cutané relié au ballon ajustable (1.8 à 8 cc) par un tube de longueur variable. Deux ballons sont placés par patiente de part et d'autre de l'urèthre, sous le col vésical selon un mode anesthésique libre. L'étude revoit les taux de continence (pas de fuite sur table à vessie remplie à 250 cc) d'amélioration et d'échecs, la qualité de vie (I-QOL) et la morbidité. Résultats : Au 1/5/2004, 67 patientes (62 ±9.8 ans) ont été implantées en France pour 75 procédures (8 réimplantées) avec un suivi médian de 12 mois (n=22 à 24 mois). La PCUM de départ était de 22.5±10.8 cm H2O et 39(58%) avaient déjà eu au moins une chirurgie d'IUE. Les taux de continence complète et l'I-QOL étaient respectivement au départ et à 1 an de 0% et 39.4±19 versus 57% et 63.7±23.3. Trente six pour cent des patientes n'ont pas eu d'ajustement des ballons (regonflage). Les taux d'érosion, de rétention spontanément résolutive et d'infection des ballons étaient de 11%, 2% et 4%. Conclusion : Les ballons ACT© apportent à des patientes ayant une IUE sévère par IS une nouvelle arme thérapeutique simple, efficace et stable dans le temps. L'implantation peut être faite sous anesthésie locale et leur place sera à préciser par rapport au sphincter artificiel urinaire.

Objectif : Les interrogations sur le devenir à long terme de l'implantation du sphincter urinaire artificiel AMS 800 (SUA) chez la femme sont souvent données comme argument en défaveur de cette technique. Nous avons voulu connaître les résultats et la tolérance du SUA implanté il y a plus de 15 ans chez des femmes ayant eu une incontinence urinaire (IU) sévère avec insuffisance sphinctérienne alors même que les publications à long terme des autres techniques opératoires dépassent rarement 5 ans. Patients et méthodes : Les 26 premières femmes implantées avec un SUA consécutivement entre février 1984 et décembre 1989, étaient âgées en moyenne de 44 ans (9 ans, 24 et 66 ans, 77 ans). L'IU était post-obstétricale (15) traumatique périnéale (6), neurologique (5). Dix neuf avaient eu, sans succès, un total de 43 opérations (1 à 4 par malade) auparavant ; les 7 implantations primaires de SUA ont été faites chez 4 traumatisées périnéales et 3 neurologiques. Les " pad-tests " étaient toujours > 30 g, les " bonney " toujours négatifs avec des fuites majeures à l'examen clinique, la pression de clôture uréthrale toujours < 30 cm H2O (5-30), la compliance vésicale normale. La taille des manchettes varie de 4.5 cm à 9 cm (majorité de 5.5 à 8), les ballons de 51-60 (n=21) à 61-70 cm H2O (n=5), la pompe est 25 fois au niveau de la grande lèvre, 1 fois en sous cutané iliaque. L'activation a été effectuée après 1 et 4 mois. Résultats : Avec un recul moyen de 14 ans (une patiente décédée d'autre cause après 7 ans et une perdue de vue à 6 ans), 35% des femmes ont toujours le SUA initial, 50% après une ou plusieurs révisions ont toujours un SUA en place, 15% n'ont plus de SUA qui a été explanté. Le taux de continence (respectivement : total et SUA en place) est pour un succès complet (aucune fuite, aucune protection) de 70 à 82%, pour un succès quasi complet (fuites exceptionnelles mais jamais de protection) de 8 à 9% ; un échec (? 1 protection /j) est noté dans 22 et 9%. Conclusion : L'implantation de SUA paraît efficace à long terme, la moitié des patientes auront une révision mais celle-ci est acceptée sans problème dans 95% des cas et est efficace dans plus de 95% des cas.

