Séances ordinaires

Résumé
En France en 2002, l’activité de transplantation rénale à partir de
donneur vivant représente 4,8 % des transplantations rénales : cette
proportion est stable depuis 1975 malgré la pénurie d’organes prélevés
chez des patients en mort encéphalique et l’augmentation régulière
de l’âge de ces donneurs. Seules 50 % des 36 équipes de transplantation
rénale pratiquent ce type d’activité et cinq groupes totalisent
à eux seuls 55 % des 108 transplantations rénales réalisées à
partir de donneurs vivants en 2002. Pourtant l’avantage pour les
receveurs est actuellement bien reconnu, la durée de demi-vie des
greffons étant de 12 ans pour les organes prélevés chez des patients
en mort encéphalique, de 20 ans lorsque le donneur apparenté est
HLA semi-identique et de 36 ans lorsqu’il est HLA identique. Dans
notre pays, la limitation du recours au donneur vivant est essentiellement
liée à un cadre législatif restreignant le prélèvement au couple
donneur-receveur parents au premier degré et à la crainte de voir
se développer chez le donneur des pathologies médicales ou chirurgicales
obérant son avenir. Pourtant l’ensemble de la littérature
médicale des quinze dernières années démontre de manière indiscutable,
en dehors du risque péri opératoire chiffré à 0, 03 %, l’absence
d’effet délétère à moyen et long terme du don d’un rein. Les
discussions concernant la greffe rénale à partir de donneur vivant
sont actuellement centrées sur le plan chirurgical, au débat comparant
les avantages et inconvénients respectifs des prélèvements par
voie incisionnelle ou coelioscopique et, sur le plan éthique, par les
propositions d’élargissement du pool des donneurs actuellement
soumises aux législateurs. Enfin, la revue de la littérature concernant
l’avenir des donneurs met en évidence l’insuffisance du suivi :
en effet, seuls 50 % des donneurs consultent régulièrement pour le
suivi de leur rein unique.

Abstract
In 2002, in France 4.8% of kidney transplants were harvested from
living donors. Despite the penury of organs from brain death donors
and the steady growth of the average age of donors, this percentage
has remained stable since 1975.
Only 50% of the 36 French kidney transplantation teams perform
that kind of surgery, considering that 5 teams performed 55% of the
108 kidney transplantations from living donors performed in 2002.
However, the benefit of such a surgery is now generally acknowledged
for the recipient. Indeed, the estimation of graft half-lifetime
is 12 years in case of organs from brain death donors, 20 years in
case of organs from a semi-identical HLA relative, and 36 years in
case of organs from an HLA identical sibling.
In our country, transplantation performed from living donors has
been limited mostly because of a very constraining legal procedure
limiting transplantations to direct relatives, and because of the fear
that donors may later develop medical or surgical pathologies with
a risk of threatening their future health.
However, all research papers and studies over the past fifteen years
have demonstrated that apart from perioperative mortality (0,03%),
there is neither mid-term nor long-term negative effect to donate a
kidney.
As far as kidney transplantation from living donors is concerned,
the debates currently focus on the surgical issue of comparing the
benefits and drawbacks of both incisional and coelioscopical surgery.
The ethical debate focuses on the propositions made to the legal
system to extend the pool of potential donors. The review of the
research studies examining the future of donors emphasizes the
global insufficiency of their follow-up, only 50% of them having a
regular check up on their single kidney.

