Séances ordinaires

La chirurgie réparatrice du bas appareil urinaire utilisant des vessies intestinales détubulées a transformé la prise en charge du handicap fonctionnel neuro-urologique des vessies neurogènes en restaurant la continence et en protégeant le haut appareil. L'objectif de ce travail est d'en évaluer les résultats à long terme. Cinquante huit patients porteurs d'une vessie neurogène ( 33 spina bifida, 18 traumatisés médullaires, 7 divers) ont eu un agrandissement de vessie entre 1987 et 1996. Une incontinence pré-opératoire était présente chez 98 % d'entre eux. Urodynamiquement, il existait un défaut de compliance majeur, (moyenne 8,2) des pressions intra-vésicales élevées (52 cm d1eau) et une capacité vésicale fonctionnelle réduite à 180 ml chez 60 % d'entre eux. Deux types d'intervention utilisant des segments intestinaux détubulés ont été réalisés. Soit une cystotomie longitudinale avec un patch iléal détubulé (n=3), soit le plus souvent une cystectomie sus-trigonale avec une néo vessie iléale détubulée selon Koch ou Hautman (n=4).





Aucune mortalité péri-opératoire n'est à déplorer. Avec un suivi moyen de plus de 3 ans les résultats fonctionnels globaux sont pour la continence de 60 % de guérison et de 28 % de malades n'ayant qu'une fuite minime à l'effort lors des transferts. 12 % rapportent des fuites par impériosité. Dans la quasi totalité des cas, la protection du haut appareil a été restaurée. Ces interventions sont donc efficaces sur le plan de la continence et de la protection du haut appareil mais l'apprentissage des autosondages s'impose puisque 70 % des malades urinaient de cette façon après l'agrandissement. La morbidité est représentée par deux sténoses de réimplantation urétérale (sur 19 réimplantations), une rupture de néo-vessie et un coma par acidose hyperchlorémique rapidement résolutif.

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Contexte et objectifs : Le cancer du rein est le troisième cancer urologique avec plus de 11 000 nouveaux cas par an en France. Depuis 20 ans, l’incidence du cancer du rein localisé et de petite taille est en constante augmentation, liée en grande partie à l’essor de l’imagerie médicale. Les tumeurs de moins de 4 cm sont classiquement peu agressives et leur potentiel de croissance est faible, de l’ordre de 3 à 4 mm par an. Le développement récent des techniques ablatives (radiofréquence, cryothérapie) a permis de proposer une alternative à la surveillance et à la chirurgie partielle chez les patients fragiles et ceux répondant à des indications absolues de préservation du capital néphronique. La cryothérapie, jusque-là réalisée par voie laparoscopique, est devenue possible par voie percutanée, grâce au développement de cryosondes de diamètre 17 Gauge. Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer la faisabilité, la tolérance et les résultats à moyen terme de la cryothérapie percutanée sous anesthésie locale et contrôle scannographique pour les petites tumeurs du rein
Patients et méthodes : Les patients ayant une tumeur rénale localisée de moins de 4 cm et ayant soit une contre-indication anesthésique soit la nécessité d’une préservation du capital néphronique ont été inclus prospectivement dans l’étude. L’évaluation pré-thérapeutique comprenait une IRM et une biopsie rénale. La cryothérapie était effectuée sous anesthésie locale sous contrôle scannographique. Les données ont été recueillies prospectivement et le suivi a été effectué par une IRM avec injection à 24 heures du traitement puis à trois mois puis tous les six mois. La faisabilité était définie par (i) l’accès percutané à la tumeur, (ii) la tolérance à l’intervention sous anesthésie locale exclusive (échelle visuelle analogique), (iii) l’absence de complication et (iv) le traitement complet du volume de la tumeur (clinique et sur l’IRM de contrôle à h24). L’échec carcinologique était défini comme l’apparition d’une prise de contraste intra-lésionnelle ou l’augmentation du volume lésionnel au cours de la surveillance radiologique. Nous n’avons délibérément pas effectué de biopsies systématiques de contrôle.
Résultats : Cent quarante-trois traitements par cryothérapie percutanée ont été réalisées chez 129 patients (âge moyen : 69,7 +/- 10 ans) et 132 tumeurs rénales de moins de 4 cm entre juin 2009 et septembre 2013. La faisabilité de la cryothérapie percutanée a été de 98 %. Une anesthésie locale exclusive a permis de réaliser le geste dans de bonnes conditions et avec une excellente tolérance du patient (EVA moyenne peropératoire et post-opératoire respectivement de 1,59 et 0,70/10). La fréquence des complications a été de 9,1 % dont deux complications de grade 3 (1,4 %). La durée d’hospitalisation a été de 24h pour 93 % des patients. Quatorze patients (10,8 %) ont eu une deuxième cryothérapie pour échec (six patients), récidive (cinq patients) ou apparition d’une nouvelle tumeur (trois patients). Avec un suivi moyen de 27 mois, le taux de récidive a été de 7,8 %. La survie sans récidive à deux ans était de 92 %, la survie spécifique de 100 et la survie globale de 97 %
Conclusion : La cryothérapie percutanée sous anesthésie locale est une technique faisable et bien tolérée. Elle offre des résultats oncologiques satisfaisants à moyen terme. Il est nécessaire d’augmenter la durée de suivi pour juger de l’efficacité carcinologique. Il sera aussi utile d’optimiser le parcours de soins des patients pour pouvoir réaliser l’intervention en ambulatoire.