Objectif : Évaluer les indications et résultats de la dérivation cutanée continente (Monti ou Mitrofanoff) chez les traumatisés médullaire. Matériel et méthode : Étude monocentrique de suivi prospectif des patients consécutifs ayant eu cette intervention. L'utilisation combinée de la cystectomie sus-trigonale avec entérocystoplastie d'agrandissement, d'un lambeau vésical natif pour réimplantation anti-reflux (Leadbetter) du tube de dérivation continente (Monti ou Mitrofanoff), d'une bandelette sous cervicale (femme) ou d'une fermeture du col ont été nécessaires. L'étude a relevé les complications techniques, la continence, la qualité d'utilisation du montage. Résultats : 15 femmes et 2 hommes (18-63 ans, méd. 42 ans), tétraplégiques (10 dont 1 SEP) ou paraplégiques (7) ont subi une DCC (11/17 par nécessité (échec d'autres modes mictionnels) et 6/17 à leur demande). Le suivi médian a été de 27 mois (5 à 37). Les durées opératoires, pertes sanguines et durée d'hospitalisation ont été de 355 min. (250-550), 386 ml (150,1200) et 26 jours (15-29). Il n'y a eu ni décès ni réintervention dans les 3 mois postopératoires. Le site définitif de stomie était ombilical chez 75% des patients. Il y a eu 5 réinterventions tardives chez 4 patients (4 fermetures du col vésical pour 3 patients, 1 occlusion sur brides (1 an)). Les trois patient(e)s ayant nécessité une fermeture secondaire du col vésical pour incontinence par l'urètre natif avaient en préopératoire un col vésical béant et une pression urétrale basse. Aux dernières nouvelles, 16 patients/17 étaient continents jour et nuit par la stomie et l'urètre natif et s'auto sondaient 4 à 6/jours (250-700cc/sondage). Conclusion : Les techniques de DCC type Monti ou Mitrofanoff semblent avoir transformé leurs résultats fonctionnels, leur utilisation et leur acceptation par les patient(e)s. L'artifice technique du lambeau vésical a permis de placer la stomie à l'ombilic pour la très grande majorité des patient(e)s. La continence d'aval reste un " challenge " technique.

But: L’objectif de cette étude est d’évaluer, à long terme, la fonction
rénale, la survie et le risque de récidive des patients opérés,
dans notre groupe, d’une tumorectomie pour cancer sur rein unique.
Matériel et Méthodes: Cette étude rétrospective a concerné 37
tumorectomies pour cancer, réalisées entre Janvier 1975 et Décembre
2002 chez 33 patients ayant un rein unique. 8 patients avaient
une agénésie rénale congénitale, alors que 7 patients avaient eu une
néphrectomie pour une cause non tumorale et 18 pour cancer.
Résultats: Le diamètre tumoral moyen était de 4,6 cm (1,5 à 10
cm). Le suivi moyen est de 109,8 mois. 3 patients sont décédés en
période post-opératoire précoce. Aucun patient n’a nécessité de
dialyse définitive. 17 patients (51,5%) ont présenté une progression
de la maladie, sous la forme d’une récidive locale ou métastatique.
La survie globale à 5 et 10 ans est respectivement de 69 et 55,8%.
La survie sans récidive à 5 et 10 ans est respectivement de 56,2 et
27,0%. En analyse multi variée, la taille de la tumeur, le grade de
Furhman et l’antécédent de cancer controlatéral apparaissaient
comme des facteurs pronostiques statistiquement significatifs.
Conclusion : La tumorectomie sur rein unique, est un traitement de
choix, donnant des résultats très satisfaisants sur le plan de la
conservation de la fonction rénale. La survie est corrélée au stade
TNM, au grade et à l’antériorité de cancer du rein controlatéral. Les
taux de survie restent satisfaisants par rapport aux taux de survie
des patients en hémodialyse, pour la même tranche d’âge.

Is there any limit to nephron sparing surgery for renal tumors in a solitary kidney ? Experience on 37 cases in a single center.

