Séances ordinaires

L’existence d’une insuffisance sphinctérienne avec pression de clôture uréthrale inférieure à 30 cm d’eau est un facteur défavorable pour le résultat des interventions chirurgicales classiques utilisées dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine. En se basant sur l’expérience du service d’urologie et de transplantation rénale du CHU Pitié-Salpétrière, les auteurs présentent les résultats à court, moyen et long terme de trois types d’interventions : Burch, bandelette sous urétrale et sphincter artificiel, dont les taux de continence à 3 ans sont respectivement de 45%, 65% et 85%. Ces résultats, complétés par l’étude de la morbidité inhérente à chaque intervention, permettent de proposer un schéma thérapeutique adapté à chaque malade en fonction de critères cliniques et urodynamiques préopératoires, et de la notion d’incontinence récidivée ou non.

Les mécanismes de l’incontinence urinaire sont classiquement séparés en incontinence urinaire d’effort et par impériosité. Cette dernière situation correspond habituellement à des contractions vésicales non inhibées, et le traitement de référence est la rééducation ou les substances pharmacologiques parasympathicolitiques. En cas d’échec, la neurostimulation sacrée S3, apparue depuis 1996 en France, apporte une solution thérapeutique aux situations réfractaires et invalidantes, tout en étant un traitement non ablatif et réversible. Notre expérience rapporte les résultats des 11 premier(e)s patient(e)s ayant eu l’implantation d’un neuro stimulateur (Medronic, Minneapolis, USA) dans cette indication. Les résultats fonctionnels notent une guérison complète de l’incontinence dans 63 % des cas (7/11) et une amélioration globale du confort mictionnel de plus de 75 % sur une échelle analogique visuelle chez tous les patients. Cette thérapeutique au mode d’action encore débattu (stimulation inhibitrice via les afférentes du réflexe mictionnel) apparaît particulièrement intéressante après sélection des patients par un test thérapeutique préimplantation. La prise en charge des troubles mictionnels rebelles semble avoir trouvé un outil thérapeutique supplémentaire intéressant. L’étude coût/ bénéfice et en cours au niveau national (étude multicentrique randomisée).

Les auteurs rapportent leur expérience sur 10 ans de 50 transplantations pancréatiques dont 48 combinées à une transplantation rénale et 2 chez des patients déjà porteurs d1un greffon rénal fonctionnel. Toutes les transplantations pancréatiques ont été réalisées par voie sous-péritonéale en fosse iliaque droite, le rein étant greffé en fosse iliaque gauche par une voie d'abord distincte. Les résultats, avec un recul de 5 ans, font apparaître un décès précoce à j10 alors que les deux greffons étaient fonctionnels, 5 décès tardifs dont deux avec deux greffons fonctionnels. Parmi les 44 patients vivants, 34 ont deux greffons fonctionnels (77 %), soit 68 % de l'ensemble des patients pris en charge. Cinq thromboses précoces ont été observées, toutes chez des patients de sexe masculin ayant présenté des variations hémodynamiques dans la phase péri-opératoire. Une reprise chirurgicale pour fuite au niveau de l'anastomose duodéno-vésicale a été nécessaire chez 9 malades, le plus souvent au début de l'expérience. Par ailleurs, deux traitements conservateurs de faux kystes infectés de la tête du pancréas ont été réalisés ainsi qu'une transplantectomie tardive pour rupture d'un anévrysme mycotique. Si les décès et les fonctions partielles sont considérés comme pertes de greffons pancréatiques, 16 pancréas ont été perdus dont 6 par décès du patient, 7 de complications chirurgicales, 2 de rejet et 1 par transplantectomie d'un organe fonctionnel. La technique de transplantation pancréatique par voie sous-péritonéale paraît donc présenter de grands avantages en termes de simplicité et de sécurité postopératoire. Les auteurs concluent sur la qualité des résultats ainsi obtenus, qui démontrent l'absence d'effet délétère sur les résultats de la transplantation rénale de l'adjonction d'un pancréas dans le traitement de l'insuffisance rénale chronique d'origine diabétique, sous réserve d'une sélection extrêmement rigoureuse du donneur et du receveur.

