Séances ordinaires

L'envahissement des vaisseaux rétro-pancréatiques est souvent considéré comme une contre-indication à la résection pancréatique pour cancer du pancréas. Le but de cette étude est de rapporter notre expérience qui concerne 16 patients opérés de juin 1985 à mars 1997 (8 hommes-8 femmmes) âgés de 38,5 à 76,6 ans (moyenne : 63 ± 9,6) qui ont subi une résection pancréatique associée à une résection des vaisseaux rétro-pancréatiques adhérents. Il s'agissait de 15 adénocarcinomes et d'un cystadénocarcinome. Il y a eu 12 duodénopancréatectomies céphaliques, 2 splénopancréatectomies gauches et 2 pancréatectomies totales. Il y a eu 14 résections veineuses concernant l'axe mésentérico-portal à des étages variés, 2 patients ont eu des résections limitées de la veine rénale gauche ou de la veine cave. Deux résections artérielles limitées ont été associées (1 résection partielle de l'artère mésentérique supérieure et 1 résection-reconstruction d'artère hépatique droite). La mortalité post-opératoire a été nulle et la morbidité faible (1 fistule pancréatique ). Une extension ganglionnaire a été trouvée dans 8 cas et une atteinte vraie de la paroi des vaisseaux réséqués n'a été prouvée que dans 5 cas. La survie moyenne est de 30,2 ± 40,8 mois (3,2-149). La survie actuarielle à 1, 3 et 5 ans est de 32 %, 24 % et 24 % respectivement. Actuellement, la résection des vaisseaux rétro-pancréatiques peut être réalisée sans risque majeur, lorsqu'elle est nécessaire. En cas d'adhérence tumorale serrée (avec ou sans envahissement vrai) elle peut faire partie d'une stratégie chirurgicale.

Nous rapportons l'expérience d'une technique d'anastomose coloanale directe "différée" sans colostomie de protection, que nous préconisons pour l'exérèse des adénocarcinomes du bas rectum, après radiothérapie néoadjuvante. Notre expérience concerne 35 patients porteurs d'un adénocarcinome du bas rectum opérés entre 1988 et 1997. L'irradiation a délivré une dose biologique équivalente à 48 Gy. L'intervention a eu lieu dans un délai moyen de 32 jours. La distance moyenne séparant le pôle inférieur de la tumeur de la ligne pectinée était de 29 mm. La mortalité opératoire a été nulle et il n'y avait pas de fistule anastomotique. Avec un recul moyen de 43 mois, nous retenons 4 récidives locorégionales dont 3 associées à des métastases hépatiques et 8 métastases à distance. Actuellement, 23 patients sont en vie sans récidive. A 5 ans, la survie actuarielle est de 71 %, la survie sans récidive est de 57 % et le contrôle local (Kaplan Meier) est de 78 %. L'évaluation du résultat fonctionnel a analysé 13 items, regroupés sous forme d'un score rigoureux. Quatre patients présentaient une sténose au 6 ème mois (traitée par dilatation 3 fois, par plastie 1 fois). Le score fonctionnel s'améliore rapidement la première année puis progressivement par la suite (proportion de bons résultats à 1, 2 et 5 ans: 58 %, 70 % et 78 %) L'intervention proposée minimise les complications locales postopératoires, fréquemment notées après radiothérapie préopératoire. Ceci explique sans doute la qualité tout à fait acceptable des résultats fonctionnels constatés. Les résultats carcinologiques tardifs semblent justifier la poursuite de la radiothérapie préopératoire avec conservation sphinctérienne pour les adénocarcinomes T2 ou T3 situés à une distance d'au moins 2 cm de la ligne pectinée.

