Séances ordinaires

La cryochirurgie est un nouveau moyen thérapeutique pour l'éradication des tumeurs hépatiques malignes. A ce titre, une étude prospective d'évaluation a été menée d'octobre 1993 à novembre 1995 chez 63 patients porteurs d'un carcinome hépatocellulaire (n=13), de métastases hépatiques d'un cancer colique (n=40) ou d'un cancer d'autre origine (n=10). La cryochirurgie a pu être utilisée comme traitement exclusif (n=12), associée à une résection hépatique (n=28) ou appliquée à une tranche de section sans marge de sécurité (n=23). Les résultats suggèrent que la cryochirurgie est un procédé simple, sans complications notables et susceptible de nécroser les petites tumeurs non accessibles à une résection

La résection hépatique de petites lésions peut être facilitée par la réalisation d’un clampage portal intra-hépatique sélectif. Ce clampage est fait par un ballon d’occlusion positionné sous échographie dans une branche porte. Cette technique, tentée 49 fois, a pu être réalisée 46 fois : 23 fois pour carcinome hépatocellulaire (18 sur cirrhose), 20 fois pour métastases, 2 fois pour tumeur bénigne et 1 fois pour une lithiase intrahépatique. Le type d’hépatectomie était 36 fois une segmentectomie, 9 fois une sous segmentectomie et 1 fois une lobectomie gauche. La mortalité opératoire a été nulle et des complications d’ordre général sont survenues chez 6 des 46 malades. Cette méthode a l’avantage de permettre, de manière sûre, la réalisation d’une hépatectomie anatomique avec un contrôle vasculaire , en préservant de toute ischémie le parenchyme hépatique restant.

Dans cette étude, 35 patients porteurs de métastases hépatiques de cancer colo-rectal ont été traités par une approche combinée associant une chirurgie d’exérèse des lésions résécables à un traitement par cryothérapie des lésions souvent contro-latérales qui n’étaient pas résécables. Les résultats à long terme de ces patients ainsi traités font apparaître une survie à 5 ans de 30 %. L’approche combinée permet donc d’offrir à certains patients non résécables un bénéfice de survie comparable à celui de la chirurgie d’éxérèse conventionnelle.

La transplantation hépatique par donneur vivant est une alternative
pour pallier la pénurie d’organes. Elle a été réalisée 675 fois
en Europe entre octobre 1992 et juin 2002 (399 fois chez des enfants
et 276 fois chez des adultes). Ses résultats sont comparables
à ceux de la transplantation conventionnelle. Son développement
laisse espérer une réduction de la mortalité des patients en attente
de transplantation.

Current state of adult living donor transplantation : data from the European Liver Transplant Register

Living donor liver transplantation is an alternative to compensate
the lack of organs. It was performed 675 times in Europe between
October 1992 and June 2002 (399 times in children and 276 times
in adults). Results are comparable to those of conventional liver
transplantation. Its development will hopefully lead to a reduction
of mortality for patients awaiting transplantation.

