Séances ordinaires

Pour assurer un prélèvement hépatique avec un maximum de sécurité chez les donneurs, l’hépatectomie a été réalisée dans un centre de chirurgie hépato-biliaire d’adultes. Le but de ce travail a été d’évaluer les résultats de 24 prélèvements (13 pères et 11 mères). La mortalité a été nulle. Trois donneurs (12%) ont présenté une complication : un hémopéritoine, une ascite chyleuse et une fuite biliaire. Un seul donneur a eu une hétéro-transfusion et 12 (50%) ont eu une auto-transfusion. La durée moyenne d’hospitalisation des donneurs a été de 8±2 jours. Le taux de survie des enfants est de 92% avec un recul de 1 à 34 mois. Ces résultats nous incitent à poursuivre cette approche thérapeutique .

La résection veineuse, au cours des DPC pour adénocarcinome pancréatique envahissant l’axe mésentérico-porte, est réalisable mais d’intérêt discuté. Nous avons comparé 20 malades ayant eu de 1991 à 1998 une DPC avec résection veineuse décidée en peropératoire en cas d’envahissement veineux macroscopique, à 20 malades ayant eu une DPC sans résection veineuse au cours de la même période et appariés sur l’envahissement ganglionnaire. La mortalité opératoire était nulle dans les deux groupes. Sur les 20 envahissements veineux macroscopiques, 12 (60%) étaient confirmés en histologie. Dans le groupe résection veineuse, la tumeur était significativement plus volumineuse ; la durée opératoire, le taux de réintervention et la durée d’hospitalisation étaient non significativement plus élevés que dans le groupe sans résection veineuse. La survie actuarielle à 3 ans était de 24 % dans les 2 groupes. Ces résultats suggèrent que la résection veineuse semble augmenter la morbidité des DPC mais permet une survie à distance comparable à celle des malades ayant eu une DPC sans résection veineuse.

Entre janvier 2000 et juin 2001, 38 patients (26 hommes et 12 femmes, d'âge moyen 61 ans) ont eu une résection rectale laparoscopique pour cancer du rectum. Une radiothérapie préopératoire a été réalisée dans 31 cas. Pour les tumeurs du haut rectum (n=4), une exérèse partielle du rectum a été réalisée suivie d'une anastomose colorectale mécanique. Pour les tumeurs du moyen et du bas rectum (n=34), la totalité du mésorectum a été enlevée et une anastomose coloanale associée à un réservoir de type coloplastie transverse a été réalisée par voie transanale. La durée moyenne d'intervention a été de 420 min (extrêmes : 300-600 min). Une conversion en laparotomie a été nécessaire dans 7 cas (18%) et 7 patients ont été transfusés. La mortalité périopératoire a été de 2,6% et la morbidité de 37%. La durée d'hospitalisation a été de 9 jours (5-29). Après les 18 premières exérèses, les taux de conversion et de transfusion ont diminué (32% contre 5% ; p=0,03), alors que la morbidité et les durées opératoires et d'hospitalisation n'ont pas changé. Toutes les exérèses étaient macroscopiquement carcinologiques. La marge de résection distale était de 3,3 cm. La marge latérale était envahie dans 2 cas (5%). Le nombre moyen de ganglions examinés était de 10. Au total, l'exérèse chirurgicale était microscopiquement carcinologique (résection type R0) dans 95% des cas. Il n'y a pas eu de récidive locale ni sur les orifices de trocart. En conclusion, l'exérèse laparoscopique des cancers du rectum est techniquement et carcinologiquement faisable, et les taux de conversion et de transfusion diminuent après les 20 premières interventions.

