Séances ordinaires

Résumé
Une lettre de mission du Ministère de l’Enseignement Supérieur et du Ministère de la Santé a confié au Professeur François COURAUD et au Professeur François-René PRUVOT en janvier 2013 l’objectif de restructurer le parcours de formation des spécialistes médicaux et l’ensemble des diplômes (DES et DESC). Un groupe de réflexion du 3ème cycle (G3C) a été constitué aboutissant à la rédaction du rapport « COURAUD-PRUVOT ».
Le principe majeur est la reconnaissance du DES comme diplôme nécessaire et suffisant à l’exercice de la spécialité. Le rapport introduit la mise en place d’une progression en trois phases : socle, intermédiaire et de mise en responsabilité. Il introduit également l’obligation d’une évaluation des compétences par étape. Enfin, en remplacement des DESC sont prévus des options de DES. Pour les disciplines chirurgicales, il est proposé un cursus en une année de phase socle, trois années de phase intermédiaire et deux années de phase de mise en responsabilité dont le niveau de pertinence équivaudrait à celle d’un assistant chef de clinique actuel. La question du statut de cette période de mise en responsabilité reste débattue au travers du rapport IGAS-IGAENR non encore rendu public. L’ensemble des spécialités dont les neuf disciplines chirurgicales (CNU+ Collège) ont été entendues par le G3C auxquelles sont venues s’adjoindre les représentants des hôpitaux, des représentants libéraux et du CNOM. Des commentaires et critiques sur les maquettes sont renvoyés aux différents responsables de discipline et de nouvelles auditions auront lieu en mars et avril 2015. La perspective d’une mise en route de la réforme à la rentrée universitaire 2016 est envisagée.

Abstract
Pancreatic fistula remains the Achilles’ heel after pancreaticoduodenectomy (PD). Previous studies comparing reconstruction by PG and PJ reported conflicting results regarding the relative risks of mortality and pancreatic fistula after these procedures.
Medline, the Cochrane Trials Register, and EMBASE were searched for prospective randomized controlled trials comparing PG and PJ after PD, published up to November 2013. Meta-analysis was performed using Review Manager 5.0.
Seven trials were selected, including 562 patients who underwent PG and 559 who underwent PJ. The pancreatic fistula rate was significantly lower in the PG group than in the PJ group [63/562, 11.2% vs 84/559, 18.7%; odds ratio (OR) = 0.53; 95% confidence interval (CI), 0.38–0.75; P = 0.0003]. The overall mortality rate was 3.7% (18/489) in the PG group and 3.9 % (19/487) in the PJ group (P = 0.68).
In PD, reconstruction by PG is associated with lower postoperative pancreatic and biliary fistula rates.

Commentateur: Shu You PENG

Abstract
Hepatic Alveolar echinococcosis (AE) is a late stage cancer-like parasitic infection caused by the larval stage of the metacestode of Echinococcus multilocularis (E. multilocularis). So far, surgery combined with one-year albendazole has been considered as major radical approach against human AE. However, approximately 2/3 of AE patients may usually be diagnosed at too late with the critical invasion to the main vasculatures, and thus, they cannot benefit from a radical resection; Long-term oral benzimidazoles and their potential major side effects and the numerous complications of palliative resections with long-term biliary drainage have motivated surgeons to seek for more radical approaches. Orthotopic liver allo-transplantation, as a last salvage resource, for the treatment of end-stage AE patients was optional modality. However, immediate and long-term post-transplant complications, and especially disease recurrence associated with the use of immune-suppressive agents, the need for donor, and the high economical cost has not made it widely acceptable. Due to special growth pattern of E.multilocularis in the liver, ex vivo liver resection and autotransplantation seems to be effective for end-staged hepatic AE cases. However, its feasibility on a routine basis and its place, if any, in the overall strategy of AE patient care management, remained to be demonstrated. The present series of fifteen cases showed that end stage hepatic AE might be an acceptable indication for ex vivo liver resection and liver auto-transplantation due to their specific growth patterns and sufficient graft volumes (left lateral lobe). This technique requires no organ donor, post-operative immune suppressant with relative low cost than OLT. The early postoperative mortality was low with acceptable morbidity Preoperative precise assessment is necessary and strict patient selection is utmost important.

