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Angiome et hyperplasie nodulaire focale sont les deux tumeurs bénignes du foie les plus fréquentes. Dans les cas typiques, leur diagnostic est facile, exclusivement radiologique, et une preuve histologique n'est pas nécessaire. Elles ne nécessitent généralement aucun traitement : il faut rassurer et arrêter toute surveillance. Les indications chirurgicales sont exceptionnelles. L1adénome hépatique est plus rare. Par contre, son évolution peut être marquée par des épisodes hémorragiques intra-tumoraux ou intra-péritonéaux ; la dégénérescence est possible. Son diagnostic radiologique est quelquefois difficile et sa différenciation par rapport à un hépatocarcinome sur foie cirrhotique n'est pas toujours évidente. Son exérèse chirurgicale est toujours indiquée.
En conclusion, devant une tumeur hépatique, quand le diagnostic d'angiome ou d1hyperplasie nodulaire focale ne peut être porté radiologiquement, la nature de la lésion doit être prouvée histologiquement. Quel que soit le contexte (femme jeune sans antécédent ou patient ayant des antécédents néoplasiques) toutes les lésions focales hépatiques qui ne sont pas un angiome ou une hyperplasie nodulaire focale doivent pouvoir bénéficier d'une exérèse chirurgicale, car il ne peut s'agir généralement que d'un adénome, d'un hépatocarcinome, ou d'une métastase. Seule une histologie prouvant la bénignité, autorise l'absence d'intervention chirurgicale.
Traitement conservateur des adénocarcinomes de la jonction ano-rectale par radiothérapie préopératoire et résection intersphinctérienne.
Pour les cancers du très bas rectum, à moins de 2 cm du sphincter anal, la résection intersphinctérienne (ablation d’une partie ou de la totalité du sphincter interne) précédée d’une radiothérapie, peut être une alternative à l’amputation abdomino-périnéale. Pendant une période de 10 ans, 40 patients ont eu une chirurgie conservatrice pour une tumeur située entre 2 et 4,5 cm de la marge anale, la majorité des lésions étant des stades T3. A l’exception des petites tumeurs (stade T2), une radiothérapie préopératoire a été réalisée, et l’exérèse rectale était effectuée six semaines plus tard. Les marges de résection distale et latérales étaient microscopiquement saines dans plus de 95% des cas. Avec un recul moyen de 3 ans, aucune récidive locale n’a été suspectée et 80% des patients étaient vivants. La moitié des patients avaient une continence normale, l’autre moitié des fuites mineures occasionnelles, les résultats étant meilleurs avec un réservoir colique.
Résection laparoscopique des cancers du rectum : faisabilité technique et carcinologique
Entre janvier 2000 et juin 2001, 38 patients (26 hommes et 12 femmes, d'âge moyen 61 ans) ont eu une résection rectale laparoscopique pour cancer du rectum. Une radiothérapie préopératoire a été réalisée dans 31 cas. Pour les tumeurs du haut rectum (n=4), une exérèse partielle du rectum a été réalisée suivie d'une anastomose colorectale mécanique. Pour les tumeurs du moyen et du bas rectum (n=34), la totalité du mésorectum a été enlevée et une anastomose coloanale associée à un réservoir de type coloplastie transverse a été réalisée par voie transanale. La durée moyenne d'intervention a été de 420 min (extrêmes : 300-600 min). Une conversion en laparotomie a été nécessaire dans 7 cas (18%) et 7 patients ont été transfusés. La mortalité périopératoire a été de 2,6% et la morbidité de 37%. La durée d'hospitalisation a été de 9 jours (5-29). Après les 18 premières exérèses, les taux de conversion et de transfusion ont diminué (32% contre 5% ; p=0,03), alors que la morbidité et les durées opératoires et d'hospitalisation n'ont pas changé. Toutes les exérèses étaient macroscopiquement carcinologiques. La marge de résection distale était de 3,3 cm. La marge latérale était envahie dans 2 cas (5%). Le nombre moyen de ganglions examinés était de 10. Au total, l'exérèse chirurgicale était microscopiquement carcinologique (résection type R0) dans 95% des cas. Il n'y a pas eu de récidive locale ni sur les orifices de trocart. En conclusion, l'exérèse laparoscopique des cancers du rectum est techniquement et carcinologiquement faisable, et les taux de conversion et de transfusion diminuent après les 20 premières interventions.