En France en 2002, l’activité de transplantation rénale à partir de
donneur vivant représente 4,8 % des transplantations rénales : cette
proportion est stable depuis 1975 malgré la pénurie d’organes prélevés
chez des patients en mort encéphalique et l’augmentation régulière
de l’âge de ces donneurs. Seules 50 % des 36 équipes de transplantation
rénale pratiquent ce type d’activité et cinq groupes totalisent
à eux seuls 55 % des 108 transplantations rénales réalisées à
partir de donneurs vivants en 2002. Pourtant l’avantage pour les
receveurs est actuellement bien reconnu, la durée de demi-vie des
greffons étant de 12 ans pour les organes prélevés chez des patients
en mort encéphalique, de 20 ans lorsque le donneur apparenté est
HLA semi-identique et de 36 ans lorsqu’il est HLA identique. Dans
notre pays, la limitation du recours au donneur vivant est essentiellement
liée à un cadre législatif restreignant le prélèvement au couple
donneur-receveur parents au premier degré et à la crainte de voir
se développer chez le donneur des pathologies médicales ou chirurgicales
obérant son avenir. Pourtant l’ensemble de la littérature
médicale des quinze dernières années démontre de manière indiscutable,
en dehors du risque péri opératoire chiffré à 0, 03 %, l’absence
d’effet délétère à moyen et long terme du don d’un rein. Les
discussions concernant la greffe rénale à partir de donneur vivant
sont actuellement centrées sur le plan chirurgical, au débat comparant
les avantages et inconvénients respectifs des prélèvements par
voie incisionnelle ou coelioscopique et, sur le plan éthique, par les
propositions d’élargissement du pool des donneurs actuellement
soumises aux législateurs. Enfin, la revue de la littérature concernant
l’avenir des donneurs met en évidence l’insuffisance du suivi :
en effet, seuls 50 % des donneurs consultent régulièrement pour le
suivi de leur rein unique.

Kidney transplantation from living donors : where do we stand ?

In 2002, in France 4.8% of kidney transplants were harvested from
living donors. Despite the penury of organs from brain death donors
and the steady growth of the average age of donors, this percentage
has remained stable since 1975.
Only 50% of the 36 French kidney transplantation teams perform
that kind of surgery, considering that 5 teams performed 55% of the
108 kidney transplantations from living donors performed in 2002.
However, the benefit of such a surgery is now generally acknowledged
for the recipient. Indeed, the estimation of graft half-lifetime
is 12 years in case of organs from brain death donors, 20 years in
case of organs from a semi-identical HLA relative, and 36 years in
case of organs from an HLA identical sibling.
In our country, transplantation performed from living donors has
been limited mostly because of a very constraining legal procedure
limiting transplantations to direct relatives, and because of the fear
that donors may later develop medical or surgical pathologies with
a risk of threatening their future health.
However, all research papers and studies over the past fifteen years
have demonstrated that apart from perioperative mortality (0,03%),
there is neither mid-term nor long-term negative effect to donate a
kidney.
As far as kidney transplantation from living donors is concerned,
the debates currently focus on the surgical issue of comparing the
benefits and drawbacks of both incisional and coelioscopical surgery.
The ethical debate focuses on the propositions made to the legal
system to extend the pool of potential donors. The review of the
research studies examining the future of donors emphasizes the
global insufficiency of their follow-up, only 50% of them having a
regular check up on their single kidney.

La discussion à propos de la transplantation rénale à partir de donneurs
vivants s’est largement centrée au cours des dernières années
autour du devenir des donneurs.
Si la réduction néphronique, contrairement aux travaux publiés en
1983, ne semble pas poser à moyen et long terme de problème clinique
réel, la survenue d’affections chirurgicales sur un rein restant
après néphrectomie pour don d’organe a fait l’objet de peu de publications.
Les auteurs rapportent un cas de découverte, trente ans après néphrectomie
gauche pour greffe intra-familiale, d’une tumeur rénale
du rein droit unique restant.
Un traitement chirurgical conservateur par tumorectomie a permis
avec six ans de recul d’obtenir un excellent résultat avec le maintien
d’une fonction rénale normale.
A propos de cette observation semble-t-il unique, la revue de la
littérature montre, outre sa nature exceptionnelle, l’absence de caractère
délétère de la création d’un rein unique, sous réserve cependant
de la surveillance régulière par échographie de celui-ci.