Commentateur: Yves CHAPUIS

Abstract
Pediatric liver transplantation developed quickly in recent years in China. In our center, we have performed more than 200 cases pediatric liver transplantation. The overall survival rate is 90.5%, 89.5%, 89.5% for 1,2,3 years respectively. LDLT are 138 cases and 1,2,3 years survival is 93.6% respectively, DCD donor’s transplant are 45cases and 1,2years survival is 95.7% respectively, SLT are 27cases and 1,2,3 years survival is 73.7%,69.8%,69.8% respectively.
In order to avoid large for size syndrome we choice reduced or hyper reduced left lateral lobe as graft according to GRWR and donor liver characteristic in LDLT. For more than one orifice in graft’s outflow reconstructions on back table can made the graft implant easier. When pediatric recipient’s portal vein is less than 5mm in diameter, vessel interposition or enlarged by vessel patch should be perform to decrease the possibility of PV thrombosis. The most severe complication of DCD donor’s transplant is hepatic artery thrombosis and morbidity is 13.5%.
For metabolic liver disease , we attempt to find a new way to solve the metabolic problem according to auxiliary liver transplant from the donor who has another metabolic liver disease . We performed several cases successfully and hope to solve this problem by exchanging partial liver between patients who have different metabolic liver diseases.
Commentateur: Christophe CHARDOT (responsable de la transplantation hépatique pédiatrique à l'hôpital Necker Enfants Malades)

Abstract
Background Post-hepatectomy liver failure is the most severe complication after major hepatectomies and it is associated with, to a great extent, an insufficient future liver remnant (FLR). We aim to describe our experience of how to increase the resectability for patients with borderline FLR. Methods I. Our experience including 1. with TACE as first step; 2 with PVE+HAE as first step; 3 with HAL+ intra-arterial catheter chemotherapy as first step. II traditional methods including 1 PVE; 2 Adam-Bismuth’s staged hepatectomy (SH) as first step 3 Jaeck’s SH as first step 4 Clavien’s SH as first step. III Modified ALPPS: It is modified in 3 aspects. 1 using liver hanging cathehter as a round-the-liver tournique to replace liver parenchyal tranection 2 laprascopic hepatectomy was employed in both first stege and second stage 3 radio-frequency to replace liver parenchyal tranection. Results: The 3 cases described as examples in our experience, underwent surgery 10 years, 14 years and 28 years ago respectively are still surviving, one of them completely free of cancer. The 3 cases with modified ALPPS are surviving, two of them free of cancer, one of them with cancer recurrence.
Conclusion: The measures of staged hepatectomy may convert some none-resectable hepatoma into –resectable. ALPPS has ermerged as a promising new measure,yet complications should be carefully prevented. None-parenchymal-transection ALPPS can better prevent bile leak to yield better result. ALPPS can also dramatically increas FLR in cirrhotic liver.
Commentateur: René ADAM

Résumé
Contexte: La technique récemment décrite du ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) permet de s’affranchir du risque d’échec d’une stratégie en deux temps estimé entre 20 à 30% mais au prix d’un risque opératoire augmenté.
Objectifs: Comparer la survie des patients avec métastases hépatiques colorectales (MHCR) multiples et bilobaires opérés soit par une hépatectomie en deux temps (HDT), soit par un ALPPS.
Patients et Méthodes: Entre janvier 2010 et Juillet 2014, tous les patients (N = 59) avec MHCR initialement non résécable qui ont eu soit une HDT (N = 41) soit un ALPPS (N=18) au sein d’un même centre ont été inclus. Un ALPPS était préférentiellement indiqué en cas de petit volume de foie restant (ALPPS 23% vs HDT 28%; P=0,02). Un appariement avec score de propension selon un ratio 1: 2 a été réalisé en utilisant : l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, le nombre et la taille maximale des tumeurs, le caractère synchrone, le taux d’ACE préopératoire, l’atteinte ganglionnaire de la tumeur primitive, l’atteinte extra hépatique et le type de même que la réponse à la chimiothérapie. L’analyse a été menée en intention de traiter, en incluant les échecs d’ HDT.
Résultats : Sur la population de l’étude, le taux d’échec du groupe ALPSS était de 0% vs 37% dans le groupe HDT (P=0,002). Les taux de complications sévères étaient de 12% vs 38% (P=0,09), la mortalité à 90 jours de 0% vs 4,7% (P=0,24) et la survie globale à deux ans de 40% vs 77% (P=0,001) respectivement pour le groupe ALPPS et le groupe HDT après un suivi médian de 20 mois. L’appariement a permis d’obtenir une cohorte équilibrée de 45 patients (ALPPS : 15 – HDT 30). Le taux d’échec de HDT était de 30%. La morbi-mortalité ne différait pas de manière significative mais la survie globale à 2 ans restait significativement inférieure dans le groupe ALPPS comparé au groupe HDT (39% vs 74% ; P=0,002), en raison d’un taux de récidive plus élevé (0% vs 51% à un an; P=0,04).
Conclusion: En intention de traiter, la faisabilité plus élevée du ALPPS ne se traduit pas par un résultat oncologique supérieur comparativement à une approche en deux temps, et ce malgré une mortalité periopératoire nulle dans le groupe ALPPS.
Commentateur: François-René PRUVOT