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Le descellement aseptique du composant cotyloïdien est le problème évolutif le plus préoccupant des arthroplasties totales de hanche. A partir des 48 premières reconstructions cotyloïdiennes par allogreffes osseuses cryoconservées, nous dressons un premier bilan de notre attitude face à une pathologie qui ne fera que s'accroitre. Sur les 48 hanches opérées selon cette technique, 38 ont pu être revues avec un recul moyen de 7 ans et 3 mois (extrêmes 5 ans, 9 ans et 6 mois). L'âge moyen de la population, à la date d'intervention, était de 63 ans. Deux étiologies prédominaient : les séquelles de la maladie luxante de la hanche et la coxarthrose primitive. Dans 10 destructions massives, un anneau de MÜLLER a été utilisé pour stabiliser l'allogreffe. Les résultats ont été analysés à 6 mois, 2 ans, 4 ans et au plus grand recul, cliniquement, selon la cotation de MERLE D'AUBIGNÉ. Radiologiquement, une ascension cotyloïdienne moyenne de 5 mm et une médialisation moyenne de 3,5 mm ont été mesurées. 24 hanches présentaient un liseré. 19 liserés étaient inférieurs à 2 mm. Cinq liserés étaient supérieurs à 2 mm et correspondaient à des descellements. Dans 4 de ces 5 liserés, il y avait eu migration cotyloïdienne avec recalage. L'image radiologique est restée stable ensuite. Dans le dernier de ces cinq liserés, il y a eu descellement vrai nécessitant une reprise chirurgicale. L'étude de nos 38 premiers cas montre que l'utilisation d' allogreffes osseuses et d'un cotyle cimenté, parfois associée à une armature, est une des solutions possibles pour résoudre les reconstructions cotyloïdiennes difficiles. Toutefois, avec un recul moyen de 7 ans et 3 mois nous avons déjà 5 descellements cotyloïdiens aseptiques (13 %) dont un opéré. L'analyse des 33 bons résultats (87 % de cotyles stables), montre un rescellement en position quasi-anatomique, dans des conditions proches d'une arthroplastie de première intention, à l'aide de greffes osseuses parfaitement stabilisées et dont la surface avec le cotyle receveur est maximale. Notre recul est un des plus élevés de la littérature. Mais avec un taux de migration de 13 %, ce recul n'est pas encore suffisant pour qu'on soit définitivement rassuré sur le devenir de nos patients, même si leur âge est plus avancé et leur activité moindre que ceux des patients ayant eu une première arthroplastie de hanche.
Splénorraphie par prothèse périsplénique résorbable mise en place par c≈lioscopie pour rupture de rate chez l'adulte. A propos de 5 cas.
Les auteurs rapportent 5 cas de rupture de rate traités par splénorraphie avec filet résorbable par c≈lioscopie. Il n'y a eu aucune conversion ou accident. Les suites opératoires ont été simples. Cette technique combine les avantages d'efficacité et de sécurité de la prothèse et ceux de simplification des suites opératoires de la c≈lioscopie. Elle est réservée aux ruptures isolées ou associées à des lésions minimes, chez les patients en état hémo-dynamique stable. Elle doit respecter les indications et les contre-indications de ces deux méthodes. Elle constitue une troisième voie dans le traitement conservateur du traumatisme de la rate entre le traitement médical long et aléatoire et le traitement conservateur chirurgical accompagné d'une morbidité propre à la laparotomie.
Reprise cœlioscopique des échecs de la chirurgie anti-reflux.
La prévalence des réopérations pour échec de la chirurgie anti-reflux (CA) varie de 1 à 15 %. L’objectif de ce travail était d’évaluer la faisabilité de ces réinterventions par cœlioscopie. La reprise cœlioscopique des échecs après CA est faisable quelles que soient la réparation et la voie d’abord premières. La voie d’abord initialement utilisée ne présume pas des difficultés de viscérolyse. Dans 97 % des cas, il est possible de réaliser une fundoplicature partielle postérieure, technique validée pour la chirurgie du reflux gastro-œsophagien de première intention.
Traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale, de principe sans drainage biliaire externe.
Le traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale est faisable et l’utilisation d’un drainage biliaire externe, non dénué de morbidité y est habituelle. L’objectif de ce travail était d’évaluer la faisabilité et les résultats à moyen terme du traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire, de principe sans drainage biliaire externe. Nos résultats confirment la faisabilité du traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale. L’utilisation de la voie transcystique n’a permis une cholédocoscopie que dans 41 % des cas. Il est possible par laparoscopie de ne pas utiliser de drainage biliaire externe et de suturer de façon fiable une cholédocotomie. Cette attitude ne semble pas augmenter le risque de calcul résiduel.