Nephron sparing surgery raises the challenge of avoiding chronic
hemodialysis for patients having malignancies on a solitary kidney.
Patients and method: from 1975 until 2002, 130 enucleations of
kidney tumors were performed in our institution among which 100
were cancer. Among those 37 were done on 33 patients with a solitary
kidney from which 18 had had a radical controlateral nephrectomy
for cancer. Average age was 62 years with a sex ratio of 3.7.
Surgery was always conducted through a classical open approach
without interruption of blood flow in 92% of cases.
Results : Average blood loss was 700 ml. Two patients required
transitory post operative dialysis. Three patients died in the post
operative period (one from anuria, one from an undiagnosed brain
metastasis and one from pulmonary embolism. Pathological findings
reported adenocarcinoma in 84% of cases and tubulopapillary
tumors in 16%. No reoperation was needed neither for bleeding nor
for urinary fistula which occurred in 11% of cases and resolved
sponteanously in 75% of cases, the 25% remaining being treated by
ureteral drainage. Global survival rate at 5, 10 and 20 years was 69,
56 and 44%. Disease free survival at 5, 10 and 20 years was 56, 27
and 11%. No patient required chronic hemodialysis.
Discussion: survival expectancy rate for people beginning hemodialysis
between 60 and 64 years old is poor, survival rate at 5 and 10
years being evaluated at 33 and 7%. In our experience, even in the
presence of bad prognosis factors as involved lymph nodes or metastasis
at the time of diagnosis, high grade tumors, T2 or a past
history of radical nephrectomy, results obtained turn out to be better
than those of the other alternative which is radical nephrectomy and
chronic hemodialysis.
Conclusion: taking in account the poor life expectancy of people
around 60 being put on hemodialysis, all attempts should be made
to perform nephron sparing surgery in patients having a cancer on a
solitary kidney.

Les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) sont des tumeurs très rares qui représentent environ 5% des carcinomes urothéliaux. Il existe des antécédents de cancers de la vessie chez 20 à 30% des patients ayant une TVEUS, mais moins de 8% des patients ayant un cancer de vessie ont une localisation dans la voie excrétrice supérieure. Les TVEUS sont des cancers de mauvais pronostic. Une meilleure connaissance des facteurs prédictifs de l'évolutivité tumorale est un enjeu majeur pour la prise en charge de ces patients, afin de préciser les risques de récidive après traitement pour adapter le suivi et la thérapeutique. La néphrourétérectomie (NUT) est le traitement de référence des TVEUS. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible à la NUT pour les TVEUS de superficielles ou de bas grade. Dans la pratique, les indications chirurgicales commencent à évoluer de plus en plus vers des techniques chirurgicales mini-invasives visant à épargner l'unité fonctionnelle rénale et la voie excrétrice. L’identification progressive de mécanismes de carcinogenèse distincts entre les carcinomes urothéliaux de la vessie et ceux de la voie excrétrice supérieure ouvre finalement la voie à des traitements spécifiques adaptés au profil moléculaire de chaque tumeur. Nos travaux soulignent l’intérêt d’un diagnostic moléculaire précis et l’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS, seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation de l'unité fonctionnelle rénale et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

Réalisé à l’initiative de la Fédération Nationale des Collèges des Spécialités Chirurgicales et de la Mission Evaluation des Compétences Professionnelles du Ministère de la Santé, le référentiel métier d’Urologue s’est attaché à définir des situations types permettant d’évaluer un Urologue sur des critères de base du métier.
Le Collège français des Urologues regroupe des praticiens libéraux, hospitaliers et hospitalo universitaires.
Ce référentiel a été construit : - à partir de ressources communes à toutes les spécialités chirurgicales ( maîtrise de la langue, savoir faire de raisonnement clinique, de décision, de collégialité et communication inter professionnelle, savoirs faire procéduraux) - et après analyse de situations les plus fréquemment rencontrées pour établir les bonnes règles de prise en charge sans se limiter à la connaissance purement technique du métier d’Urologue. Au sein des diverses pathologies urologiques, six situations ont été choisies : la prise en charge d’une hématurie macroscopique,d’une incontinence urinaire, des douleurs scrotales, de l’hypertrophie bénigne de la prostate, d’une pyélonéphrite aiguë obstructive, des dysfonctions érectiles. Ces situations doivent permettre d’évaluer un candidat au métier d Urologue dans des situations de consultation, d’urgence, d’organisation de l’acte chirurgical et de son suivi.
Le référentiel métier et compétences est consultable sur le site di collège d’Urologie.