Patients : Entre 1994 et 2004, 35 patients (24 femmes, 11 hommes, âge moyen 64 ans, extr : 22-83 ans) ont été opérés pour le traitement d'une volumineuse hernie hiatale. Durant la même période, 409 patients ont bénéficié d'une fundoplicature pour un RGO. L'indication chirurgicale a été portée du fait de l'existence de symptômes de RGO associés à des douleurs épigastriques et/ou des symptômes cardiaques ou thoraciques post prandiaux. La technique chirurgicale a toujours comporté la réduction de la hernie, la fermeture du hiatus, et la confection d'une valve anti reflux associée à une gastropexie. Depuis 1998, la résection du sac herniaire est réalisée systématiquement, et depuis 2003 l'utilisation d'une prothèse composite biface pour renforcer le hiatus. Un TOGD est systématiquement réalisé le 3ème jour postopératoire afin de contrôler la bonne position de l'estomac. Tous les patients ont été revus à un mois, une enquête a été réalisée pour cette étude afin d'évaluer les symptômes résiduels, les effets secondaires et le degré de satisfaction des patients. Résultats : Aucune conversion en laparotomie n'a été nécessaire. Quatre complications postopératoires ont été observées (morbidité : 11,4%) : une pneumopathie, une perforation gastrique, et deux dysphagies persistantes. Trois réinterventions ont été nécessaires : 2 laparotomies et une laparoscopie. Il n'y a pas eu de décès dans cette série. La durée de séjour postopératoire a été de 8,1 jours, elle était de 5,2+/- 2,2 en l'absence de complication. Avec un recul moyen de 4,5 ans, 3 patients ont des signes de RGO nécessitant un traitement continu dans un cas, une patiente a présenté une dysphagie par migration du pôle supérieur de la valve, ayant nécessité une réintervention. Une patiente est porteuse d'une récidive radiologiquement prouvée et refuse une réintervention. Seize patients se disent satisfaits ou très satisfaits de l'intervention. Commentaires : Le taux de conversion nul dans cette série est d'avantage le reflet de l'expérience des auteurs en chirurgie laparoscopique de la jonction oeso-gastrique, que de la facilité de cette intervention. L'évaluation objective des résultats nécessiterait un TOGD systématique, ce qui nous a semblé difficilement réalisable dans le contexte actuel. L'évaluation des résultats subjectifs est donc un reflet imparfait du résultat anatomique, pourtant, avec 89% de disparition complète des symptômes, il semble cependant que la laparoscopie soit une voie d'abord efficace pour le traitement de ce type de hernie. Deux points doivent être soulignés : d'une part la nécessité de réséquer le sac péritonéal chaque fois que possible, d'autre part la possibilité de renforcer la fermeture du hiatus par une prothèse dont il semble que les complications potentielles ont été largement surestimées.

Bien que techniquement difficile, la laparoscopie tend à se développer pour la prise en charge des lésions tumorales pancréatiques. Un bénéfice en terme de morbidité post-opératoire et de coût médico-économique a été rapporté, favorisant la démocratisation de cette technique.
Initialement réservée aux lésions bénignes cette procédure a vu dans certains centres experts, ses indications élargies aux lésions malignes dont l’adénocarcinome pancréatique. Après un rappel sur l’historique du développement de cette technique et sur les critères de qualités carcinologiques à respecter quel que soit la voie d’abord, cette mise au point a pour objectif de présenter les résultats oncologiques à court et à long terme de la laparoscopie appliquée à l’adénocarcinome pancréatique.

Laparoscopy and Pancreatic Cancer

Even technically complex, laparoscopy for resection of pancreatic tumors was gradually used for minor and major resection. In reason of equivalent or better perioperative outcomes and non-inferior cost effectiveness, laparoscopy has gained acceptance from specialized surgeons.
First indications for laparoscopic surgery of the pancreas were benign or low-degree malignant tumors. Since a decade, some surgical teams have extended indications to high-degree malignant lesions. After a brief history about the development of laparoscopic pancreatic surgery and a reminder of the oncological quality criteria applied to pancreas, this review aimed to discuss controversial indications of laparoscopy for pancreatic adenocarcinoma based on a report of early and long term oncological results.