Duodéno-pancréatectomie céphalique vidéo-endoscopique. (Présentation de film)
La plupart des complications graves après DPC sont attribuées au moignon pancréatique, en particulier à l'activation des enzymes protéolytiques qu'il sécrète. Le but de ce travail était d'étudier l'évolution de l'activité enzymatique du moignon pancréatique dans les jours qui suivent une DPC. Soixante quinze patients consécutifs, opérés dans 8 centres universitaires, ont été inclus dans l'étude. Lors de la confection de l'anastomose pancréatico-digestive, un drain multiperforé du plus gros calibre acceptable était placé dans le canal de Wirsung pour dériver la quasi totalité du suc pancréatique. De j1 à j7, tous les patients ont reçu une nutrition parentérale totale ainsi que par randomisation, soit de la Somatostatine 14 (6mg/j), soit un placebo. Le débit de suc pancréatique, corrélé à l'intensité de la pancréatite chronique, augmentait progressivement de j0 à j4 avant de se stabiliser. Il tendait à être réduit par la Somatostatine bien que de manière non significative. Le suc pancréatique était très concentré en amylase dans les heures suivant l'intervention. Les premières heures postopératoires étaient marquées par une fuite enzymatique à partir du moignon pancréatique, vers le plasma mais aussi vers le péritoine. L'administration de la Somatostatine réduisait significativement l'importance de ces fuites enzymatiques ainsi que le taux de fistule pancréatique clinique.
La videochirurgie dans le thorax a eu, et continu d’avoir, un développement limité. La médiastinectomie par thoracoscopie en position latérale est longue et difficile : elle nécessite une exclusion pulmonaire, donc une intubation sélective, elle se fait dans un champ opératoire qui devient de plus en plus profond, se remplit des épanchements provoqués par la dissection, avec une image souvent floutée par la chaleur qui « monte » sur l’optique quand ce n’est pas le saignement du trou de trocart qui goutte sur l’optique. La médiastinectomie en position ventrale évite ces écueils techniques : les poumons peuvent rester ventilés, l’optique horizontal ne reçoit ni les fumées ni les gouttes de sang, le médiastin s’ouvre au fur et à mesure de la dissection et enfin un éventuel saignement coule dans la plèvre loin de la zone de dissection. Cette intervention peut se faire avec 3 trocarts et donc, avec un robot porte optique, sans assistant et il est possible de faire une approche bilatérale simultanée. Elle nécessite une anastomose cervicale ce qui en limite l’indication pour nous. Enfin la présence d’une symphyse pleurale ou d’une lésion pour laquelle il existe un risque d’envahissement trachéobronchique sont des contre indications. Une vidéo montre les temps importants de cette approche. Les résultats des séries publiées, et notre expérience, spécialement chez le sujet obèse, confirment que la position ventrale simplifie le geste de médiastinectomie en-bloc. Le risque de lésion du nerf récurrent gauche semble augmenté peut-être par manque d’expérience et de repère. Nous avons commencé par les lésions bénignes qui aujourd’hui sont toutes traitées par cette approche.
Nouveautés technologiques en chirurgie oeso-gastrique (hors coelioscopie)
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La videochirurgie a été pour la chirurgie digestive une innovation porteuse de grands espoirs qui n’ont pas tous été confirmés. Certes son caractère miniinvasif est indéniable mais aucune étude ne prouve que la diminution de la morbi-mortalité et l’amélioration de la survie des œsophagectomies par exemple soient liées à la cœlioscopie ou à la thoracoscopie. La robotique actuelle, des télémanipulateurs, n’a pas modifié ce constat. Cependant l’arrivée de la vision stéréoscopique (3D) pourrait améliorer la qualité de la chirurgie comme cela est montré lors des tests de performance en donnant une habileté associée à une macrovision que la chirurgie ouverte ne permet pas. D’autres technologies font appel à une amplification de la réalité. Il peut s’agir de systèmes de guidage, de fluorescence en vision infrarouge permettant l’analyse en temps réel de la vascularisation des plasties, de la recherche de ganglions sentinelles… C’est surtout l’apport de l’endoscopie interventionnelle chirurgicale qui semble en voie de révolutionner certaines approches qu’il s’agisse de procédures par les orifices naturels, endogastrique ou mixte aussi bien pour la chirurgie gastrique qu’œsophagienne. La prochaine génération sera celle d’endoscopes robotisés avec capteurs de pressions retransmettant le feedback de la palpation distale des instruments que l’on pourra associer à des outils à commandes neurologique ou musculaire directes. On montrera avec quelques vidéos des exemples du matériel actuellement en test ou en développement dans les laboratoires. La France est actuellement en pointe dans ce domaine. La question est de savoir qui va réaliser et évaluer les procédures que permettent ces nouveaux outils et on présentera la position actuelle d’une commission mixte des CNU de chirurgie digestive et d’Hépato-Gastro-Entérologie.