Résumé
La transplantation hépatique à donneur vivant est une réponse chirurgicale à la pénurie en greffons hépatiques. Cette pénurie ne cesse de progresser puisque les 833 greffes réalisées en France en 2003 n'ont couvert les besoins que de 54.9% des 1518 candidats à la greffe hépatique. Alors que la durée médiane d'attente de la greffe hépatique a augmenté significativement de 2.8 mois pour la cohorte des patients inscrits en 1993-1995, à 4.2 mois pour la cohorte 2002-2003, la transplantation hépatique à donneur vivant s'efforce de réduire la mortalité en liste d'attente (100 patients décédés en 2003) et de limiter la morbidité de la greffe chez les patients dont la situation clinique dégrade souvent considérablement lors de l'attente du greffon. Pourtant son développement reste quantitativement limité. Quarante deux greffes à donneur vivant ont été réalisées en France en 2003 (5% de l'ensemble des greffes de foie), et leur nombre tend même à diminuer régulièrement depuis l'an 2000 où il culminait à 52 greffes. La technique est concentrée entre les mains de 6 équipes dont 4 véritablement actives, Paul Brousse, Beaujon, Kremlin-Bicêtre et Lyon Edouard Herriot. A titre de comparaison, on observe une dispersion plus grande de la technique en Europe, 47% des centres européens y ayant recours en juin 2003, pour réaliser seulement 2.7% de l'ensemble des transplantations. La tendance à l'utilisation du foie droit se confirme, cette technique concernant 30 des 31 greffes réalisées en 2003 au bénéfice d'un receveur adulte. Le carcinome hépato-cellulaire représente l'indication majoritaire chez l'adulte (26 %), traduisant l'urgence de la greffe face à la menace de la progression tumorale. Suivent la cirrhose virale C (19%) et la cirrhose alcoolique (17%). Les relations de parenté entre donneurs et receveurs sont équilibrées, dans 26% des cas il s'agit des parents des receveurs, des frères ou sœurs dans 21% des cas, des enfants majeurs dans 29% des cas. Le prélèvement chez le conjoint suit une progression régulière, atteignant 24% de l'ensemble des donneurs en 2003, alors que les lois bioéthiques en vigueur limitent encore le recours au conjoint aux situations d'urgence. Les résultats de la transplantation hépatique à donneur vivant ont été étudiés dans la série européenne. Chez les enfants, la survie est meilleure avec les greffons de donneurs vivants (79% à 5 ans) qu'avec les greffons entiers de donneurs décédés (69%), et qu'avec les greffons issus de partages (62%). Chez les adultes, la survie est supérieure avec les foies de donneurs décédés (63% à 5 ans), alors qu'elle n'est que de 58% avec les greffons issus de donneurs vivants. La mortalité chez le donneur (4/1287 : 0.31% dans la série européenne) et les complications post-opératoires après prélèvement du greffon (15% dans la même série) figurent au premier plan des points sensibles limitant le développement de cette technique.

Résumé
Les plus récentes informations en provenance de l’Etablissement
Français des Greffes (EFG) font apparaître que le problème du
consentement au prélèvement d’un organe sur une personne en état
de mort encéphalique en vue de sa greffe sur un malade, en bref, le
don d’organe, se heurte désespérément dans notre pays à des blocages
psychologiques, philosophiques, mais également matériels.
Comment expliquer que perdure cette frilosité de nos concitoyens à
l’égard de ce geste qui peut sauver une vie ? Le taux d’opposition
au prélèvement chez les personnes en état de mort encéphalique
demeure autour de 1 sur 3 (32%). En 2003, seulement à peine une
personne sur deux en état de mort encéphalique récente a été prélevée.
Les listes d’attente demeurent impressionnantes (6597), et le
nombre de décès annuels (243) observé chez ces malades en attente
de greffe, bien que stable, est inacceptable. Les comportements de
plus en plus individualistes observés au sein de notre société, officialisés
par la notion « d’autonomie de la personne » expliquent
l’indifférence de beaucoup à ce qui devrait être perçu comme un
problème prioritaire de santé publique. Mais encore la transplantation
d’organe ne ferait-elle pas partie des soins dont l’efficacité est
reconnue ? En fait, la question n’a jamais été posée en ces termes,
pas plus qu’ont jamais été entreprises les évaluations rigoureuses en
termes économique et de qualité de vie que le CCNE (Comité
Consultatif National d’Ethique) réclame depuis 1988 dans son rapport
intitulé « Aspects éthiques des choix collectifs en matière de
santé ». Pourquoi la recherche d’une solution à la pénurie de dons
d’organes demeure t-elle de la seule initiative des médecins et des
associations de malades, puissamment relayés, il est vrai par l’EFG,
mais pas pour autant plus écoutés des responsables politiques et de
ceux qui répartissent les moyens ? Si l’on exclut toute idée de commercialisation
des greffons, pour nous éthiquement inacceptable,
diverses orientations techniques nouvelles tentent de compenser la
pénurie de don d’organes prélevés sur des personnes en état de mort
encéphalique : prélèvement sur donneur vivant, prélèvement sur
« coeur non battant ». Elles soulèvent elles-mêmes de difficiles
interrogations éthiques. En fait il n’y a pas de solution valable et
durable sans un choix formel de notre société, un choix collectif
déterminé, et la volonté correspondante des politiques de la faire
accepter, voire de l’imposer. Une réforme de la Sécurité sociale
incluant la notion du « panier de soins et services » eut été une
bonne occasion d’y placer les transplantations d’organes, d’autant
qu’il ne s’agissait pas d’un problème de coût mais seulement du
choix préférentiel d’une thérapeutique validée basée sur la solidarité.
Hélas, cette réforme espérée et trop longtemps attendue ne semble
plus à l’ordre du jour.