Depuis une vingtaine d’années, le traitement chirurgical des cancers du bas rectum a été résolument orienté vers la conservation de l’appareil sphinctérien. L’adjonction d’une radiothérapie complémentaire au geste chirurgical est encore discutée. L’école lyonnaise s’est très tôt singularisée par l’utilisation d’une radiothérapie préopératoire. Elle est incontestablement efficace entraînant souvent un down staging voire une stérilisation tumorale dans près de 15% des cas, sans augmenter la morbidité opératoire. Parallèlement, l’intérêt de l’exérèse complète du mésorectum a été soulignée par Heald. Elle permet de diminuer significativement le taux de récidives locorégionales. Ces deux volets de la thérapeutique : radiothérapie préopératoire et exérèse du mésorectum ne sont pas exclusifs l’un de l’autre et doivent diminuer les récidives locales. Depuis 1985, les adénocarcinomes invasifs du tiers inférieur du rectum classés UT2 ou UT3, dont le pôle inférieur est situé à plus de 2 cm de la ligne pectinée sont traités dans le service par radiothérapie externe préopératoire suivie d’une résection du rectum avec anastomose colo-anale différée au 5e jour. Cette technique opératoire est d’une grande sécurité et donne des résultats fonctionnels et carcinologiques satisfaisants. Cette technique opératoire peut être parfaitement réalisée par abord coelioscopique. Elle a été réalisée 8 fois depuis 1998. La dissection des nerfs pelviens et du mésorectum est plus précise grâce à la "magnification" de l’image par coelioscopie. Il n’y a pas de cicatrice abdominale et la pièce est extraite par voie trans-anale. La technique d’anastomose est faite dans les mêmes conditions de sécurité au 5e jour. La mortalité a été nulle. Il n’y pas eu de sepsis locorégional. Une conversion en laparotomie a été nécessaire en raison d’une ischémie inexpliquée du côlon abaissé. Le recul moyen est de 9 mois. Il n’a pas été observé de récidive locale ni de métastase sur les orifices de trocarts. Le résultat fonctionnel global est bon. Il ne faut pas que l’abord coelioscopique brise aujourd’hui le développement de la chirurgie conservatrice dans le traitement du cancer du bas rectum. On peut le craindre à juste titre en analysant la littérature récente qui fait état de façon très prépondérante de gestes d’amputation abdomino périnéale et très peu voire pas du tout de chirurgie conservatrice. L’approche coelioscopique que nous présentons est parfaitement adaptée au souci de conservation de l’appareil sphinctérien. Les résultats préliminaires tant fonctionnels que carcinologiques semblent intéressants et encourageants. Ce protocole thérapeutique est réservé à des patients non obèses, avec peu ou pas d’antécédents chirurgicaux ayant un cancer du rectum sous péritonéal de petite taille et/ou préalablement radiothérapé avec une bonne régression tumorale.

Entre 1982 et 1999, 99 patients, 5 femmes et 94 hommes, d’un âge moyen de 55 ans, ont eu une PLOT pour un cancer de la région hypopharyngée. Une coloplastie gauche a été confectionnée 86 fois dans le médiastin postérieur, une transposition gastrique a été réalisée quand le côlon gauche n’était pas utilisable. Vingt-six complications peropératoires ont été observées et 6 patients sont décédés dans les deux mois qui ont suivi l’opération. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 26 jours. Quinze patients ont été opérés pour des récidives locorégionales d’un cancer déjà traité. Des complications postopératoires sont survenues dans 45 % des cas. La survie actuarielle était respectivement de 18 % et 13 % à 3 et 5 ans. Soixante et un pour cent des patients ont eu une récidive de leur maladie sous la forme d’une récidive locale dans 15 % des cas, de progression ganglionnaire dans 18 % des cas et de diffusion métastatique, le plus souvent au niveau pulmonaire, dans 28 % des cas. Les résultats fonctionnels ont été évalués chez les patients qui avaient un suivi postopératoire de plus de 2 mois ; 75% des patients pouvaient s’alimenter normalement par voie orale et 80 % des patients qui avaient eu une coloplastie retrouvaient une voix colique compréhensible, après une rééducation orthophonique adaptée. Les cancers évolués de la région hypopharyngée ont un pronostic effroyable. Un traitement chirurgical agressif permet d’espérer une survie prolongée pour un petit nombre de patients, d’assurer un contrôle local satisfaisant de la maladie et un résultat fonctionnel encourageant.