Should the risk of renal tumor be considered in related living donors? A case of renal oncocytoma thirty years after living donation.

Discussion about kidney transplantation from living donors has
recently focused on the future of donors. It seems now proven that
unilateral nephrectomy has no deleterious effect on kidney function
even after a very long follow-up. Very few papers are dealing with
occurrence of surgical diseases on a solitary kidney after nephrectomy
for living donation. The authors report on the case of a kidney
tumor on the remaining kidney thirty years after living donation.
Nephron sparing surgery with a follow-up of 6 years has given
excellent result with a normal renal function. As far as we know
there is no similar case reported. This case emphasizes the role of a
careful follow-up of patients having had a nephrectomy for living
donation and the good results obtained by nephron sparing surgery
in this very particular case.

Objectif : Les interrogations sur le devenir à long terme de l'implantation du sphincter urinaire artificiel AMS 800 (SUA) chez la femme sont souvent données comme argument en défaveur de cette technique. Nous avons voulu connaître les résultats et la tolérance du SUA implanté il y a plus de 15 ans chez des femmes ayant eu une incontinence urinaire (IU) sévère avec insuffisance sphinctérienne alors même que les publications à long terme des autres techniques opératoires dépassent rarement 5 ans. Patients et méthodes : Les 26 premières femmes implantées avec un SUA consécutivement entre février 1984 et décembre 1989, étaient âgées en moyenne de 44 ans (9 ans, 24 et 66 ans, 77 ans). L'IU était post-obstétricale (15) traumatique périnéale (6), neurologique (5). Dix neuf avaient eu, sans succès, un total de 43 opérations (1 à 4 par malade) auparavant ; les 7 implantations primaires de SUA ont été faites chez 4 traumatisées périnéales et 3 neurologiques. Les " pad-tests " étaient toujours > 30 g, les " bonney " toujours négatifs avec des fuites majeures à l'examen clinique, la pression de clôture uréthrale toujours < 30 cm H2O (5-30), la compliance vésicale normale. La taille des manchettes varie de 4.5 cm à 9 cm (majorité de 5.5 à 8), les ballons de 51-60 (n=21) à 61-70 cm H2O (n=5), la pompe est 25 fois au niveau de la grande lèvre, 1 fois en sous cutané iliaque. L'activation a été effectuée après 1 et 4 mois. Résultats : Avec un recul moyen de 14 ans (une patiente décédée d'autre cause après 7 ans et une perdue de vue à 6 ans), 35% des femmes ont toujours le SUA initial, 50% après une ou plusieurs révisions ont toujours un SUA en place, 15% n'ont plus de SUA qui a été explanté. Le taux de continence (respectivement : total et SUA en place) est pour un succès complet (aucune fuite, aucune protection) de 70 à 82%, pour un succès quasi complet (fuites exceptionnelles mais jamais de protection) de 8 à 9% ; un échec (? 1 protection /j) est noté dans 22 et 9%. Conclusion : L'implantation de SUA paraît efficace à long terme, la moitié des patientes auront une révision mais celle-ci est acceptée sans problème dans 95% des cas et est efficace dans plus de 95% des cas.

But: L’objectif de cette étude est d’évaluer, à long terme, la fonction
rénale, la survie et le risque de récidive des patients opérés,
dans notre groupe, d’une tumorectomie pour cancer sur rein unique.
Matériel et Méthodes: Cette étude rétrospective a concerné 37
tumorectomies pour cancer, réalisées entre Janvier 1975 et Décembre
2002 chez 33 patients ayant un rein unique. 8 patients avaient
une agénésie rénale congénitale, alors que 7 patients avaient eu une
néphrectomie pour une cause non tumorale et 18 pour cancer.
Résultats: Le diamètre tumoral moyen était de 4,6 cm (1,5 à 10
cm). Le suivi moyen est de 109,8 mois. 3 patients sont décédés en
période post-opératoire précoce. Aucun patient n’a nécessité de
dialyse définitive. 17 patients (51,5%) ont présenté une progression
de la maladie, sous la forme d’une récidive locale ou métastatique.
La survie globale à 5 et 10 ans est respectivement de 69 et 55,8%.
La survie sans récidive à 5 et 10 ans est respectivement de 56,2 et
27,0%. En analyse multi variée, la taille de la tumeur, le grade de
Furhman et l’antécédent de cancer controlatéral apparaissaient
comme des facteurs pronostiques statistiquement significatifs.
Conclusion : La tumorectomie sur rein unique, est un traitement de
choix, donnant des résultats très satisfaisants sur le plan de la
conservation de la fonction rénale. La survie est corrélée au stade
TNM, au grade et à l’antériorité de cancer du rein controlatéral. Les
taux de survie restent satisfaisants par rapport aux taux de survie
des patients en hémodialyse, pour la même tranche d’âge.