Exérèse totale du mésorectum avec conservation sphinctérienne pour cancer du rectum : laparoscopie versus laparotomie
La laparoscopie est désormais validée dans le traitement des cancers du colon. Elle diminue les douleurs postopératoires, accélère la reprise du transit intestinal, diminue la durée d’hospitalisation et facilite la reprise des activités. A long terme, elle diminue le risque d’éventration et probablement d’adhérences intra péritonéales. Son efficacité oncologique a été démontrée par quatre études randomisées. L’approche laparoscopique est plus complexe pour le cancer du rectum en raison des difficultés pour exposer le pelvis, disséquer le bas rectum et réaliser une conservation sphinctérienne. La laparoscopie est proposée en cas de tumeur résécable alors qu’elle est contre indiquée en cas de tumeur fixée ou de nécessité d’un geste complexe associé. Une seule étude randomisée, l’essai national anglais CLASICC, a évalué cette technique. La mortalité et la morbidité opératoires étaient identiques à la laparotomie, à l’exception d’une surmorbidité chez les patients convertis. Les résultats oncologiques préliminaires montrent l’absence de différence de récidive locale et de survie à 3 ans. Il n’y a pas d’étude comparative avec un nombre important de patients ayant analysé les résultats à long terme de la laparoscopie pour cancer du rectum. Nous avons comparé 235 patients traités par laparoscopie à 239 patients traités par laparotomie pour cancer du rectum. Le taux de conversion était de 16%. La mortalité (1% vs 2%) et la morbidité opératoires (23% vs 21%) étaient identiques dans les deux groupes (ns). Le taux de récidive locale (2% vs 5%) et la survie sans récidive à 5 ans (69% vs 63%) étaient également identiques (ns). Par ailleurs, nous avons montré que la conversion n’avait pas eu d’impact négatif sur la mortalité opératoire, les récidives et la survie. Enfin, nous avons observé un bénéfice pariétal de la laparoscopie. Le taux d’éventration à 5 ans du spécifiquement à la laparoscopie (sites d’extraction ou de trocart) était 10 fois plus faible qu’après une laparotomie initiale ou de conversion (3% vs. 26-30%; p<0.001). Au total, la place de la laparoscopie dans le traitement des cancers du rectum devient de plus en plus importante grâce au développement de la spécialisation chirurgicale et des instruments de chirurgie mini invasive. La validation de la technique viendra des résultats à 5 ans de l’essai CLASICC. Ses avantages à long terme sont en cours de démonstration.
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La médecine factuelle en 2014 montre que les traitements néoadjuvants, en particuliers la radiochimiothérapie, sont utiles dans le traitement des cancers du rectum car ils diminuent de moitié le taux de récidive pelvienne après exérèse rectale. Aucune preuve n’existe sur la possibilité de modifier le type de chirurgie. Des travaux récents montrent cependant la possibilité de changer radicalement le type d’opération en tenant compte de la réponse au traitement. On peut ainsi proposer une conservation sphinctérienne au lieu d’une amputation, ou bien envisager une simple tumorectomie au lieu de l’exérèse rectale. Ces progrès sont dus aux nouveaux concepts de management de la réponse tumorale qui est désormais posible grâce à l’amélioration de l’imagerie, en particulier l’imagerie par résonance magnétique. Une étude bordelaise incluant 50 patients porteurs d’un cancer du bas rectum à moins de 1 cm du sphincter anal, a montré que la marge de résection chirurgicale à l’IRM après radiochimiothérapie était plus souvent libre (> 1 mm) des releveurs (86% vs 26%), des sphincters interne et externe (74% vs 34%) et augmentait de 8 mm pour la marge distale. Cette bonne réponse au traitement observée chez 86% des patients (43/50) était associée à une modification de la stratégie opératoire dans 90% des cas (45/50), ce qui avait permis 90% de conservation sphinctérienne avec 6% de récidive locale et une survie à 5 ans de 82%. Ces résultats issus d’une équipe spécialisée dans le traitement des cancers du rectum nécessitent d’être confirmés en multicentrique afin de montrer leur reproductibilité, laquelle dépend désormais principalement de la qualité de l’imagerie et de l’objectif attendu du traitement néoadjuvant, à savoir dans ce cas obtenir une marge radiologique libre par rapport à l’appareil sphinctérien. La deuxième opportunité du traitement néoadjuvant est d’aller plus loin en évitant la chirurgie d’exérèse rectale. Un essai français multicentrique randomisé GRECCAR 2 a comparé la tumorectomie à l’exérèse rectale chez les patients bons répondeurs après radiochimiothérapie pour T2T3 du bas rectum. Seuls les résultats préliminaires ont été rapportés. Ils sont très encourageants car ils montrent qu’en irradiant des petites tumeurs T2T3< 4 cm on obtient 75% de réponse clinique (résidu < 2 cm), lequel est associé à 61% de bonne réponse pathologique (ypT0-1), lequel est associé à l’absence de métastase dans le mésorectum (100% ypN0). Cet essai vient donc de définir la stratégie en 3 étapes qui permet d’obtenir 46% (0.75 x 0.61 x 1) de préservation d’organe en toute sécurité oncologique. Les résultats définitifs à paraitre en 2015 viendront confirmer l’efficacité de la stratégie qui changera complètement l’horizon du traitement des cancers du rectum. En conclusion, c’est l’apport de l’imagerie moderne dans un contexte de recherche d’une meilleure qualité de vie sans compromettre la survie qui bouleversent avec des preuves à l’appui les concepts thérapeutiques des cancers du rectum, avec la possibilité de modifier la chirurgie après une bonne réponse aux traitements néoadjuvants. Commentateur : Henri JUDET
Un exemple de recherche clinique en chirurgie rectale : le GRECAR