La ligature des déférents est une intervention qui occupe une place particulière dans l’arsenal des moyens de contraception. Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée chez un homme sain qui depuis le caractère réversible et les possibilités de conservation du sperme ont reçu dans le cadre du Comité National d’Ethique un avis favorable.
Les magistrats ne pourront donc plus requérir contre une « mutilation volontaire ».
Si la stérilisation masculine ne concerne que 5% des hommes dans le monde, l’écart est très différent entre des pays comme les Etats Unis ou le Canada 13% et en France moins de 1%.
La loi du 4 juillet 2001, relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, a encadré cette intervention.
Sans revenir sur la technique, sous anesthésie locale ou générale, par voie transcutanée ou par abord scrotal, nous nous placerons sur la prise en charge de l’urologue face à une telle demande.
La vasectomie fait partie d’un texte de loi depuis 2001 qui encadre les différents domaines de l’information du patient, aux conditions de réalisation de l’acte.
En ce qui concerne la responsabilité médicale pouvant être mise en cause, nous insisterons principalement sur la demande d’un spermogramme trois à quatre mois après la vasectomie de façon à vérifier l’absence de tout spermatozoïde et de recommander au patient de pratiquer des moyens de contraception tout au long de cette période.

La ligature des déférents est une intervention qui occupe une place particulière dans l’arsenal des moyens de contraception. Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée chez un homme sain qui depuis le caractère réversible et les possibilités de conservation du sperme ont reçu dans le cadre du Comité National d’Ethique un avis favorable.
Les magistrats ne pourront donc plus requérir contre une « mutilation volontaire ».
Si la stérilisation masculine ne concerne que 5% des hommes dans le monde, l’écart est très différent entre des pays comme les Etats Unis ou le Canada 13% et en France moins de 1%.
La loi du 4 juillet 2001, relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, a encadré cette intervention.

Sans revenir sur la technique, sous anesthésie locale ou générale, par voie transcutanée ou par abord scrotal, nous nous placerons sur la prise en charge de l’urologue face à une telle demande.
La vasectomie fait partie d’un texte de loi depuis 2001 qui encadre les différents domaines de l’information du patient, aux conditions de réalisation de l’acte.
En ce qui concerne la responsabilité médicale pouvant être mise en cause, nous insisterons principalement sur la demande d’un spermogramme trois à quatre mois après la vasectomie de façon à vérifier l’absence de tout spermatozoïde et de recommander au patient de pratiquer des moyens de contraception tout au long de cette période.

L’urologie est une spécialité médico-chirurgicale qui a trait à la prise en charge du diagnostic, du traitement médical et chirurgical et du suivi des différentes pathologies de l’appareil urinaire de l’homme et de la femme (rein, uretère, vessie, urèthre) ainsi que les problèmes spécifiques de l’homme (prostate, sexualité, stérilité).
Afin de mieux redéfinir la formation idéale d’un chirurgien urologue lors de son troisième cycle, un référentiel métier a été initié par analyse des compétences nécessaires. Réalisé à l’initiative de la Fédération Nationale des Collèges des Spécialités Chirurgicales et de la Mission Evaluation des Compétences Professionnelles du Ministère de la Santé, le référentiel métier d’Urologue s’est attaché à définir des situations types permettant d’évaluer un Urologue sur des critères de base du métier (e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2009, 8 (4) : 63-67).
Ce référentiel a été construit :
- à partir de ressources communes à toutes les spécialités chirurgicales (maîtrise de la langue, savoir faire de raisonnement clinique, de décision, de collégialité et communication inter professionnelle, savoirs faire procéduraux)
- et après analyse de situations les plus fréquemment rencontrées pour établir les bonnes règles de prise en charge sans se limiter à la connaissance purement technique du métier d’Urologue.
Il apparaît à l’évidence que la formation de troisième cycle doit fournir à l’étudiant le bagage scientifique de la discipline (théorie) et le bagage technique d’une formation chirurgicale solide. Le post-internat est la période de mise en responsabilité et d’acquisition de l’exercice professionnel « contrôle » en vue d’un exercice professionnel autonome qui est pour l’urologie à l’échelon national très majoritairement libéral (environ 80 %)
Ainsi si les appellations DES ou DESC ont leur importance historique statutaire depuis 1984, c’est surtout le statut du futur urologue qui importe : étudiant pendant le troisième cycle, en période de post-internat il doit être en exercice « controlé » et non sur spécialisé ce qui veut dire titulaire de sa thèse de doctorat d’exercice et inscrit à l’ordre des médecins, même si le diplôme d’urologue ne saurait être définitivement attribué avant la fin du post internat (deux ans).