La transplantation hépatique à donneur vivant est une réponse chirurgicale à la pénurie en greffons hépatiques. Cette pénurie ne cesse de progresser puisque les 833 greffes réalisées en France en 2003 n'ont couvert les besoins que de 54.9% des 1518 candidats à la greffe hépatique. Alors que la durée médiane d'attente de la greffe hépatique a augmenté significativement de 2.8 mois pour la cohorte des patients inscrits en 1993-1995, à 4.2 mois pour la cohorte 2002-2003, la transplantation hépatique à donneur vivant s'efforce de réduire la mortalité en liste d'attente (100 patients décédés en 2003) et de limiter la morbidité de la greffe chez les patients dont la situation clinique dégrade souvent considérablement lors de l'attente du greffon. Pourtant son développement reste quantitativement limité. Quarante deux greffes à donneur vivant ont été réalisées en France en 2003 (5% de l'ensemble des greffes de foie), et leur nombre tend même à diminuer régulièrement depuis l'an 2000 où il culminait à 52 greffes. La technique est concentrée entre les mains de 6 équipes dont 4 véritablement actives, Paul Brousse, Beaujon, Kremlin-Bicêtre et Lyon Edouard Herriot. A titre de comparaison, on observe une dispersion plus grande de la technique en Europe, 47% des centres européens y ayant recours en juin 2003, pour réaliser seulement 2.7% de l'ensemble des transplantations. La tendance à l'utilisation du foie droit se confirme, cette technique concernant 30 des 31 greffes réalisées en 2003 au bénéfice d'un receveur adulte. Le carcinome hépato-cellulaire représente l'indication majoritaire chez l'adulte (26 %), traduisant l'urgence de la greffe face à la menace de la progression tumorale. Suivent la cirrhose virale C (19%) et la cirrhose alcoolique (17%). Les relations de parenté entre donneurs et receveurs sont équilibrées, dans 26% des cas il s'agit des parents des receveurs, des frères ou sœurs dans 21% des cas, des enfants majeurs dans 29% des cas. Le prélèvement chez le conjoint suit une progression régulière, atteignant 24% de l'ensemble des donneurs en 2003, alors que les lois bioéthiques en vigueur limitent encore le recours au conjoint aux situations d'urgence. Les résultats de la transplantation hépatique à donneur vivant ont été étudiés dans la série européenne. Chez les enfants, la survie est meilleure avec les greffons de donneurs vivants (79% à 5 ans) qu'avec les greffons entiers de donneurs décédés (69%), et qu'avec les greffons issus de partages (62%). Chez les adultes, la survie est supérieure avec les foies de donneurs décédés (63% à 5 ans), alors qu'elle n'est que de 58% avec les greffons issus de donneurs vivants. La mortalité chez le donneur (4/1287 : 0.31% dans la série européenne) et les complications post-opératoires après prélèvement du greffon (15% dans la même série) figurent au premier plan des points sensibles limitant le développement de cette technique.

De mai 1968 à décembre 2005 l'ELTR (European Liver Transplant Registry) a colligé les données de 68776 Transplantations Hépatiques (TH) réalisées dans 137 centres et 23 pays. L'évolution des indications, des techniques chirurgicales et les résultats a été analysée au cours des 15 dernières années en comparant 3 périodes: (1) 1990-1995; (2) 1995-2000 et (3) 2000-2005.
Ces résultats montrent une augmentation des cirrhoses alcooliques, virales C, et du carcinome hépatocellulaire dans les indications. En termes de technique chirurgicale, les alternatives a la TH conventionnelle de type foie partagé (split) et donneur familial se sont développées et représentent chacune 6% de l’ensemble des TH. Les résultats de survie dépassent actuellement 80% à 1 an. La survie s'est considérablement améliorée pour toutes les indications y compris le carcinome hépatocellulaire, à la seule exception des cirrhoses virales C. La même amélioration de survie a été observée dans les greffes à foie cadavérique entier et les foies partagés, mais pas pour les TH à donneur familial. En conclusion, la TH est devenue un traitement de référence qui offre plus de 80% de survie à 1 an à des patients dont le pronostic vital est menacé à très court terme. Les cirrhoses alcoolique et virale et le CHC restent les principales indications
Discussion : B LOTY, Agence de Biomédecine