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Contrairement aux receveurs pédiatriques chez lesquels un greffon composé du lobe gauche du foie est suffisant, les adultes ont besoin de greffons de plus grande taille (classiquement 1% de leur poids corporel). Après des tentatives d’utilisation du foie gauche entier (segments 2, 3 et 4±1) dans les années 90, le prélèvement du foie droit, représentant 60 à 70% de la masse hépatique, s’est rapidement développé. Cette expérience s’est développée de façon majoritaire an Asie où l’utilisation de donneurs en état de mort encéphalique a été longtemps interdite, et reste aujourd’hui très limitée. Ces techniques ont également été utilisées à une plus faible échelle dans les pays occidentaux, en raison de la pénurie croissante d’organes provenant de donneurs décédés.
La sécurité du donneur est bien sur la priorité. Malgré la capacité unique du foie à régénérer, la morbidité du prélèvement hépatique sur donneur vivant se situe autour de 20% et surtout une mortalité de 0.1 à 0.5% a été rapportée. Les rares décès sont survenus essentiellement après le prélèvement du foie droit. Ces éléments ont conduit à un déclin de la greffe à donneur vivant adulte aux Etats-Unis et en Europe. L’aggravation de la pénurie d’organes pourrait cependant entrainer un regain d’intérêt dans ces pays.
Par ailleurs, l’hépatectomie sur donneur vivant nécessite une longue incision sous costale droite, plus ou moins étendue à gauche, qui participe à la morbidité de l’intervention. Au cours des 20 dernières années, la chirurgie mini-invasive a été développée dans tous les domaines de la chirurgie abdominale et le prélèvement rénal sur donneur vivant par voie laparoscopique est devenu le standard. Certains chirurgiens ont exploré cette voie pour le prélèvement hépatique sur donneur vivant.
Nous avons réalisé le premier prélèvement hépatique laparoscopique pour transplantation pédiatrique à Paris en 2001. L’intervention consiste à prélever le lobe gauche (segments 2 et 3) chez de jeunes parents en bonne santé par voie laparoscopique pure et avec extraction du greffon par voie sus pubienne. Nous avons rapporté les 2 premiers cas en 2002 (1) puis une série de 16 cas en 2006 (2) et l’expérience française regroupe actuellement 70 cas (3). A ce jour, la procédure reste limitée à quelques centres Villejuif, Paris, Seoul (4), New York (données non publiées). Aucun décès n’a heureusement été rapporté, la morbidité des donneurs a été minime et les greffons ainsi prélevés ont donné des résultats équivalents à ceux obtenus par voie ouverte.
Dans le cas de la greffe adulte, la situation est très différente du fait de la plus grande masse parenchymateuse rendant plus difficile le prélèvement par voie laparoscopique. En 2006, l’équipe de Nothwestern University à Chicago, a rapporté l’utilisation d’une méthode hybride de prélèvement de foie droit pour l’adulte (4). Celle-ci consistait en une mobilisation hépatique coelioscopique suivie d’une courte incision médiane pour l’hépatectomie proprement dite. Cette technique a également été utilisée, entre autres, à Morioka au Japon (5), à Columbia University de New York (6) et plus récemment dans notre centre. Cette technique est applicable au prélèvement du foie gauche ou du foie droit. Il n’est pas possible de connaitre le nombre exact d’interventions réalisées, par manque de données publiées, mais on peut estimer ce chiffre à environ 200. Il y a eu un décès possible aux Etats-Unis en 2010. D’autres auteurs ont également poursuivi la méthode totalement laparoscopique pour l’adulte (5, 8).
Parallèlement, dans un effort de réduction du risque chez le donneur, la règle du rapport poids du greffon/poids du receveur a été remise en question et des succès ont été obtenus pour des rapports aussi bas que 0.6% chez des receveurs sélectionnés ayant un MELD < 25 et peu ou pas d’hypertension portale : intentional small for size (« petit greffon intentionnel »). Une modulation du flux portal par ligature de l’artère splénique, splénectomie ou shunt portal cave partiel, est utilisée afin de prévenir les lésions liées à l’hyper débit portal. Il a été ainsi possible de contrôler le syndrome du « petit greffon » et d’excellents résultats ont été obtenus permettant la greffe de foies gauches chez un nombre croissant d’adultes. Ces prélèvements de foie gauche entier sont particulièrement adaptés à la voie d’abord hybride ou laparoscopique pure (5).
De février 2013 à septembre 2014, 11 prélèvements hépatiques sur donneur vivant destinés à un receveur adulte ont été réalisés à l’Hôpital Paul Brousse par une méthode hybride : mobilisation du foie et dissection pédiculaire par voie coelioscopique suivie de l’hépatectomie proprement dite par une incision médiane sus omblicale de 14 à 16 cm. 9 d’entre eux ont consisté dans le prélèvement du foie gauche accompagné de la veine hépatique médiane. La morbidité chez les donneurs a été de 10%, comportant uniquement des complications de grade I ou II. Aucun donneur n’a été transfusé et aucun cas d’insuffisance hépatique observé. La durée d’hospitalisation médiane a été de 6 jours (3-8). Tous les donneurs ont eu un scanner avant leur sortie et aucune réhospitalisation n’est intervenue. Chez les receveurs, le rapport moyen poids du greffon/poids du patient était de 0.74% (0.48-0.9%) et la survie été de 100%. Deux retransplantations ont eu lieu, pour un small for size syndrome et une thrombose de l’artère hépatique (1 cas cacun).
En conclusion, l’utilisation des techniques mini-invasives pour le prélèvement de greffons hépatiques sur donneur vivant reste limitée à quelques centres hautement spécialisés. L’approche totalement laparoscopique pourrait devenir le standard pour la greffe pédiatrique de lobes gauches. Pour l’adulte, l’abord hybride ainsi que l’utilisation de greffons gauches sont des voies prometteuses. L’avenir de la transplantation hépatique à donneur vivant pourrait être dans la réduction de la taille du greffon et la réduction de la taille de l’incision pour réduire la morbidité du donneur : « Petit Greffon – Petite Incision ». Ceci nécessite une haute technicité chirurgicale et une grande expérience du centre dans la prise en charge médico-chirurgicale des receveurs.