Introduction. La survenue d’une fistule urétro-rectale après traitement d’un cancer de prostate localisé est rare, moins de 2 % des cas, mais ses conséquences peuvent être importantes pour le patient. Lorsque la fistule est
constituée, la réparation chirurgicale devient indispensable. A ce jour, il n’existe pas de recommandation officielle sur la prise en charge des fistules urétro-rectales iatrogènes.
Méthode. Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots: fistule urétro-rectale, cancer de prostate, prostatectomie, radiothérapie. Nous avons étendu notre recherche de références similaires par la fonction related articles, en lisant la bibliographie des articles identifiés et les publications disponibles sur Medline®. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Les articles étaient éligibles s’il s’agissait d’études rétrospectives, de revues systématiques de la littérature, de cas cliniques ou de commentaires d’article.
Résultats. Nous avons retenu les séries les plus pertinentes concernant l’évaluation préopératoire des patients et les stratégies chirurgicales employées. La technique de York-Mason, technique la plus utilisée, permet un accès direct à la fistule par abord trans-sphinctérien postérieur. D’autres voies d’abord ont été décrites comme la voie périnéale avec interposition de lambeau musculaire, la voie trans-anale, la voie abdominale ou l’association de plusieurs d’entre elles. La question d’une colostomie ou d’une iléostomie systématiques restait débattue même si la plupart des séries rapportaient une dérivation digestive préopératoire.
Conclusion. L’évaluation préopératoire des patients incluant l’examen clinique sous anesthésie générale, la cystoscopie, la rectoscopie et l’urétro-cystographie rétrograde est un temps essentiel de la prise en charge des fistules urétro-rectales. La technique de York-Mason est une technique fiable et de référence dans cette situation clinique difficile.

Surgical management of iatrogenic urethro-rectal fistula after radical prostatectomy

Introduction. Recto-uretral fistulas are a rare but devastating complication of pelvic surgery or radiation. Recto-uretral fistulas develop in 1% to 2% of patients receiving therapy for localised prostate cancer. Currently, there is no consensus in the literature regarding management.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the words: uretro-rectal fistula, prostate cancer, prostatectomy, radiotherapy. We extended our search of similar references by related articles function, reading the bibliography of identified articles and publications available on Medline® from the same authors. This research was limited to English or French publications. Articles were eligible if they were retrospective studies, systematic reviews of the literature, case reports or editorial comments.
Results. We selected the most relevant series according to the preoperative evaluation and the surgical approaches. The most widely used technique for repair of the rectouretral fistula was the posterior transanosphincteric approach described by York- Mason. Different surgical procedures have been described in the literature including perineal approach with muscle flap interposition, transanal, transabdominal as well as combined techniques. The performance of routine colostomy or ileostomy was controversial even if preoperative diversion was realised in most of the series.
Conclusions. Preoperative evaluation including examination with the patient under anesthesia, retrograde cysto-uretrography, cystoscopy and rectoscopy is a main step of uretrorectal fistulas management in order to classify the fistula. The York-Mason procedure remains nowadays the gold standard surgical approach in these rare and complex cases.

