Séances ordinaires

Du 1er janvier 1992 au 31 décembre 2006, 83 cures consécutives de hernie inguinale utilisant une myoplastie aux dépens du feuillet antérieur du muscle grand droit homolatéral ont été réalisées dans le même Groupe par le même opérateur. Il s’agissait de 82 hommes et d’une femme. L’âge moyen des patients était de 59 ans. Il s’agissait dans 7,2% des cas d’une récidive herniaire. La hernie était de type oblique externe dans 39 cas, directe chez 21 patients, mixte chez 3 et de nature difficile à préciser dans 20 cas. Dans 15.6 % des cas, un geste associé a été réalisé comprenant une résection transurétrale de prostate dans 12 cas. L’étude des résultats avec un recul moyen de 71 mois (3 à 187) révèle l’existence d’une seule récidive chez un patient âgé de 45 ans ayant repris une activité sportive dans des délais probablement trop précoces. L’analyse de la littérature concernant les techniques chirurgicales de réparation de hernies inguinales montre des taux de récidive variant de 1 à 10% selon la technique avec un pourcentage de perdus de vue variant de 5 à 19% à cinq ans. Le pourcentage de 1,2% de récidive de cette série se compare favorablement aux données de la littérature ce d’autant qu’un seul patient a été perdu de vue (1,2%). Les auteurs reprennent la description de la technique chirurgicale décrite en 1965 et mettent en avant la fiabilité de celle-ci ayant de plus l’avantage de ne nécessiter aucune implantation de matériel prothétique.

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Introduction : La sclérose en plaques (SEP) est la première cause de handicap neurologique non traumatique chez l’adulte jeune. Les troubles vésico-sphinctériens (TVS) sont très fréquents et polymorphes. Ils sont responsables de complications affectant le bas et le haut appareil urinaire. De plus, ils semblent avoir un impact important en termes de détérioration de la qualité de vie et de l’état neurologique des patients.
But : Notre objectif était d’évaluer le retentissement des TVS et de leurs traitements sur la qualité de vie des patients ayant une SEP.
Matériels et méthodes: Une revue de la littérature a été réalisée en utilisant la base de données Pubmed avec les mots-clés suivants seuls ou en combinaison : multiple sclerosis, neurogenic bladder, quality of life, catheterization, anticholinergic, tibial nerve stimulation, sacral neuromodulation, botulinum toxin, neurogenic detrusor overactivity, ileal conduit, augmentation cystoplasty.
Résultats : Les troubles urinaires et notamment l’incontinence urinaire sont souvent rapportés comme étant le symptôme le plus invalidant chez les patients ayant une SEP. Des outils d'évaluation de la qualité de vie spécifiques à la SEP ont été validés, afin de mesurer les variations de celle-ci au cours de la maladie. Les traitements urologiques spécifiques, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux, permettent d’améliorer significativement la qualité de vie.
Conclusion : Il est essentiel de prendre en charge les TVS chez les patients ayant une SEP. En dehors de la prévention des complications uro-néphrologiques, le traitement des TVS permettent une amélioration de la qualité de vie.