Commentateur : Jacques BELGHITI (Paris)

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Contexte: La technique récemment décrite du ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) permet de s’affranchir du risque d’échec d’une stratégie en deux temps estimé entre 20 à 30% mais au prix d’un risque opératoire augmenté.
Objectifs: Comparer la survie des patients avec métastases hépatiques colorectales (MHCR) multiples et bilobaires opérés soit par une hépatectomie en deux temps (HDT), soit par un ALPPS.
Patients et Méthodes: Entre janvier 2010 et Juillet 2014, tous les patients (N = 59) avec MHCR initialement non résécable qui ont eu soit une HDT (N = 41) soit un ALPPS (N=18) au sein d’un même centre ont été inclus. Un ALPPS était préférentiellement indiqué en cas de petit volume de foie restant (ALPPS 23% vs HDT 28%; P=0,02). Un appariement avec score de propension selon un ratio 1: 2 a été réalisé en utilisant : l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, le nombre et la taille maximale des tumeurs, le caractère synchrone, le taux d’ACE préopératoire, l’atteinte ganglionnaire de la tumeur primitive, l’atteinte extra hépatique et le type de même que la réponse à la chimiothérapie. L’analyse a été menée en intention de traiter, en incluant les échecs d’ HDT.
Résultats : Sur la population de l’étude, le taux d’échec du groupe ALPSS était de 0% vs 37% dans le groupe HDT (P=0,002). Les taux de complications sévères étaient de 12% vs 38% (P=0,09), la mortalité à 90 jours de 0% vs 4,7% (P=0,24) et la survie globale à deux ans de 40% vs 77% (P=0,001) respectivement pour le groupe ALPPS et le groupe HDT après un suivi médian de 20 mois. L’appariement a permis d’obtenir une cohorte équilibrée de 45 patients (ALPPS : 15 – HDT 30). Le taux d’échec de HDT était de 30%. La morbi-mortalité ne différait pas de manière significative mais la survie globale à 2 ans restait significativement inférieure dans le groupe ALPPS comparé au groupe HDT (39% vs 74% ; P=0,002), en raison d’un taux de récidive plus élevé (0% vs 51% à un an; P=0,04).
Conclusion: En intention de traiter, la faisabilité plus élevée du ALPPS ne se traduit pas par un résultat oncologique supérieur comparativement à une approche en deux temps, et ce malgré une mortalité periopératoire nulle dans le groupe ALPPS.
Commentateur: François-René PRUVOT

Two Stage Hepatectomy Versus ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) : How to Choose ?