Résections du Foie sous coelioscopie. Technologie et chirurgie en 3D
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La vision stéréoscopique peut faire appel à différents procédés qu’il faut connaitre. L’apport de la 3D en videochirurgie reste discuté car les études publiées sont parfois contradictoires. Cependant le plus souvent elle facilite la réalisation des tâches simples et compliquées, pour les débutants comme pour les experts, avec gain de temps (pouvant aller jusqu’à 75%) et de qualité des gestes effectués (62% du nombre d’erreurs) même si notre expérience clinique semble loin des chiffres publiés. D’autres études sont moins positives montrant un bénéfice uniquement pour les gestes simples ou pour les débutants et enfin pour la qualité ou la durée du geste mais pas les deux. La 3D rend plus compliquée la réalisation de tâches simples Enfin d’autres études montrent que, avec Da Vinci, c’est uniquement la 3D qui facilite la formation des débutants ou l’apprentissage des gestes complexes. Ces différences de résultats semblent liées à la méthodologie - faible nombre de sujets soumis aux tests - et surtout à la qualité de la 3D. Les limites actuelles sont la pixellisation aux mouvements de la caméra, la déformation des structures lointaines, la nécessité d’un champ sans fumée ni « neige » et d’une optique parfaitement propre. Enfin les personnes ayant une dominance oculaire marquée peuvent avoir en 3D une « diziness » avec malaise, nausée et céphalalgie. La technologie de réalité amplifiée déjà accessible est la fluorescence basée sur le vert d’indocyanine en lumière infrarouge qui permet de visualiser les voies biliaires ou la segmentation du foie. On a aussi proposé d’évaluer le drainage des cancers vésiculaires par des injections locales et on voit des travaux sur la fonction parenchymateuse en temps réel pour évaluer par exemple le drainage veineux après hépatectomie étendue. Les tentatives d’incrustation sont actuellement limitées par l’incongruence entre des structures virtuelles 3D dans une image 2D, par l’absence de recalage temps réel, par l’absence de repérage dans l’espace de l’optique et par la rigidité des représentations virtuelles. Tout cela va changer dans un futur proche ainsi que la place de la robotique en chirurgie.
Discussant : Henri BISMUTH (Paris)
Place de l'endoscopie interventionnelle en chirurgie digestive
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Depuis l’apparition de la cœlioscopie chirurgicale, véritable révolution, les innovations se sont poursuivies, notamment la chirurgie par mono trocart et les interventions par les orifices naturels (NOTES). Cette chirurgie par NOTES est une nouvelle révolution puisque l’intervention commence de fait par une complication, c'est-à-dire l’ouverture d’un tissu noble qu’il s’agisse de l’appareil digestif ou gynécologique pour les femmes. C’est effectivement par voie transvaginale que près de 3000 actes ont été réalisés, surtout des cholécystectomies et des appendicectomies. Pour l’anus, il s’agit essentiellement de procédures endo-rectales (par TEM ou TAMIS) pour arriver, en associant les techniques, à une approche transanale endopelvienne permettant de réaliser des proctectomies avec TME. Pour l’endoscopie interventionnelle par la bouche, il s’agit essentiellement du traitement de l’achalasie par myotomie endoscopique après dissection sous muqueuse ; Cependant certains ont progressé jusqu’à réaliser des anastomoses gastro-jéjunales purement endoscopiques ou une pyloro-myotomie pour spasme du pylore. D’autres auteurs ont également fait, par voie trans-urétrale et transvésicale des biopsies abdominales voire jusqu’à la plèvre ! La technologie actuelle ne permet que des gestes difficiles et longs, nécessitant une très grande expertise. On voit pourtant, dans les laboratoires de recherche, des endoscopes totalement robotisés qui deviennent de véritables outils chirurgicaux. Associés à une visualisation en 3D, à des possibilités de rotation des images et à la réalité augmentée, ils devraient permettre aux opérateurs de retrouver leurs repères anatomiques classiques et d’élargir les procédures et les indications.
C’est l’avenir de la chirurgie digestive qui pourrait se jouer là. En effet, notamment depuis les années 1975, on constate la diminution du nombre et du type des interventions chirurgicales au profit de l’interventionnel par endoscope flexible et, plus récemment, de procédures interventionnelles percutanées. Aux Etats-Unis les courbes se sont croisées au début des années 2000 et on sait bien que plus d’une trentaine d’interventions de chirurgie digestive ont ainsi disparu depuis. La formation à l’endoscopie interventionnelle est en France entre les mains des gastro-entérologues qui ne possèdent cependant pas les notions chirurgicales nécessaires lorsqu’il s’agit de traverser le tube digestif. Les américains l’ont bien compris puisqu’il ne sera plus possible, dès 2017, de s’inscrire à l’American Board of Surgery sans avoir validé, après les fondamentaux de chirurgie laparoscopique, ce qu’ils appellent les fondamentaux de l’endoscopie souple. Il y aura bien d’autres développements en chirurgie notamment et surtout par l’utilisation de l’informatique au bloc opératoire et des algorithmes issus des « BIGDATA » mais la méconnaissance des possibilités de l’endoscopie interventionnelle pourrait amener, comme en chirurgie cardiaque, à une rétraction complète du champ de la chirurgie digestive, en tout cas pour les chirurgiens.
Mini invasive versus open approach: D. Fuchs (15) Robotic versus laparoscopic Approach: Ugo Boggi (20) Acquisition of skills: the STAN institute in Nancy: L Bresler (Nancy) (15)
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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