Cryotherapy of Small Kidney Tumours under Local Anaesthesia

Background and objectives: Renal carcinoma is the third urological cancer with 11,000 new cases per year in France. During the 20 past years, the incidence of small and localized tumours increased, due to the development of medical imaging. These tumours, below 4 cm, are poorly aggressive and their growth is about 3 to 4 mm per year. The recent development of ablative techniques (radiofrequency, cryotherapy) offers an option for frail patients and those presenting absolute indications of nephron preservation. Percutaneous cryotherapy was developed with the help of 17 Gauge cryoprobes. The objectives of this study were to assess the feasibility, tolerance and results of percutaneous cryotherapy for small renal tumours under local anaesthesia and CT scan control.
Patients and method: Patients with localized renal tumours < 4 cm and being unfit for anaesthesia or needing nephron preservation were prospectively included in the study. The initial evaluation included kidney MRI and tumour biopsy. Cryotherapy was performed under local anaesthesia and CT scan control. The evaluation was performed by the means of MRI at 24 hours, three months and every six months. The feasibility was defined as (i) the percutaneous access to the tumour, (ii) tolerance under exclusive local anaesthesia (visual analogue scale), (iii) absence of complications and (iv) the full treatment of the volume of the tumour (on the clinical and MRI control h24). The treatment failure was defined as the occurrence of tumour contrast and/or increasing of tumour volume during follow-up. No systematic biopsies were performed during the follow-up.
Results: Between June 2009 and September 2013, 143 percutaneous treatments were performed in 129 patients (mean age 69.7 + / - 10 years) and 132 renal tumours < 4 cm. The feasibility of percutaneous cryotherapy was 98%. An exclusive local anaesthesia was done and we observed an excellent patient’s tolerance (average intraoperative and postoperative EVA respectively 1.59 and 0.70/10). The rate of complications was 9.1%, including two level 3 (1.4%). The hospital stay was 24h for 93% of the patients. Fourteen patients (10,8%) required a second cryotherapy for failure (6 patients), recurrence (5 patients) or new tumour (3 patients). With a mean follow up of 27 months, recurrence rate was 7.8%. Two years disease-free survival, specific survival and overall survival were respectively 92%, 100% and 97%.
Conclusion: Percutaneous cryotherapy under local anaesthesia is a feasible and well-tolerated technique. It provides good oncological outcomes. Long term follow-up is required to assess the oncologic efficacy. The optimization of the procedure is needed in view to do it in an outpatient setting.