Is there any limit to nephron sparing surgery for renal tumors in a solitary kidney ? Experience on 37 cases in a single center.

Nephron sparing surgery raises the challenge of avoiding chronic
hemodialysis for patients having malignancies on a solitary kidney.
Patients and method: from 1975 until 2002, 130 enucleations of
kidney tumors were performed in our institution among which 100
were cancer. Among those 37 were done on 33 patients with a solitary
kidney from which 18 had had a radical controlateral nephrectomy
for cancer. Average age was 62 years with a sex ratio of 3.7.
Surgery was always conducted through a classical open approach
without interruption of blood flow in 92% of cases.
Results : Average blood loss was 700 ml. Two patients required
transitory post operative dialysis. Three patients died in the post
operative period (one from anuria, one from an undiagnosed brain
metastasis and one from pulmonary embolism. Pathological findings
reported adenocarcinoma in 84% of cases and tubulopapillary
tumors in 16%. No reoperation was needed neither for bleeding nor
for urinary fistula which occurred in 11% of cases and resolved
sponteanously in 75% of cases, the 25% remaining being treated by
ureteral drainage. Global survival rate at 5, 10 and 20 years was 69,
56 and 44%. Disease free survival at 5, 10 and 20 years was 56, 27
and 11%. No patient required chronic hemodialysis.
Discussion: survival expectancy rate for people beginning hemodialysis
between 60 and 64 years old is poor, survival rate at 5 and 10
years being evaluated at 33 and 7%. In our experience, even in the
presence of bad prognosis factors as involved lymph nodes or metastasis
at the time of diagnosis, high grade tumors, T2 or a past
history of radical nephrectomy, results obtained turn out to be better
than those of the other alternative which is radical nephrectomy and
chronic hemodialysis.
Conclusion: taking in account the poor life expectancy of people
around 60 being put on hemodialysis, all attempts should be made
to perform nephron sparing surgery in patients having a cancer on a
solitary kidney.

Du 1er janvier 1992 au 31 décembre 2006, 83 cures consécutives de hernie inguinale utilisant une myoplastie aux dépens du feuillet antérieur du muscle grand droit homolatéral ont été réalisées dans le même Groupe par le même opérateur. Il s’agissait de 82 hommes et d’une femme. L’âge moyen des patients était de 59 ans. Il s’agissait dans 7,2% des cas d’une récidive herniaire. La hernie était de type oblique externe dans 39 cas, directe chez 21 patients, mixte chez 3 et de nature difficile à préciser dans 20 cas. Dans 15.6 % des cas, un geste associé a été réalisé comprenant une résection transurétrale de prostate dans 12 cas. L’étude des résultats avec un recul moyen de 71 mois (3 à 187) révèle l’existence d’une seule récidive chez un patient âgé de 45 ans ayant repris une activité sportive dans des délais probablement trop précoces. L’analyse de la littérature concernant les techniques chirurgicales de réparation de hernies inguinales montre des taux de récidive variant de 1 à 10% selon la technique avec un pourcentage de perdus de vue variant de 5 à 19% à cinq ans. Le pourcentage de 1,2% de récidive de cette série se compare favorablement aux données de la littérature ce d’autant qu’un seul patient a été perdu de vue (1,2%). Les auteurs reprennent la description de la technique chirurgicale décrite en 1965 et mettent en avant la fiabilité de celle-ci ayant de plus l’avantage de ne nécessiter aucune implantation de matériel prothétique.