Abstract
Most recent information from the EFG (Etablissement Français des
Greffes, French Transplant Organization) reveals that the issue
related to the consent to an organ procurement from a person in a
state of encephalic death in order to transplant it on a patient is
desperately confronted to psychological, philosophical but also
material barriers. How can we explain this persistent reluctance of
our fellow citizens to an act which can save lives? Transplants from
people in a state of encephalic death are still being opposed at a rate
of one out of three (32%). In 2003, removal of an organ was done
on barely one out of two people in a state of recent encephalic
death. Waiting lists are impressive (6597), and the number of annual
deaths (243) of patients waiting for transplants, even though
stable, is unacceptable. Our society’s increasingly individualist
behaviours, which are supported by the notion of “individual autonomy”,
explain this widespread indifference to an issue that should
be considered as a major public health priority. Is organ transplantation
not yet acknowledged as efficient? In fact, this question has
never been truly addressed, and since 1988, in a report named
“Aspects éthiques des choix collectifs en matière de santé” (Ethical
aspects of collective choices in health matters), the CCNE (National
Consultative Bioethics Committee) has been requesting thorough
evaluations, from an economic angle as well as in terms of quality
of life, which have never been launched. Why are doctors and patients’
associations, although well supported by the EFG, the only
ones to take initiative in finding a solution to the shortage of organ
donations, and why are they not heard by politicians and by those
who distribute means? If one excludes all possibility of commercialization
of transplants, ethically unacceptable to us, several new
technical orientations try to compensate the shortage of organ donations
from people in a state of encephalic death: living donation,
non-heart-beating donation. These possibilities themselves raise
difficult ethical issues. In fact, without a formal choice of our society,
a determined collective choice, and the politicians’ wish to
have it accepted or even imposed, there are no valuable and durable
solutions. A healthcare reform would have been a good opportunity
to include organ transplantations, especially since the issue was not
about the cost but rather about a preferential choice for a validated
treatment based on solidarity. Unfortunately, this reform, which we
have long been hoping for and expecting, does not seem to be the
topic of the day anymore.