Introduction : Les tumeurs des voies excrétrices urinaires supérieures (TVEUS) sont des tumeurs rares qui représentent environ 5 % des carcinomes urothéliaux. L’objectif de ce travail était d’exposer l’évolution récente des concepts autour de la compréhension des mécanismes de carcinogenèse et de la prise en charge thérapeutique des TVEUS.
Méthode : Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots : bassinet ; uretère ; tumeur urothéliale ; génétique ; marqueurs moléculaires ; facteurs pronostiques ; traitement conservateur ; néphrourétérectomiue ; urétéroscopie. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Résultats : De récentes découvertes épidémiologiques et moléculaires ont démontré une susceptibilité particulière des voies excrétrices urinaires supérieures à certains facteurs environnementaux, susceptibles d’être à l’origine du processus de carcinogenèse. Les principaux facteurs exogènes de carcinogénèse urothéliale restent le tabac et l’exposition professionnelle. Certaines voies enzymatiques de dégradation de carcinogènes environnementaux ont mis en évidence la vulnérabilité génétique de certains individus et leur propension à développer des TVEUS. Ce sont des tumeurs de mauvais pronostic dont la néphro-urétérectomie demeure le traitement de référence. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible pour les tumeurs non invasives ou de bas grade qui visent à traiter la tumeur tout en épargnant l’unité fonctionnelle rénale.
Conclusion. L’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS est essentiel car il est le seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation du rein et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

New concepts in carcinogenic pathways and for the management of upper urinary tract tumor

Introduction. Upper urinary tract urothelial carcinomas (UTUC) are rare sporadic tumors which account for only 5% of urothelial carcinomas. The aim of this study was to report recent evolution in the vision of carcinogenic pathways and in the strategy of management of UTUCs.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the following key words (MeSH): renal pelvis; ureter; urothelial carcinoma; genetics ; molecular marker ; prognostic factors ; conservative treatment ; nephroureterectomy; ureteroscopy. This research was limited to English or French publications.
Results. Recent epidemiologic and molecular data have shown a singular susceptibility of UTUCs for specific risk factors. The main exogenic factors involved in UTUCs carcinogenesis remain tobacco and occupational exposure. Enzymatic variants of detoxification system may be responsible of carcinogenesis with these toxics. Familial genic polymorphism of detoxification system would explain geographic distribution in endemic areas. To date, there is a growing body of evidence supporting that the interaction between individual genetic susceptibilities and environmental toxic exposure is a key to explain carcinogenesis in the majority of sporadic UTUC occurence. UTUCs are most likely to have a bad prognosis and nephroureterectomy remains the gold-standard surgical treatment to date. However, conservative endoscopic management is being increasingly considered by some teams in light of promising oncologic outcomes obtained with of low grade superficial UTUCs in order to spare the kidney unit.
Conclusion. The multidisciplinayr approach is essential as soon as a UTUC is diagnosed in order to guarantee the choice of the best treatment strategy that aims to spare the renal unit and to offer the best quality of life.

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Introduction : La sclérose en plaques (SEP) est la première cause de handicap neurologique non traumatique chez l’adulte jeune. Les troubles vésico-sphinctériens (TVS) sont très fréquents et polymorphes. Ils sont responsables de complications affectant le bas et le haut appareil urinaire. De plus, ils semblent avoir un impact important en termes de détérioration de la qualité de vie et de l’état neurologique des patients.
But : Notre objectif était d’évaluer le retentissement des TVS et de leurs traitements sur la qualité de vie des patients ayant une SEP.
Matériels et méthodes: Une revue de la littérature a été réalisée en utilisant la base de données Pubmed avec les mots-clés suivants seuls ou en combinaison : multiple sclerosis, neurogenic bladder, quality of life, catheterization, anticholinergic, tibial nerve stimulation, sacral neuromodulation, botulinum toxin, neurogenic detrusor overactivity, ileal conduit, augmentation cystoplasty.
Résultats : Les troubles urinaires et notamment l’incontinence urinaire sont souvent rapportés comme étant le symptôme le plus invalidant chez les patients ayant une SEP. Des outils d'évaluation de la qualité de vie spécifiques à la SEP ont été validés, afin de mesurer les variations de celle-ci au cours de la maladie. Les traitements urologiques spécifiques, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux, permettent d’améliorer significativement la qualité de vie.
Conclusion : Il est essentiel de prendre en charge les TVS chez les patients ayant une SEP. En dehors de la prévention des complications uro-néphrologiques, le traitement des TVS permettent une amélioration de la qualité de vie.