La plupart des complications graves après DPC sont attribuées au moignon pancréatique, en particulier à l'activation des enzymes protéolytiques qu'il sécrète. Le but de ce travail était d'étudier l'évolution de l'activité enzymatique du moignon pancréatique dans les jours qui suivent une DPC. Soixante quinze patients consécutifs, opérés dans 8 centres universitaires, ont été inclus dans l'étude. Lors de la confection de l'anastomose pancréatico-digestive, un drain multiperforé du plus gros calibre acceptable était placé dans le canal de Wirsung pour dériver la quasi totalité du suc pancréatique. De j1 à j7, tous les patients ont reçu une nutrition parentérale totale ainsi que par randomisation, soit de la Somatostatine 14 (6mg/j), soit un placebo. Le débit de suc pancréatique, corrélé à l'intensité de la pancréatite chronique, augmentait progressivement de j0 à j4 avant de se stabiliser. Il tendait à être réduit par la Somatostatine bien que de manière non significative. Le suc pancréatique était très concentré en amylase dans les heures suivant l'intervention. Les premières heures postopératoires étaient marquées par une fuite enzymatique à partir du moignon pancréatique, vers le plasma mais aussi vers le péritoine. L'administration de la Somatostatine réduisait significativement l'importance de ces fuites enzymatiques ainsi que le taux de fistule pancréatique clinique.

Les anévrismes des artères hépatiques sont rares et représentent 10 à 16 % des anévrismes des artères digestives. Leur incidence augmente avec le développement de nouvelles méthodes thérapeutiques invasives. L'imagerie moderne facilite le diagnostic. Nous rapportons 9 cas correspondant pour la plupart à des étiologies connues : 4 anévrismes "vrais", 2 pseudo-anévrismes et 3 faux anévrismes. Les traitements ont été variables en fonction du siège, de l'étiologie, de la taille et du stade évolutif. A partir de ces observations et d'une revue de la littérature, sont discutés les aspects nouveaux de la prise en charge de cette pathologie potentiellement grave. Le traitement est essentiellement chirurgical, mais l'apport récent des traitements endovasculaires peut s'avérer très utile. Dans tous les cas, l'étude du développement de la circulation de suppléance est un élément essentiel de la décision opératoire.

Depuis de nombreuses années déjà, les responsables des spécialités chirurgicales se sont préoccupés de la qualité de la formation. C'est ainsi qu'hospitaliers (universitaires ou non) et libéraux se sont retrouvés pour élaborer une réflexion sur ce thème. Certaines spécialités, pionnières en la matière, ont ainsi identifié les exigences qualitatives de la formation. Elles regroupent la nécessité d'une formation théorique formalisée de 3ème cycle, c'est à dire de haut niveau et d'une formation pratique graduée et encadrée. Le tout réclame programmation, rigueur et contrôle. Les personnes impliquées ont ressenti la nécessité d'associer les spécialistes non universitaires aux universitaires au sein de Collèges. La convergence, sinon la similitude des objectifs de ces Collèges de spécialité devaient tout naturellement les conduire à se fédérer. Cette démarche a conféré un poids réel à la communauté chirurgicale, la Fédération devenant un interlocuteur reconnu des pouvoirs publics en matière de formation.