Résumé
Pour être en phase avec les citoyens, le droit devrait pouvoir réguler
l’ordre social avec un temps d’avance, du moins en même temps
que l’évolution des pratiques. Or, le droit est souvent en retard. Il
régularise plutôt qu’il ne devance les moeurs. Les progrès des sciences
et des techniques, sur le vivant particulièrement, sont si rapides,
mais en même temps si difficilement maîtrisables, qu’il devient
malaisé aux représentants de la Nation, de les intégrer pleinement à
la loi. Ainsi sommes-nous contraints à des lois expérimentales ? Le
cas des greffes à partir de donneurs vivants dans le cadre des lois
dites de bioéthiques en est un vibrant exemple. Cette technique
habituellement peu développée en France à la différence de certains
pays nordiques est placée depuis quelques années sur la sellette.
Elle trouve chez nombre de chirurgiens ses défenseurs en raison des
meilleurs résultats obtenus sur les greffés en termes de taux de
survie (programmation de l’opération, greffon sans ischémie, meilleure
compatibilité, même si elle n’est qu’ « affective »,…). Elle
apparaît ainsi comme l’alternative aux transplantations cadavériques
qui ne permettraient pas de sauver suffisamment de vies au
regard du nombre croissant de décès des patients en liste d’attente
faute de greffons disponibles. Cependant la route est longue pour
inverser la tendance, ne serait-ce que pour la compléter, d’autant
que c’est du côté du donneur et non du receveur que se dressent
tous les problèmes juridiques. Le droit, conscient des difficultés que
fait naître cette procédure chirurgicale, s’interroge. Deux séries de
questions se posent aux juristes : d’un côté, celle générale, théorique
qui concerne avant tout la technique du prélèvement qu’elle soit
pratiquée sur une personne en état de mort encéphalique ou sur une
personne vivante. Il s’agit « des droits sur le corps humain » qui
constituera notre première partie où nous traiterons les questions
suivantes : Qui est propriétaire du corps humain, qui peut en disposer
et quelles sont les limites qui autoriseraient à y porter atteinte ?
De l’autre côté, celle spéciale, pratique qui porte uniquement sur le
prélèvement à partir de donneurs vivants. Il s’agit « des devoirs à
l’égard des donneurs » qui constituera notre seconde partie où nous
traiterons les questions suivantes : quelle composition du cercle des
donneurs potentiels, quelle protection autour du consentement du
donneur et de la santé de ce dernier après le prélèvement.

Abstract
In order to be accepted by citizens, law should plan social order in
advance, at least at the time when customs are changing. Nevertheless
law is often behind the times. It is able to regulate habits rather
than to anticipate them. Scientific and technical progress, especially
when it is biological, is so fast, but so difficult to control, that it
becomes uneasy for the legislator to fully integrate it into the law.
So we are restricted to experimental laws! This is the case as far as
living donor transplantations are concerned by bioethical laws. This
technique, which is rarely developed in southern Europe, in contrast
with some northern countries, is now being discussed. Many surgeons
promote this technique for the excellent results in terms of
the survival rate (the schedule of surgeries, transplants without
ischemia, better compatibility - even if it is only “emotional”- and
so on). Living transplantations appear as the alternative to cadaveric
ones. These are not sufficient to save enough patients registered on
the waiting lists from death due to the lack of available transplants.
However the road will be long to reverse the common practise, even
to complete it, especially because legal problems come from the
donor’s side. Aware of the difficulties inherent to this new surgical
process, legal authorities wonder what to do. Lawyers have to answer
two types of questions: on the one hand, the general question
concerns essentially whether to take the organs from dead bodies or
from living ones theoretically. This is about “the rights on the human
body”. Who is the owner of the human body whether alive or
dead? Who is able to dispose of it and what are the limits of such
authorisations? On the other hand, the specific and practical question
concerns only the removal from living bodies. It is about “the
duties which concern the donors”. Who belongs to the potential
donors’ community? What kind of protection is there for the donor
after organ removal?

Résumé
Oui, il faut légiférer pour protéger le donneur vivant. Avec la loi Caillavet, (1976), la France fut le premier pays à le faire. Depuis, d'autres textes sont venus s'ajouter dont les plus significatifs sont les " lois bioéthiques " de 1994 et la loi " bioéthique" révisée du 6 août 2004. Celle-ci fixe un cadre que les médecins doivent respecter et compléter. Le premier devoir des médecins est de s'assurer que la décision du donneur a été prise en toute autonomie. L'évaluation médicale et psychologique du donneur, son information sur les risques qu'il encourt, les avantages pour le receveur et les résultats de la transplantation sont indispensables. Le donneur devra connaître les conditions de son suivi médical, dont les centres de transplantation fourniront les données au registre des donneurs vivants prévu par la loi.
Oui, il faut légiférer pour éviter le commerce d'organes que certains économistes européens soutenus par des médecins souhaiteraient "légaliser" pour éviter les "dérives".
Oui, il faut légiférer mais aussi faire en sorte que la loi soit réellement appliquée pour développer les prélèvements d'organes chez les sujets en état de mort cérébrale qui, seuls, représentent, l'avenir de la transplantation.