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La chimiothérapie adjuvante (gemcitabine ou 5FU) est le standard actuel après exérèse d’un adénocarcinome du pancréas car elle permet d’améliorer la survie sans récidive et la survie globale.1-4 Ce traitement de référence présente des limites et en particulier, un taux d’accès au traitement adjuvant limité (50-60%), un échec de sélection des atteintes rapidement progressive (taux de récidive à 1 an de 50%), un défaut de contrôle du taux de résection en marges envahies (R1-R2, 75%).5 Le traitement néo-adjuvant pourrait théoriquement optimiser le traitement en agissant sur les point précédents. Cette stratégie bien que séduisante demeure actuellement non validée (études rétrospectives, essais de phase 2 de faibles effectifs, protocoles hétérogènes).6
La nécessité d’une preuve histologique en préthérapeutique, d’un drainage biliaire en cas d’ictère et le risque de progression de la maladie en cas d’inefficacité de la (radio)chimiothérapie limitent l’utilisation du traitement néoadjuvant.
La polychimiothérapie de type FOLFIRINOX utilisée en situation métastatique 7, a montré non seulement de doublement de la survie et des taux de réponse objective de 30%. Chez des malades avec cancer du pancréas localement avancé, l’utilisation du FOLFIRINOX a permis des taux de réponse de 30%, une réponse ou stabilisation de la maladie chez 80% des malades et la possibilité d’une résection secondaire dans 30% des cas.8
Les résultats obtenus avec le FOLFIRINOX relance l’intérêt du traitement néoadjuvant,
Une étude de phase 2 randomisé (PANACHE) vient d’être acceptée au PHRC national.

Commentateur : Alain SAUVANET

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Il y a du nouveau en chirurgie pancréatique! Beaucoup de facteurs qui limitaient son développement sont tombés. Le risque opératoire a nettement diminué, même s’il ne s’est pas annulé. La résécabilité tumorale a augmenté à la faveur de l’apport technique de la transplantation hépatique qui a été essentiel pour banaliser des résections vasculaires qui, antérieurement, auraient paru inenvisageables. L’opérabilité a augmenté : les anciennes limites liées à l’âge et aux pathologies associées ont été abaissées grâce aux progrès du management préopératoire.
Les soins postopératoires ont été simplifiés par la mise en œuvre des procédures de type ERAS. Les progrès de l’industrie pharmaceutique offrent la perspective de pouvoir réaliser prochainement des anastomoses pancréato-digestives sans risque de fistule par la suppression médicamenteuse temporaire de la sécrétion pancréatique.
Devenue plus sûre, la chirurgie pancréatique a vu son champ d’application s’élargir. Ses indications se sont progressivement concentrées sur la pathologie tumorale. Les progrès spectaculaires de l’imagerie et de l’échoendoscopie ont permis de mieux définir les critères de résécabilité tumorale, de diagnostiquer les tumeurs bénignes à potentiel de dégénérescence, et de valider l’indication opératoire en réunion multidisciplinaire. La concertation oncologique a permis de mettre au point des protocoles thérapeutiques préopératoires visant à augmenter la résécabilité et des protocoles post-opératoires ayant pour but d’allonger la survie.
La chirurgie a maintenant la prétention de pouvoir être curative dans les cas sélectionnés de cancers du pancréas diagnostiqués à un stade précoce. Des survies prolongées sans récidive ont été obtenues. Le dépistage des sujets à haut risque est dans l’attente de la découverte d’un biomarqueur fiable de l’adénocarcinome pancréatique qui ouvrirait la voie aux indications de la chirurgie prophylactique du cancer.
La chirurgie pancréatique est appelée à occuper une place de premier plan en raison du fardeau que représente le cancer du pancréas pour la société, et qu’il représentera dans l’avenir. En effet, malgré les progrès thérapeutiques, la mortalité par cancer du pancréas continue à augmenter alors que celle des principaux cancers diminue. En Europe, elle va dépasser celle du cancer du sein, avant la fin de l’année 2017. Cette notion doit être prise en compte dans le financement des budgets de la santé en matière de soins et de recherche.