Séances ordinaires

Angiome et hyperplasie nodulaire focale sont les deux tumeurs bénignes du foie les plus fréquentes. Dans les cas typiques, leur diagnostic est facile, exclusivement radiologique, et une preuve histologique n'est pas nécessaire. Elles ne nécessitent généralement aucun traitement : il faut rassurer et arrêter toute surveillance. Les indications chirurgicales sont exceptionnelles. L1adénome hépatique est plus rare. Par contre, son évolution peut être marquée par des épisodes hémorragiques intra-tumoraux ou intra-péritonéaux ; la dégénérescence est possible. Son diagnostic radiologique est quelquefois difficile et sa différenciation par rapport à un hépatocarcinome sur foie cirrhotique n'est pas toujours évidente. Son exérèse chirurgicale est toujours indiquée.

En conclusion, devant une tumeur hépatique, quand le diagnostic d'angiome ou d1hyperplasie nodulaire focale ne peut être porté radiologiquement, la nature de la lésion doit être prouvée histologiquement. Quel que soit le contexte (femme jeune sans antécédent ou patient ayant des antécédents néoplasiques) toutes les lésions focales hépatiques qui ne sont pas un angiome ou une hyperplasie nodulaire focale doivent pouvoir bénéficier d'une exérèse chirurgicale, car il ne peut s'agir généralement que d'un adénome, d'un hépatocarcinome, ou d'une métastase. Seule une histologie prouvant la bénignité, autorise l'absence d'intervention chirurgicale.

Pour les cancers du très bas rectum, à moins de 2 cm du sphincter anal, la résection intersphinctérienne (ablation d’une partie ou de la totalité du sphincter interne) précédée d’une radiothérapie, peut être une alternative à l’amputation abdomino-périnéale. Pendant une période de 10 ans, 40 patients ont eu une chirurgie conservatrice pour une tumeur située entre 2 et 4,5 cm de la marge anale, la majorité des lésions étant des stades T3. A l’exception des petites tumeurs (stade T2), une radiothérapie préopératoire a été réalisée, et l’exérèse rectale était effectuée six semaines plus tard. Les marges de résection distale et latérales étaient microscopiquement saines dans plus de 95% des cas. Avec un recul moyen de 3 ans, aucune récidive locale n’a été suspectée et 80% des patients étaient vivants. La moitié des patients avaient une continence normale, l’autre moitié des fuites mineures occasionnelles, les résultats étant meilleurs avec un réservoir colique.

La plupart des complications graves après DPC sont attribuées au moignon pancréatique, en particulier à l'activation des enzymes protéolytiques qu'il sécrète. Le but de ce travail était d'étudier l'évolution de l'activité enzymatique du moignon pancréatique dans les jours qui suivent une DPC. Soixante quinze patients consécutifs, opérés dans 8 centres universitaires, ont été inclus dans l'étude. Lors de la confection de l'anastomose pancréatico-digestive, un drain multiperforé du plus gros calibre acceptable était placé dans le canal de Wirsung pour dériver la quasi totalité du suc pancréatique. De j1 à j7, tous les patients ont reçu une nutrition parentérale totale ainsi que par randomisation, soit de la Somatostatine 14 (6mg/j), soit un placebo. Le débit de suc pancréatique, corrélé à l'intensité de la pancréatite chronique, augmentait progressivement de j0 à j4 avant de se stabiliser. Il tendait à être réduit par la Somatostatine bien que de manière non significative. Le suc pancréatique était très concentré en amylase dans les heures suivant l'intervention. Les premières heures postopératoires étaient marquées par une fuite enzymatique à partir du moignon pancréatique, vers le plasma mais aussi vers le péritoine. L'administration de la Somatostatine réduisait significativement l'importance de ces fuites enzymatiques ainsi que le taux de fistule pancréatique clinique.

Entre janvier 2000 et juin 2001, 38 patients (26 hommes et 12 femmes, d'âge moyen 61 ans) ont eu une résection rectale laparoscopique pour cancer du rectum. Une radiothérapie préopératoire a été réalisée dans 31 cas. Pour les tumeurs du haut rectum (n=4), une exérèse partielle du rectum a été réalisée suivie d'une anastomose colorectale mécanique. Pour les tumeurs du moyen et du bas rectum (n=34), la totalité du mésorectum a été enlevée et une anastomose coloanale associée à un réservoir de type coloplastie transverse a été réalisée par voie transanale. La durée moyenne d'intervention a été de 420 min (extrêmes : 300-600 min). Une conversion en laparotomie a été nécessaire dans 7 cas (18%) et 7 patients ont été transfusés. La mortalité périopératoire a été de 2,6% et la morbidité de 37%. La durée d'hospitalisation a été de 9 jours (5-29). Après les 18 premières exérèses, les taux de conversion et de transfusion ont diminué (32% contre 5% ; p=0,03), alors que la morbidité et les durées opératoires et d'hospitalisation n'ont pas changé. Toutes les exérèses étaient macroscopiquement carcinologiques. La marge de résection distale était de 3,3 cm. La marge latérale était envahie dans 2 cas (5%). Le nombre moyen de ganglions examinés était de 10. Au total, l'exérèse chirurgicale était microscopiquement carcinologique (résection type R0) dans 95% des cas. Il n'y a pas eu de récidive locale ni sur les orifices de trocart. En conclusion, l'exérèse laparoscopique des cancers du rectum est techniquement et carcinologiquement faisable, et les taux de conversion et de transfusion diminuent après les 20 premières interventions.