Les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) sont des tumeurs très rares qui représentent environ 5% des carcinomes urothéliaux. Il existe des antécédents de cancers de la vessie chez 20 à 30% des patients ayant une TVEUS, mais moins de 8% des patients ayant un cancer de vessie ont une localisation dans la voie excrétrice supérieure. Les TVEUS sont des cancers de mauvais pronostic. Une meilleure connaissance des facteurs prédictifs de l'évolutivité tumorale est un enjeu majeur pour la prise en charge de ces patients, afin de préciser les risques de récidive après traitement pour adapter le suivi et la thérapeutique. La néphrourétérectomie (NUT) est le traitement de référence des TVEUS. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible à la NUT pour les TVEUS de superficielles ou de bas grade. Dans la pratique, les indications chirurgicales commencent à évoluer de plus en plus vers des techniques chirurgicales mini-invasives visant à épargner l'unité fonctionnelle rénale et la voie excrétrice. L’identification progressive de mécanismes de carcinogenèse distincts entre les carcinomes urothéliaux de la vessie et ceux de la voie excrétrice supérieure ouvre finalement la voie à des traitements spécifiques adaptés au profil moléculaire de chaque tumeur. Nos travaux soulignent l’intérêt d’un diagnostic moléculaire précis et l’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS, seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation de l'unité fonctionnelle rénale et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

La ligature des déférents est une intervention qui occupe une place particulière dans l’arsenal des moyens de contraception. Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée chez un homme sain qui depuis le caractère réversible et les possibilités de conservation du sperme ont reçu dans le cadre du Comité National d’Ethique un avis favorable.
Les magistrats ne pourront donc plus requérir contre une « mutilation volontaire ».
Si la stérilisation masculine ne concerne que 5% des hommes dans le monde, l’écart est très différent entre des pays comme les Etats Unis ou le Canada 13% et en France moins de 1%.
La loi du 4 juillet 2001, relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, a encadré cette intervention.
Sans revenir sur la technique, sous anesthésie locale ou générale, par voie transcutanée ou par abord scrotal, nous nous placerons sur la prise en charge de l’urologue face à une telle demande.
La vasectomie fait partie d’un texte de loi depuis 2001 qui encadre les différents domaines de l’information du patient, aux conditions de réalisation de l’acte.
En ce qui concerne la responsabilité médicale pouvant être mise en cause, nous insisterons principalement sur la demande d’un spermogramme trois à quatre mois après la vasectomie de façon à vérifier l’absence de tout spermatozoïde et de recommander au patient de pratiquer des moyens de contraception tout au long de cette période.

La ligature des déférents est une intervention qui occupe une place particulière dans l’arsenal des moyens de contraception. Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée chez un homme sain qui depuis le caractère réversible et les possibilités de conservation du sperme ont reçu dans le cadre du Comité National d’Ethique un avis favorable.
Les magistrats ne pourront donc plus requérir contre une « mutilation volontaire ».
Si la stérilisation masculine ne concerne que 5% des hommes dans le monde, l’écart est très différent entre des pays comme les Etats Unis ou le Canada 13% et en France moins de 1%.
La loi du 4 juillet 2001, relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, a encadré cette intervention.

Sans revenir sur la technique, sous anesthésie locale ou générale, par voie transcutanée ou par abord scrotal, nous nous placerons sur la prise en charge de l’urologue face à une telle demande.
La vasectomie fait partie d’un texte de loi depuis 2001 qui encadre les différents domaines de l’information du patient, aux conditions de réalisation de l’acte.
En ce qui concerne la responsabilité médicale pouvant être mise en cause, nous insisterons principalement sur la demande d’un spermogramme trois à quatre mois après la vasectomie de façon à vérifier l’absence de tout spermatozoïde et de recommander au patient de pratiquer des moyens de contraception tout au long de cette période.

