Séances ordinaires

De janvier 1986 à septembre 1998, 130 blessés d'un âge moyen de 31,6 ans (extrêmes : 7-74 ans) présentant un traumatisme fermé du foie (TFF) ont été suivis par notre équipe au CHU de Grenoble. Il s'agissait principalement d'un accident de la voie publique (56 %), et d'un accident de sport (32 %). Un tiers des blessés (38 patients) avaient été adressés d'un autre Centre Hospitalier. 80 blessés (gr. I : 61 %) ont eu un traitement conservateur initial et 50 blessés (gr. II : 39 %) ont dû être laparotomisés en urgence (24 tamponnements péri-hépatiques (TPH)). Dans 102 cas il existait des lésions associées, purement abdominales (12 cas), extra-abdominales (55 cas), ou combinées (35 cas). La mortalité globale était de 17 cas (13,1 %). Elle diffère largement selon l'option thérapeutique initiale (gr.I : 4 % ; gr. II : 28 %), selon les lésions associées et selon les types de l'atteinte hépatique. La place du TPH (50 % du groupe II) et les modalités de la gestion de la laparotomie écourtée méritent d'être particulièrement développées.

La plupart des complications graves après DPC sont attribuées au moignon pancréatique, en particulier à l'activation des enzymes protéolytiques qu'il sécrète. Le but de ce travail était d'étudier l'évolution de l'activité enzymatique du moignon pancréatique dans les jours qui suivent une DPC. Soixante quinze patients consécutifs, opérés dans 8 centres universitaires, ont été inclus dans l'étude. Lors de la confection de l'anastomose pancréatico-digestive, un drain multiperforé du plus gros calibre acceptable était placé dans le canal de Wirsung pour dériver la quasi totalité du suc pancréatique. De j1 à j7, tous les patients ont reçu une nutrition parentérale totale ainsi que par randomisation, soit de la Somatostatine 14 (6mg/j), soit un placebo. Le débit de suc pancréatique, corrélé à l'intensité de la pancréatite chronique, augmentait progressivement de j0 à j4 avant de se stabiliser. Il tendait à être réduit par la Somatostatine bien que de manière non significative. Le suc pancréatique était très concentré en amylase dans les heures suivant l'intervention. Les premières heures postopératoires étaient marquées par une fuite enzymatique à partir du moignon pancréatique, vers le plasma mais aussi vers le péritoine. L'administration de la Somatostatine réduisait significativement l'importance de ces fuites enzymatiques ainsi que le taux de fistule pancréatique clinique.

La dissection du rectum, qu’elle soit réalisée par laparotomie ou par
voie coelioscopique, peut se faire très partiellement (dans le cas
d’un trouble de la statique rectale), contre la musculeuse rectale de
manière circonférentielle (dans le cas d’une maladie inflammatoire)
ou dans le plan du mésorectum (dans le cas d’un cancer). Dans les
deux premiers cas, le chirurgien reste toujours à distance raisonnable
des nerfs du pelvis. Dans le cas de la proctectomie pour cancer
(non évolué), les impératifs carcinologiques imposent de passer
entre le feuillet viscéral et le feuillet pelvien du mésorectum : les
nerfs sont très proches, mais l’expérience et l’application des règles
anatomiques font qu’à aucun moment, le plexus hypogastrique
supérieur, les nerfs hypogastriques droit et gauche et les plexus
hypogastriques inférieurs ne seront sectionnés. Dans la dissection
de la partie basse du rectum, le chirurgien arrive dans le fond du
petit bassin et se rapproche dangereusement des rameaux nerveux
efférents aux plexus hypogastriques inférieurs, dont le plexus de
Walsh, situé en dehors des vésicules séminales. Si la dissection à ce
niveau est parfois aveugle en laparotomie, la vision chirurgicale
reste en revanche satisfaisante en laparoscopie. Les progrès récents
en matière de chirurgie colorectale permettent de minimiser les
risques de lésions de l’innervation autonome du petit bassin : la
préparation digestive par régime sans résidu strict et lavements
évite d’opérer un côlon et un rectum distendus par des selles liquides
; la coelioscopie permet de magnifier la vision, d’assurer une
dissection plus précise à tout instant et d’éviter les traumatismes par
compression (valves), par déchirure (traction excessive) ou par
hémostase à l’aveugle ; les techniques d’hémostase récentes
(harmonic scalpel ou mieux encore, thermofusion) permettent de
traiter les saignements (toujours modérés) sans irradiation thermique
excessive ; enfin les instruments modernes et notamment les
agrafeuses automatiques adaptées à la coelioscopie autorisent des
sutures et des anastomoses avec des précisions de l’ordre de quelques
millimètres sans risque de lésion des nerfs.

Pelvic nerves preservation during rectal surgery

Surgery for rectal prolapse or enterocele usually by a laparoscopic
approach comprises Douglas pouch removal and rectopexy to the
promontory. The pelvic autonomic nerves are rarely injured during
the procedure because no posterior nor lateral dissection has to be
done.
In the same way, surgery for Inflammatory Bowel Diseases, ie
Crohn’s disease and ulcerative colitis, is not at risk for the pelvic
nerves because the rectum is resected without the mesorectum.
Electrocautery or thermofusion is directly applied against the rectal
muscular wall, quite far from the superior hypogastric sympathetic
plexus, the hypogastric nerves and the inferior hypogastric plexus.
For rectal cancer and particularly lower rectal cancer, the mesorectum
should be excised to insure adequate nodes clearance. The
good plane emphasized by Heald and already mentioned by Gerota,
is situated between the pelvic fascia and the rectal sheet. The plane
is easily entered by laparoscopy, so that the superior hypogastric
plexus and the hypogastric nerves are not threatened during
mesorectal excision of the upper and middle third of the rectum.
The risk of pelvic nerves lesions is maximal in the lower pelvis,
particularly in males, when the efferent branches coming from the
inferior hypogastric plexus run toward the seminal vesicles and
prostate (so called Walsh plexus).
Anatomic knowledge, surgeon’s experience, new tools designs and
laparoscopic approach supposing magnification of the good planes,
participate in reducing the risk of pelvic nerves lesions during rectal
surgery.