Lorsqu'en 1975 les Khmers Rouges sont entrés dans Phnom-Penh, le système de santé a subi les mêmes ravages que les autres institutions du pays. Heureusement la France, avec d'autres pays, s'est investie à partir de 1993 dans la reconstruction du pays, et s'est orientée vers la formation et le transfert des connaissances. Le but était de recréer un complexe hospitalo-universitaire cambodgien par la réhabilitation de l'hôpital Calmette et la réorganisation des filières de formation de Santé à l'Université des Sciences de la Santé.
Pour la chirurgie, un premier protocole a été signé entre l'Université des Sciences de la Santé de Phnom-Penh (U.S.S.P.P.) et les Universités Claude Bernard à Lyon I, et Victor Segalen Bordeaux II. L'objectif était de former en trois ans une promotion de 15 chirurgiens sélectionnés par concours. Une coopération chirurgicale pour le 3ème cycle a réellement débuté en 1997, elle repose sur trois ans d'un enseignement théorique adapté aux réalités cambodgiennes et basée sur le programme du Collège de Chirurgie Générale Français, cet enseignement étant assuré conjointement par des missions d'enseignement de deux semaines faites par des enseignants de Lyon et de Bordeaux, et par un enseignement théorique délivré sur place par le coordonnateur français en place à Phnom-Penh.
L'enseignement pratique a été délivré sur six puis sept terrains de stage agréés dans les hôpitaux publics de Phnom-Penh. A l'issue de cette formation, les étudiants ont subi une évaluation en présence des enseignants français et cambodgiens et ont pu tous bénéficier d'un stage d'un an minimum de spécialisation en France, dans le cadre d'une A.F.S. ou A.F.S.A. L'enseignement est effectué en français et les étudiants rédigent tous une thèse dans notre langue. Chaque année est organisé un congrès de chirurgie depuis 1995 par la Société Cambodgienne de Chirurgie. Actuellement, la 5ème promotion est en formation.
Grâce à la coopération délivrée par le Secrétariat d'Etat à la Coopération et prise en relais en partie par le Conseil Régional de la Région Rhône-Alpes qui assure une partie du financement, actuellement sont organisés un enseignement, un suivi régulier et des échanges entre les membres des deux communautés chirurgicales, française et cambodgienne. Actuellement, l'implication progressive des enseignants khmers s'accroît régulièrement. Le succès de cette coopération dans le domaine chirurgical repose en grande partie sur l'association d'un coopérant français permanent sur le terrain, et d'un universitaire français responsable de la coordination des missions et de l'accueil des étudiants khmers en France. Ce type de coopération devrait constituer un modèle pour permettre, avec quelques adaptations, de répondre à une demande urgente dans d'autres pays en voie de développement. Ce " modèle cambodgien " qui permet de diffuser les qualités de l'Ecole Française de Chirurgie peut être proposé, en l'adaptant aux réalités locales, à ces pays utilisant la langue française comme langue de travail.

L'Union Régionale des Médecins Libéraux de la région Rhône-Alpes a réalisé en 2004, dans le contexte de crise générale qu'a connu la chirurgie à cette époque, une étude de la démographie des chirurgiens viscéraux et une tentative de modélisation.
Cette enquête a été réalisée par auto questionnaire auprès de tous les praticiens de la région. La principale difficulté a consisté à identifier les chirurgiens viscéraux. Cette enquête a tenu compte de la consommation de la population et a permis de recomposer le temps travail des chirurgiens viscéraux. Les données des questionnaires ont fait l'objet d'une saisie vérification avec contrôle des données et analyse statistique. Le nombre des chirurgiens viscéraux est estimé à 308 dans la région Rhône-Alpes et 148 réponses ont été obtenues (48 %). Quarante cinq pour cent des chirurgiens viscéraux ont plus de 50 ans, alors que 23 % ont moins de 40 ans. La profession est représentée par 97 % d'hommes. Au total, 57 % ont une activité libérale (21 % pour les chirurgiens hospitaliers). Le temps de travail moyen est de 10 h 30 par jour, 58 heures par semaine hors gardes et astreintes. Ce temps passe à 101 heures par semaine en tenant compte des gardes et astreintes.
Quatre vingt deux pour cent des chirurgiens sont concernés par la formation médicale continue qui occupe en moyenne 50 heures par an. L'activité concerne essentiellement la chirurgie viscérale 63 %, la chirurgie générale 13 %, la chirurgie endocrinienne 4 %, la chirurgie gynécologique 7 %, la chirurgie vasculaire 5 % ; la chirurgie urologique 3 %. Les interventions lourdes (hépatectomies, chirurgie de l'œsophage) se font essentiellement dans le secteur public. L'activité cancérologique concerne 25 % des chirurgiens libéraux et 34 % du temps des chirurgiens publics. La chirurgie coelioscopique est plus pratiquée " en privé ". Un quart des chirurgiens envisagent de prendre leur retraite à l'âge de 60 ans. Quatorze pour cent seulement veulent réduire leur activité. Le déficit démographique est patent : une tentative de modélisation montre que la limitation du temps total de travail à 169 heures par mois nécessiterait une hausse de 49 % de l'effectif.
Les résultats de la modélisation permettent d'estimer les besoins en chirurgiens viscéraux en fonction des différentes hypothèses d'évolution jugées pertinentes pour cette spécialité.