Le cancer du rein représente le 7ème cancer le plus fréquent et la 10ème cause de mortalité. La facilité d’accès à l’imagerie, et tout particulièrement à l’échographie abdominale, a augmenté de façon considérable la découverte fortuite de petites tumeurs du rein accessible à un traitement conservateur.
Par ailleurs on observe également une augmentation de la prévalence des néphropathies chroniques rendant un traitement conservateur d’autant plus indiqué, que nous faisons face à une population vieillissante.
La chirurgie minimalement invasive initialement représentée par la laparoscopie ne s’est jamais imposée dans le traitement conservateur des petites masses rénales en dehors de certains centres experts. L’arrivée dans nos blocs opératoires des robots chirurgicaux a complètement modifié notre approche.
La vision tridimensionnelle, le système de mouvement dans 7 sens de l’espace avec le mécanisme « endo-wrist » associés à l’aspect minimalement invasif de la laparoscopie permet de proposer une véritable alternative à la chirurgie classique ouverte dite « incisionnelle ».
Très progressivement la chirurgie robot-assistée tend à s’imposer dans le traitement chirurgical du cancer localisé de prostate. Mais c’est probablement dans la chirurgie rénale que ses avantages sont le mieux exploités. En effet la morbidité et les douleurs postopératoires de la lombotomie réalisée en chirurgie classique sont bien connues. La chirurgie laparoscopique permet d’éviter cette incision délabrant et l’assistance robotique permet de reproduire la dextérité, rapidité et précision du geste du chirurgien.
A la Pitié-Salpêtrière le programme de chirurgie robotique a débuté en 2004 pour la chirurgie prostatique et les malformations de la jonction pyélo-urétérale et depuis 2009 pour la chirurgie rénale conservatrice. Dans notre centre, au 1er juillet 2011, 77 patients ont été opérés pour tumeurs rénales par cette technique. Les données pré, per et postopératoires ont été colligées de manière prospective et sont reprise dans les tableaux 1 et 2.
Discussion : La chirurgie rénale conservatrice doit viser 4 objectifs : le contrôle carcinologique, la préservation de la fonction rénale, assurer une faible morbidité et être reproductible.
Il a bien été démontré que les résultats carcinologiques du traitement conservateur étaient équivalents à ceux obtenu par la néphrectomie élargie. D’ailleurs à ce jour le traitement de référence pour les tumeurs de moins de 4 centimètres (T1a) est la néphrectomie partielle.
Mis à part le coût, la néphrectomie partielle robot-assistée est l’évolution naturelle de la laparoscopie avec une meilleure vision, une précision et une qualité de reconstruction supérieures, facteurs indispensables pour éviter les marges chirurgicales pathologiques et diminuer la durée de clampage rénal.
Nous avons comparé rétrospectivement nos néphrectomies partielles robot-assistées à celles réalisées en chirurgie ouverte. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les durées opératoires (134 vs 128, p= 0.097) ni la durée de clampage lorsque réalisée (17,4 min vs 17.1 min) seules les pertes sanguines (142.9 vs 414,7 ml, p< 0.0001) et la durée d’hospitalisation (3.8 j vs 7.9 j, p< 0.0001) étaient largement inférieures dans le groupe robot-assisté. Ceci est bien évidemment un point important avec un impact financier non négligeable et une amélioration de la qualité de vie avec une reprise d’activité plus rapide.
Il y a eu 5 complications dans le groupe robot-assisté, 3 patients ont été transfusés dont un suite à un faux anévrysme nécessitant une embolisation super-sélective, un patient a nécessité un drainage d’urinome et mise en place d’une sonde urétérale et un hématome de la loge à été drainé sous échographie.
Les résultats anatomo-pathologiques observés confirment la sécurité carcinologique de la néphrectomie partielle robot-assistée avec dans notre série 80% de tumeurs malignes et un taux de seulement 1 marge chirurgicale positive sur 65 (1.5%) alors que dans notre revue de chirurgie classique ce taux était de 7.7%.
Conclusion : A ce jour, dans une équipe expérimentée, la chirurgie robot-assistée donne des résultats supérieurs à la chirurgie ouverte en termes de pertes sanguines et durée d’hospitalisation.
De plus, sous réserve d’un suivi court, les résultats carcinologiques sont excellents et la morbidité modérée. Ceci place à notre sens la chirurgie robot-assistée comme étant une réelle alternative à la chirurgie classique pourrait devenir le traitement standard des petites tumeurs du rein.