L’existence d’une insuffisance sphinctérienne avec pression de clôture uréthrale inférieure à 30 cm d’eau est un facteur défavorable pour le résultat des interventions chirurgicales classiques utilisées dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine. En se basant sur l’expérience du service d’urologie et de transplantation rénale du CHU Pitié-Salpétrière, les auteurs présentent les résultats à court, moyen et long terme de trois types d’interventions : Burch, bandelette sous urétrale et sphincter artificiel, dont les taux de continence à 3 ans sont respectivement de 45%, 65% et 85%. Ces résultats, complétés par l’étude de la morbidité inhérente à chaque intervention, permettent de proposer un schéma thérapeutique adapté à chaque malade en fonction de critères cliniques et urodynamiques préopératoires, et de la notion d’incontinence récidivée ou non.

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Les traitements de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) féminine sont représentés par les bandelettes sous urétrales (BSU), le sphincter artificiel urinaire (SAU), les ballons péri-urétraux et les injections péri-urétrales. L’anesthésie locale (AL) faisait partie intégrante de la technique princeps de la BSU décrite par Ulmsten. Désormais son usage est variable selon les pays et n’est utilisée que chez 10 à 20% des patientes opérées en France de BSU. Les facteurs contribuant à son usage seront discutés à travers les données de la littérature médicale. L’AL reste l’anesthésie préférentielle pour les injections périurétrales et peut-être employée pour mettre en place des ballons alors qu’elle n’a pas sa place pour le SAU quelle que soit la voie d’abord utilisée. Tous ces traitements de l’IUE féminine sont peu invasifs et éligibles à l’ambulatoire. L’AL facilite le recours à l’ambulatoire mais n’est pas indispensable. La seule contrainte pour la patiente est le maintien pour quelques jours d’une sonde vésicale dont l’utilisation est de moins en moins systématique. La France devrait combler son retard dans ce domaine et l’urologie y contribuera largement avec ces différents traitements de l’IUE.

