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Tolérance et efficacité de la Thérapie Focale par Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (TF-HIFU) en première intention pour cancer de prostate localisé : premiers résultats
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Introduction et Objectifs : L’amélioration de la détection du cancer de la prostate (CaP) par l’IRM multiparamétrique (IRM-mp) et les biopsies prostatiques (BP) repérées en 3 dimensions après fusion d’images, permettent de nouvelles perspectives thérapeutiques pour les cancers de petit volume confinés à la prostate. Les premières études cliniques de traitement focal (TF) ont déjà montré une évolution favorable. Une étude prospective sur la Thérapie Focale par Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (TF-HIFU) pour des CaP unifocaux a été initiée pour évaluer la tolérance et l’efficacité (évaluée par la même méthode de suivi que la surveillance active dans notre pratique) : nous rapportons nos premiers résultats.
Matériel et Méthodes : Depuis mars 2010, ont été inclus les CaP T1 ou T2a avec PSA ≤10 ng/mL, identifiés par un nodule visible en IRM-mp réalisée toujours avant les BP transrectales (utilisant l’Urostation®-Koelis, Grenoble-France) en sextants (soit 12 carottes) et additionnées de prélèvements ciblés sur le nodule qui doit être alors le seul site de biopsies avec adénocarcinome prostatique. Les critères d’inclusion comprenaient le grade 4 de Gleason. Les patients ont signé un consentement pour un traitement par TF-HIFU (Ablatherm Imagerie Intégrée®- EDAP TMS, Lyon-France) avec un suivi basé sur l’IRM-mp à 1 semaine, à 6 et 24 mois, sur le PSA à 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois. Les biopsies prostatiques de contrôle étaient prévues à 24 mois ou plus tôt selon l’évolution clinique, la croissance du PSA après 6 mois ou l’apparition, sur l’IRM-mp, de zones suspectes (ESUR≥ 10/15, score de Lickert ≥ 3/5).
Résultats : L’étude a porté sur 30 patients (72 ans, 57-79) prospectivement inclus de mars 2010 à septembre 2012. Principaux paramètres à l’inclusion: PSA 6.5±2.0 ng/mL, volume prostatique (VP) 45±27cc (15-150) avec un nodule mesuré en IRM à 11.7±3.8 mm (5-21); les BP avaient montré un CaP uniquement dans cette zone : score de Gleason (SG) 3+3(18), 3+4 (9), 4+4 (3 : bilan d’extension négatif, comprenant TEP à la fluoro-choline). Une résection de prostate (RTUP) de 4 à 6 copeaux au niveau de la commissure antérieure a été réalisée dans le même temps opératoire pour 26 patients : 1 seul CaP (SG 3+3) a été découvert, concordant avec un nodule antérieur vu en IRM-mp. La durée du traitement HIFU a été de 36 mn (15-90) pour un volume traité de 8.1cc (3.4-12.7), soit en moyenne 30% (6%-50%) du VP. Le recul médian était de 15 mois en mars 2013. La tolérance a été très bonne en dehors de 2 rétentions urinaires (durée de 9 et 20 jours), 1 épididymite à J15. Les scores fonctionnels (mictionnel : IPSS et de sexualité : IEEF5) à l’inclusion, à 3 mois et au-delà ont été inchangés. L’efficacité a été évaluée sur l’IRM-mp précoce qui a toujours confirmé la nécrose de la cible sans autre complication, avec parfois extension de la nécrose au-delà de la cible. A 6 mois l’IRM-mp (n=30) a montré une diminution nette du volume prostatique (30±18cc, contre 45±27cc avant TF-HIFU) et 5 lésions suspectes. Ces 5 lésions ont été biopsiées : 2 étaient positives avec SG 3+3 : un 2ème HIFU a été réalisé. Le PSA (ng/mL) moyen à 3, 6, 12 et 24 mois était respectivement de 4.0±2.9, 4.3±2.7, 4.9±3.4, 4.7±3.3 respectivement. Au-delà de – mois, les patients (6) avec un PSA croissant ont eu une nouvelle IRM-mp et des BP : 2 avec SG 3+3 et 1 SG 4+3, 3 BP prévues. Au total 5 récidives (2 homolatérales, 2 controlatérales et 1 bilatérale), hors cible initiale, ont été mises en évidences, dont 2 sur l’IRM-mp à 6 mois : 4 nouveaux traitements HIFU ont été réalisés et 1 patient reste en surveillance active.
Conclusion : Le suivi sans BP systématiques semble une option raisonnable grâce à l’aide de l’IRM-mp et des variations (vélocité) du PSA. Le TF-HIFU est très bien toléré sans impact sur les scores et la qualité de vie des patients. Les résultats oncologiques initiaux sont encourageants mais nécessitent un suivi prolongé avant de conclure premièrement à une alternative à la surveillance active, et deuxièmement à une efficacité similaire au traitement complet pour les formes de CaP très limitées. Intervenant : Albert GELET (Lyon) ?
Impact des variantes histologiques des tumeurs de vessie sur le protocole de chimiothérapie et l’immunothérapie.
Depuis quelques années, une attention toute particulière a été portée sur les variantes histologiques du cancer de la vessie. En effet, il a été montré que ces différents sous-types histologiques avaient des survies différentes. De plus, les données moléculaires et les classifications qui en ont découlées, ont montré que ces différentes variantes (aussi bien histologiques que moléculaires) réagissaient de façon inégale et aléatoire aux différents protocoles de chimiothérapie et d’immunothérapie (1, 2). La nouvelle classification OMS 2016 des tumeurs vésicales a identifié et reconnu certaines variantes histologiques, nécessitant pour le pathologiste de bien les identifier pour mieux classifier les tumeurs, permettant d’aboutir à des cohortes de patients plus homogènes, avec en ligne de mire une meilleure évaluation de la survie et du pronostic. Par exemple, le carcinome à cellules en bague à châton, avant classé dans le groupe des adénocarcinomes, a été déplacé et inclus dans celui des carcinomes plasmocytoïdes et indifférenciés, pour en souligner toute son agressivité (3). Nous savons aujourd’hui, grâce à la recherche clinique, que certaines de ces variantes histologiques ne réagissent pas à la BCG-thérapie, comme le carcinome micropapillaire tant qu’il n’infiltre pas le muscle détrusor, mais 10% d’entre eux ont une surexpression (en cas de stade pT2-4) de la protéine HER2, ce qui pourrait influencer et avoir un impact dans la prise en charge thérapeutique (4). Les classifications moléculaires ont aussi montré que certains carcinomes du groupe « squamous cell carcinoma-like » (proches du carcinome épidermoïde) et des carcinomes à différenciation neuronale (proches du carcinome neuroendocrine) réagissent très bien à la chimiothérapie néoadjuvante, même s’ils ont une survie moins bonne que les autres carcinomes urothéliaux (5-8). De plus, les carcinomes de type « luminal infiltrated » qui ressemblent aux carcinomes urothéliaux plus classiques, semblent bien répondre à la chimiothérapie (9). Malheureusement, il existe encore de nombreuses questions et inconnues non résolues, néanmoins il apparaît évident que ces variantes histologiques et moléculaires jouent un rôle clef dans le traitement et qu’ils nécessitent une prise en charge thérapeutique différente.