Intervenant : Jean-Jacques Patard

Introduction : Les tumeurs des voies excrétrices urinaires supérieures (TVEUS) sont des tumeurs rares qui représentent environ 5 % des carcinomes urothéliaux. L’objectif de ce travail était d’exposer l’évolution récente des concepts autour de la compréhension des mécanismes de carcinogenèse et de la prise en charge thérapeutique des TVEUS.
Méthode : Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots : bassinet ; uretère ; tumeur urothéliale ; génétique ; marqueurs moléculaires ; facteurs pronostiques ; traitement conservateur ; néphrourétérectomiue ; urétéroscopie. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Résultats : De récentes découvertes épidémiologiques et moléculaires ont démontré une susceptibilité particulière des voies excrétrices urinaires supérieures à certains facteurs environnementaux, susceptibles d’être à l’origine du processus de carcinogenèse. Les principaux facteurs exogènes de carcinogénèse urothéliale restent le tabac et l’exposition professionnelle. Certaines voies enzymatiques de dégradation de carcinogènes environnementaux ont mis en évidence la vulnérabilité génétique de certains individus et leur propension à développer des TVEUS. Ce sont des tumeurs de mauvais pronostic dont la néphro-urétérectomie demeure le traitement de référence. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible pour les tumeurs non invasives ou de bas grade qui visent à traiter la tumeur tout en épargnant l’unité fonctionnelle rénale.
Conclusion. L’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS est essentiel car il est le seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation du rein et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

New concepts in carcinogenic pathways and for the management of upper urinary tract tumor

Introduction. Upper urinary tract urothelial carcinomas (UTUC) are rare sporadic tumors which account for only 5% of urothelial carcinomas. The aim of this study was to report recent evolution in the vision of carcinogenic pathways and in the strategy of management of UTUCs.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the following key words (MeSH): renal pelvis; ureter; urothelial carcinoma; genetics ; molecular marker ; prognostic factors ; conservative treatment ; nephroureterectomy; ureteroscopy. This research was limited to English or French publications.
Results. Recent epidemiologic and molecular data have shown a singular susceptibility of UTUCs for specific risk factors. The main exogenic factors involved in UTUCs carcinogenesis remain tobacco and occupational exposure. Enzymatic variants of detoxification system may be responsible of carcinogenesis with these toxics. Familial genic polymorphism of detoxification system would explain geographic distribution in endemic areas. To date, there is a growing body of evidence supporting that the interaction between individual genetic susceptibilities and environmental toxic exposure is a key to explain carcinogenesis in the majority of sporadic UTUC occurence. UTUCs are most likely to have a bad prognosis and nephroureterectomy remains the gold-standard surgical treatment to date. However, conservative endoscopic management is being increasingly considered by some teams in light of promising oncologic outcomes obtained with of low grade superficial UTUCs in order to spare the kidney unit.
Conclusion. The multidisciplinayr approach is essential as soon as a UTUC is diagnosed in order to guarantee the choice of the best treatment strategy that aims to spare the renal unit and to offer the best quality of life.

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Introduction et Objectifs : L’amélioration de la détection du cancer de la prostate (CaP) par l’IRM multiparamétrique (IRM-mp) et les biopsies prostatiques (BP) repérées en 3 dimensions après fusion d’images, permettent de nouvelles perspectives thérapeutiques pour les cancers de petit volume confinés à la prostate. Les premières études cliniques de traitement focal (TF) ont déjà montré une évolution favorable. Une étude prospective sur la Thérapie Focale par Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (TF-HIFU) pour des CaP unifocaux a été initiée pour évaluer la tolérance et l’efficacité (évaluée par la même méthode de suivi que la surveillance active dans notre pratique) : nous rapportons nos premiers résultats.

Matériel et Méthodes : Depuis mars 2010, ont été inclus les CaP T1 ou T2a avec PSA ≤10 ng/mL, identifiés par un nodule visible en IRM-mp réalisée toujours avant les BP transrectales (utilisant l’Urostation®-Koelis, Grenoble-France) en sextants (soit 12 carottes) et additionnées de prélèvements ciblés sur le nodule qui doit être alors le seul site de biopsies avec adénocarcinome prostatique. Les critères d’inclusion comprenaient le grade 4 de Gleason. Les patients ont signé un consentement pour un traitement par TF-HIFU (Ablatherm Imagerie Intégrée®- EDAP TMS, Lyon-France) avec un suivi basé sur l’IRM-mp à 1 semaine, à 6 et 24 mois, sur le PSA à 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois. Les biopsies prostatiques de contrôle étaient prévues à 24 mois ou plus tôt selon l’évolution clinique, la croissance du PSA après 6 mois ou l’apparition, sur l’IRM-mp, de zones suspectes (ESUR≥ 10/15, score de Lickert ≥ 3/5).