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L’incontinence urinaire d’effort de la femme est anatomiquement liée à l’un ou l’autre, voire les deux des mécanismes suivants : hypermobilité urétrale (HMU) et insuffisance sphinctérienne (IS).
Le sphincter urinaire artificiel (SUA) s’est imposé comme le traitement de référence de l’IUE par IS depuis les premières implantations en France en 1984. Le seul modèle actuellement disponible au marché mondial, validé et pris en charge en France par l’assurance maladie est les sphincter AMS 800 (Boston Scientific, Boston, MA). Son principe est des plus simples : assurer la fermeture de l’urètre dans la période de continence du cycle mictionnel (manchon circulaire compressif hydraulique dit « manchette ») et permettre son ouverture pour assurer la miction sans résistance à l’écoulement après manipulation d’une pompe sous cutanée par le patient, laquelle se refermera seule.
Si les séries rapportées dans la littérature sont toutes rétrospectives ou des cohortes de patientes consécutives, il n’y a jamais eu d’étude de niveau de preuve (NP) 1 pour cette prothèse. Il n’en reste pas moins que les résultats et complications sont aujourd’hui bien connus et les 3 plus grosses cohortes publiées mondiales sont celles de Montpellier (P Costa), Nantes (L Lenormand et JM Buzelin) et La Pitié Salpêtrière (E Chartier-Kastler et F Richard). Le taux de continence sociale (pas de protection ou une de précaution) est de 92 à 95 % des patientes toujours porteuses de leur sphincter au dernier suivi. La durée de vie médiane de la prothèse est d’environ 14 ans et le problème majeur reste encore le taux de révision inhérent au caractère hydraulique de la prothèse de 25 à 30 % à plus de 10 ans et un taux d’infection de 1 à 10 % selon les séries. Ce dernier est très dépendant des populations incluses (neurologiques versus non neurologiques (autosondage), antécédents de chirurgies pelviennes pour IUE.
Notre centre a eu l’occasion de rapporter en 1996 le suivi des patientes ayant eu plus 4 ans de suivi démontrant que 59 femmes sur 89 avaient toujours la même prothèse active avec un suivi moyen de 50 mois (12 à 136, 15 autres ayant été révisées et toujours implantées. A 20 ans, 69 % des patientes avaient toujours une prothèse active et 11 restaient un succès total (/34, suivi moyen de 17 ans)
Il apparaît que le respect des indications est un élément de réussite à long
terme. Ceci a été rappelé lors de la conférence de consensus récente de l’ICS
(2015) et les recommandations européennes concluent à un NP 3 pour une
implantation de première intention chez la femme et suggèrent que cette
technique soit réservée à des centres experts après information complète de
la patiente.
L’avenir est de voir se développer de nouvelles prothèses réduisant la
morbidité liée à la prothèse et d’espérer que le PHRC SU-ACT
(clinicaltrialgovs.org # NCT02490917) qui compare le sphincter AMS 800 à
une autre technique moins invasive permette d’avoir pour la première fois
des données prospectives contrôlées concernant le groupe AMS 800 et
obtienne une étude chirurgicale randomisée aidant ultérieurement à la
sélection des patientes.
L’avenir est peut-être aussi d’améliorer l’approche chirurgicale et les
équipes ont actuellement débuté par coelioscopie robot assistée.
Références :
Costa P et al., Eur Urol 2013
Vaileux B et al., Eur Urol 2011
Benadiba S et al., EAU Milan 2013 et Phe V et al., Neurourol Urodyn 2016
Biardeau X et al., Neurourol Urodyn, 2016

Auteurs :
E Chartier-Kastler 1,2, MP Deschênes-Rompré2, P Mozer1,2, V Phe1,2
1 – Sorbonne Universités, UPMC, Paris 6
2 – Service d’urologie, Hôpital Universitaire Pitié Salpêtrière,

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L’utilisation de matériaux non-résorbables (treillis de renfort prothétique) pour réparation est ancienne et date de plus de 80 ans notamment pour la chirurgie du prolapsus par voie haute. Ces techniques prothétiques se sont largement diffusées en raison de leur efficacité durable, de leur facilité d’implantation présumée et du développement de techniques mini invasives. Ces dernières années, d'importantes préoccupations ont été soulevées quant à la sécurité des matériaux prothétiques non-résorbables à type de « mesh » utilisés en raison de l’identification de complications comprenant l’érosion des organes et l’exposition de bandelettes, les infections, les douleurs vaginales et pelviennes, l’obstruction, la persistance ou l’apparition de novo de signes fonctionnels urinaires. Ces complications peuvent avoir un retentissement fonctionnel sévère, conduire à des reprises chirurgicales mutilantes menant à un handicap parfois irréversible et aboutir à des conséquences médicolégales lourdes. Ainsi, plusieurs autorités de santé (dont la Food and Drug Administration aux Etats-Unis et la Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency au Royaume-Uni) ont émis des alertes sanitaires à propos de ces matériaux prothétiques. De plus, les patients sont de plus en plus demandeurs d’une information éclairée sur les bénéfices et les risques éventuels parfois irréversibles de ces chirurgies fonctionnelles. Actuellement, il existe une insuffisance de données issues de registres pour le recensement de l’incidence réelle des complications liées à l’utilisation des matériaux prothétiques pour le traitement du prolapsus pelvien. La mise en place d’un registre français permettrait de collecter les informations relatives à l’utilisation des matériaux non-résorbables et d’aboutir à des recommandations en termes d’indications chirurgicales et d’information des patientes