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Contrairement aux receveurs pédiatriques chez lesquels un greffon composé du lobe gauche du foie est suffisant, les adultes ont besoin de greffons de plus grande taille (classiquement 1% de leur poids corporel). Après des tentatives d’utilisation du foie gauche entier (segments 2, 3 et 4±1) dans les années 90, le prélèvement du foie droit, représentant 60 à 70% de la masse hépatique, s’est rapidement développé. Cette expérience s’est développée de façon majoritaire an Asie où l’utilisation de donneurs en état de mort encéphalique a été longtemps interdite, et reste aujourd’hui très limitée. Ces techniques ont également été utilisées à une plus faible échelle dans les pays occidentaux, en raison de la pénurie croissante d’organes provenant de donneurs décédés.
La sécurité du donneur est bien sur la priorité. Malgré la capacité unique du foie à régénérer, la morbidité du prélèvement hépatique sur donneur vivant se situe autour de 20% et surtout une mortalité de 0.1 à 0.5% a été rapportée. Les rares décès sont survenus essentiellement après le prélèvement du foie droit. Ces éléments ont conduit à un déclin de la greffe à donneur vivant adulte aux Etats-Unis et en Europe. L’aggravation de la pénurie d’organes pourrait cependant entrainer un regain d’intérêt dans ces pays.
Par ailleurs, l’hépatectomie sur donneur vivant nécessite une longue incision sous costale droite, plus ou moins étendue à gauche, qui participe à la morbidité de l’intervention. Au cours des 20 dernières années, la chirurgie mini-invasive a été développée dans tous les domaines de la chirurgie abdominale et le prélèvement rénal sur donneur vivant par voie laparoscopique est devenu le standard. Certains chirurgiens ont exploré cette voie pour le prélèvement hépatique sur donneur vivant.
Nous avons réalisé le premier prélèvement hépatique laparoscopique pour transplantation pédiatrique à Paris en 2001. L’intervention consiste à prélever le lobe gauche (segments 2 et 3) chez de jeunes parents en bonne santé par voie laparoscopique pure et avec extraction du greffon par voie sus pubienne. Nous avons rapporté les 2 premiers cas en 2002 (1) puis une série de 16 cas en 2006 (2) et l’expérience française regroupe actuellement 70 cas (3). A ce jour, la procédure reste limitée à quelques centres Villejuif, Paris, Seoul (4), New York (données non publiées). Aucun décès n’a heureusement été rapporté, la morbidité des donneurs a été minime et les greffons ainsi prélevés ont donné des résultats équivalents à ceux obtenus par voie ouverte.
Dans le cas de la greffe adulte, la situation est très différente du fait de la plus grande masse parenchymateuse rendant plus difficile le prélèvement par voie laparoscopique. En 2006, l’équipe de Nothwestern University à Chicago, a rapporté l’utilisation d’une méthode hybride de prélèvement de foie droit pour l’adulte (4). Celle-ci consistait en une mobilisation hépatique coelioscopique suivie d’une courte incision médiane pour l’hépatectomie proprement dite. Cette technique a également été utilisée, entre autres, à Morioka au Japon (5), à Columbia University de New York (6) et plus récemment dans notre centre. Cette technique est applicable au prélèvement du foie gauche ou du foie droit. Il n’est pas possible de connaitre le nombre exact d’interventions réalisées, par manque de données publiées, mais on peut estimer ce chiffre à environ 200. Il y a eu un décès possible aux Etats-Unis en 2010. D’autres auteurs ont également poursuivi la méthode totalement laparoscopique pour l’adulte (5, 8).
Parallèlement, dans un effort de réduction du risque chez le donneur, la règle du rapport poids du greffon/poids du receveur a été remise en question et des succès ont été obtenus pour des rapports aussi bas que 0.6% chez des receveurs sélectionnés ayant un MELD < 25 et peu ou pas d’hypertension portale : intentional small for size (« petit greffon intentionnel »). Une modulation du flux portal par ligature de l’artère splénique, splénectomie ou shunt portal cave partiel, est utilisée afin de prévenir les lésions liées à l’hyper débit portal. Il a été ainsi possible de contrôler le syndrome du « petit greffon » et d’excellents résultats ont été obtenus permettant la greffe de foies gauches chez un nombre croissant d’adultes. Ces prélèvements de foie gauche entier sont particulièrement adaptés à la voie d’abord hybride ou laparoscopique pure (5).
De février 2013 à septembre 2014, 11 prélèvements hépatiques sur donneur vivant destinés à un receveur adulte ont été réalisés à l’Hôpital Paul Brousse par une méthode hybride : mobilisation du foie et dissection pédiculaire par voie coelioscopique suivie de l’hépatectomie proprement dite par une incision médiane sus omblicale de 14 à 16 cm. 9 d’entre eux ont consisté dans le prélèvement du foie gauche accompagné de la veine hépatique médiane. La morbidité chez les donneurs a été de 10%, comportant uniquement des complications de grade I ou II. Aucun donneur n’a été transfusé et aucun cas d’insuffisance hépatique observé. La durée d’hospitalisation médiane a été de 6 jours (3-8). Tous les donneurs ont eu un scanner avant leur sortie et aucune réhospitalisation n’est intervenue. Chez les receveurs, le rapport moyen poids du greffon/poids du patient était de 0.74% (0.48-0.9%) et la survie été de 100%. Deux retransplantations ont eu lieu, pour un small for size syndrome et une thrombose de l’artère hépatique (1 cas cacun).
En conclusion, l’utilisation des techniques mini-invasives pour le prélèvement de greffons hépatiques sur donneur vivant reste limitée à quelques centres hautement spécialisés. L’approche totalement laparoscopique pourrait devenir le standard pour la greffe pédiatrique de lobes gauches. Pour l’adulte, l’abord hybride ainsi que l’utilisation de greffons gauches sont des voies prometteuses. L’avenir de la transplantation hépatique à donneur vivant pourrait être dans la réduction de la taille du greffon et la réduction de la taille de l’incision pour réduire la morbidité du donneur : « Petit Greffon – Petite Incision ». Ceci nécessite une haute technicité chirurgicale et une grande expérience du centre dans la prise en charge médico-chirurgicale des receveurs.