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L’incontinence urinaire d’effort de la femme est anatomiquement liée à l’un ou l’autre, voire les deux des mécanismes suivants : hypermobilité urétrale (HMU) et insuffisance sphinctérienne (IS).
Le sphincter urinaire artificiel (SUA) s’est imposé comme le traitement de référence de l’IUE par IS depuis les premières implantations en France en 1984. Le seul modèle actuellement disponible au marché mondial, validé et pris en charge en France par l’assurance maladie est les sphincter AMS 800 (Boston Scientific, Boston, MA). Son principe est des plus simples : assurer la fermeture de l’urètre dans la période de continence du cycle mictionnel (manchon circulaire compressif hydraulique dit « manchette ») et permettre son ouverture pour assurer la miction sans résistance à l’écoulement après manipulation d’une pompe sous cutanée par le patient, laquelle se refermera seule.
Si les séries rapportées dans la littérature sont toutes rétrospectives ou des cohortes de patientes consécutives, il n’y a jamais eu d’étude de niveau de preuve (NP) 1 pour cette prothèse. Il n’en reste pas moins que les résultats et complications sont aujourd’hui bien connus et les 3 plus grosses cohortes publiées mondiales sont celles de Montpellier (P Costa), Nantes (L Lenormand et JM Buzelin) et La Pitié Salpêtrière (E Chartier-Kastler et F Richard). Le taux de continence sociale (pas de protection ou une de précaution) est de 92 à 95 % des patientes toujours porteuses de leur sphincter au dernier suivi. La durée de vie médiane de la prothèse est d’environ 14 ans et le problème majeur reste encore le taux de révision inhérent au caractère hydraulique de la prothèse de 25 à 30 % à plus de 10 ans et un taux d’infection de 1 à 10 % selon les séries. Ce dernier est très dépendant des populations incluses (neurologiques versus non neurologiques (autosondage), antécédents de chirurgies pelviennes pour IUE.
Notre centre a eu l’occasion de rapporter en 1996 le suivi des patientes ayant eu plus 4 ans de suivi démontrant que 59 femmes sur 89 avaient toujours la même prothèse active avec un suivi moyen de 50 mois (12 à 136, 15 autres ayant été révisées et toujours implantées. A 20 ans, 69 % des patientes avaient toujours une prothèse active et 11 restaient un succès total (/34, suivi moyen de 17 ans)
Il apparaît que le respect des indications est un élément de réussite à long
terme. Ceci a été rappelé lors de la conférence de consensus récente de l’ICS
(2015) et les recommandations européennes concluent à un NP 3 pour une
implantation de première intention chez la femme et suggèrent que cette
technique soit réservée à des centres experts après information complète de
la patiente.
L’avenir est de voir se développer de nouvelles prothèses réduisant la
morbidité liée à la prothèse et d’espérer que le PHRC SU-ACT
(clinicaltrialgovs.org # NCT02490917) qui compare le sphincter AMS 800 à
une autre technique moins invasive permette d’avoir pour la première fois
des données prospectives contrôlées concernant le groupe AMS 800 et
obtienne une étude chirurgicale randomisée aidant ultérieurement à la
sélection des patientes.
L’avenir est peut-être aussi d’améliorer l’approche chirurgicale et les
équipes ont actuellement débuté par coelioscopie robot assistée.
Références :
Costa P et al., Eur Urol 2013
Vaileux B et al., Eur Urol 2011
Benadiba S et al., EAU Milan 2013 et Phe V et al., Neurourol Urodyn 2016
Biardeau X et al., Neurourol Urodyn, 2016

Auteurs :
E Chartier-Kastler 1,2, MP Deschênes-Rompré2, P Mozer1,2, V Phe1,2
1 – Sorbonne Universités, UPMC, Paris 6
2 – Service d’urologie, Hôpital Universitaire Pitié Salpêtrière,

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L’innovation en santé doit être distincte de la notion de progrès. L’innovation est l’art d’intégrer le meilleur état des connaissances à un moment donné dans un produit ou un service, pour répondre à un besoin. C’est sa finalité qui fait son intérêt (SNITEM).

En matière de genèse de l’innovation elle peut venir du praticien de terrain fort de son expérience se heurtant alors à la « mé »connaissance des processus industriels économiques ou règlementaires, ou d’industriels et de leurs laboratoires de recherche et développement se jouant de toutes contraintes pour peu que le projet soit financé et réponde à un besoin stratégique.

Pour ce qui est de l’incontinence et de la prise en charge des troubles mictionnels, l’actualité des dispositifs médicaux implantables pour chirurgie d’incontinence urinaire d’effort de la femme est riche et fait revoir l’évaluation et le suivi des produits. La discussion permettra de revoir les obligations que doivent s’imposer médecins et autorités réglementaires ainsi que la problématique de développement de produits « niches » ou à marché à faible valeur ajoutée. Au travers de quelques exemples seront revues les différences de mise sur le marché de l’innovation selon le produit.

Enfin l’évaluation clinique de l’innovation impose de connaître le comparateur et de savoir comment améliorer la balance cout du développement/évaluation pour ne pas priver nos patients de produits « innovants » tout en laissant la place aux jeunes entreprises aux financements ne pouvant couvrir le cout d’études cliniques dignes de ce nom.