Résultats : L’étude a porté sur 30 patients (72 ans, 57-79) prospectivement inclus de mars 2010 à septembre 2012. Principaux paramètres à l’inclusion: PSA 6.5±2.0 ng/mL, volume prostatique (VP) 45±27cc (15-150) avec un nodule mesuré en IRM à 11.7±3.8 mm (5-21); les BP avaient montré un CaP uniquement dans cette zone : score de Gleason (SG) 3+3(18), 3+4 (9), 4+4 (3 : bilan d’extension négatif, comprenant TEP à la fluoro-choline). Une résection de prostate (RTUP) de 4 à 6 copeaux au niveau de la commissure antérieure a été réalisée dans le même temps opératoire pour 26 patients : 1 seul CaP (SG 3+3) a été découvert, concordant avec un nodule antérieur vu en IRM-mp. La durée du traitement HIFU a été de 36 mn (15-90) pour un volume traité de 8.1cc (3.4-12.7), soit en moyenne 30% (6%-50%) du VP. Le recul médian était de 15 mois en mars 2013. La tolérance a été très bonne en dehors de 2 rétentions urinaires (durée de 9 et 20 jours), 1 épididymite à J15. Les scores fonctionnels (mictionnel : IPSS et de sexualité : IEEF5) à l’inclusion, à 3 mois et au-delà ont été inchangés. L’efficacité a été évaluée sur l’IRM-mp précoce qui a toujours confirmé la nécrose de la cible sans autre complication, avec parfois extension de la nécrose au-delà de la cible. A 6 mois l’IRM-mp (n=30) a montré une diminution nette du volume prostatique (30±18cc, contre 45±27cc avant TF-HIFU) et 5 lésions suspectes. Ces 5 lésions ont été biopsiées : 2 étaient positives avec SG 3+3 : un 2ème HIFU a été réalisé. Le PSA (ng/mL) moyen à 3, 6, 12 et 24 mois était respectivement de 4.0±2.9, 4.3±2.7, 4.9±3.4, 4.7±3.3 respectivement. Au-delà de – mois, les patients (6) avec un PSA croissant ont eu une nouvelle IRM-mp et des BP : 2 avec SG 3+3 et 1 SG 4+3, 3 BP prévues. Au total 5 récidives (2 homolatérales, 2 controlatérales et 1 bilatérale), hors cible initiale, ont été mises en évidences, dont 2 sur l’IRM-mp à 6 mois : 4 nouveaux traitements HIFU ont été réalisés et 1 patient reste en surveillance active.

Conclusion : Le suivi sans BP systématiques semble une option raisonnable grâce à l’aide de l’IRM-mp et des variations (vélocité) du PSA. Le TF-HIFU est très bien toléré sans impact sur les scores et la qualité de vie des patients. Les résultats oncologiques initiaux sont encourageants mais nécessitent un suivi prolongé avant de conclure premièrement à une alternative à la surveillance active, et deuxièmement à une efficacité similaire au traitement complet pour les formes de CaP très limitées.
Intervenant : Albert GELET (Lyon) ?

L’existence d’une insuffisance sphinctérienne avec pression de clôture uréthrale inférieure à 30 cm d’eau est un facteur défavorable pour le résultat des interventions chirurgicales classiques utilisées dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine. En se basant sur l’expérience du service d’urologie et de transplantation rénale du CHU Pitié-Salpétrière, les auteurs présentent les résultats à court, moyen et long terme de trois types d’interventions : Burch, bandelette sous urétrale et sphincter artificiel, dont les taux de continence à 3 ans sont respectivement de 45%, 65% et 85%. Ces résultats, complétés par l’étude de la morbidité inhérente à chaque intervention, permettent de proposer un schéma thérapeutique adapté à chaque malade en fonction de critères cliniques et urodynamiques préopératoires, et de la notion d’incontinence récidivée ou non.