Commentateur : Jacques BELGHITI (Paris)

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Contexte: La technique récemment décrite du ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) permet de s’affranchir du risque d’échec d’une stratégie en deux temps estimé entre 20 à 30% mais au prix d’un risque opératoire augmenté.
Objectifs: Comparer la survie des patients avec métastases hépatiques colorectales (MHCR) multiples et bilobaires opérés soit par une hépatectomie en deux temps (HDT), soit par un ALPPS.
Patients et Méthodes: Entre janvier 2010 et Juillet 2014, tous les patients (N = 59) avec MHCR initialement non résécable qui ont eu soit une HDT (N = 41) soit un ALPPS (N=18) au sein d’un même centre ont été inclus. Un ALPPS était préférentiellement indiqué en cas de petit volume de foie restant (ALPPS 23% vs HDT 28%; P=0,02). Un appariement avec score de propension selon un ratio 1: 2 a été réalisé en utilisant : l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, le nombre et la taille maximale des tumeurs, le caractère synchrone, le taux d’ACE préopératoire, l’atteinte ganglionnaire de la tumeur primitive, l’atteinte extra hépatique et le type de même que la réponse à la chimiothérapie. L’analyse a été menée en intention de traiter, en incluant les échecs d’ HDT.
Résultats : Sur la population de l’étude, le taux d’échec du groupe ALPSS était de 0% vs 37% dans le groupe HDT (P=0,002). Les taux de complications sévères étaient de 12% vs 38% (P=0,09), la mortalité à 90 jours de 0% vs 4,7% (P=0,24) et la survie globale à deux ans de 40% vs 77% (P=0,001) respectivement pour le groupe ALPPS et le groupe HDT après un suivi médian de 20 mois. L’appariement a permis d’obtenir une cohorte équilibrée de 45 patients (ALPPS : 15 – HDT 30). Le taux d’échec de HDT était de 30%. La morbi-mortalité ne différait pas de manière significative mais la survie globale à 2 ans restait significativement inférieure dans le groupe ALPPS comparé au groupe HDT (39% vs 74% ; P=0,002), en raison d’un taux de récidive plus élevé (0% vs 51% à un an; P=0,04).
Conclusion: En intention de traiter, la faisabilité plus élevée du ALPPS ne se traduit pas par un résultat oncologique supérieur comparativement à une approche en deux temps, et ce malgré une mortalité periopératoire nulle dans le groupe ALPPS.
Commentateur: François-René PRUVOT

Two Stage Hepatectomy Versus ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) : How to Choose ?