Une étude multicentrique a été conduite de 1974 à 2004 dans 4 centres européens.
Il existe deux types d’anomalies congénitales des voies biliaires :
- Les anomalies avec dilatation kystique des voies biliaires, associées ou non à une anomalie de la jonction bilio-pancréatique (AJBP).
o Les kystes du cholédoque sont soit isolés, soit associés à une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques (VBIH). Ils sont plus fréquents en Asie qu’en Europe et chez le sexe féminin. Le risque de cholangiocarcinome est de 2,5 à 26%. Dans notre série, 5 cas sur 93 (5%). Ce risque impose une résection complète de ces kystes tant vers le bas que vers le haut, en particulier dans les formes qui englobent la convergence (2 cancers sur 7 cas dans notre série).
o Le risque de cancer sur maladie (ou syndrome) de Caroli est de 7 à 25 % (2 cas sur 33 dans notre série = 6 %). La résection hépatique partielle dans les formes localisées et totale avec greffe, dans les formes bilatérales, constitue le traitement de choix.
- Les anomalies de la jonction bilio-pancréatique (AJBP) peuvent induire un reflux de liquide pancréatique dans les voies biliaires non dilatées, probablement en cause de la survenue de cancers de la voie biliaire et de la vésicule. La détection d’une telle anomalie pourrait justifier une cholécystectomie prophylactique mais des études ultérieures avec un long recul sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse.

Pendant la désastreuse période des « Khmers Rouges » (1975 – 1979), le système de santé a subi les mêmes ravages que les autres institutions du pays.
En 1993, un protocole d’accord a été signé avec le Gouvernement de la République Française. Le projet consistait en la création d’un complexe hospitalo-universitaire visant à :
- Réorganiser les filières de formation Santé,
- Réhabiliter l’Hôpital Calmette,
- Reconstruire l’institut Pasteur.
Une convention d’objectif entre l’Université des Sciences de la Santé de Phnom Penh et l’Université Claude Bernard Lyon I a été signée en juin 1997. Celle-ci est régulièrement renouvelée depuis.
Le Ministère des Affaires Etrangères, puis à partir de 2002, en partenariat, la Région Rhône-Alpes (fonds MIRA), ont assuré le financement de cette opération.
L’enseignement de la Chirurgie correspond au 3ème cycle des études médicales. Il est actuellement étalé sur 4 ans. Des missions d’enseignement sont organisées (au rythme de 4 à 5 par an) assurées essentiellement par des Professeurs des Universités de la Région Rhône-Alpes, en association avec des enseignants cambodgiens. L’enseignement est fait en français.
Pendant cette période, les futurs chirurgiens effectuent des stages dans les hôpitaux agréés de la capitale. A l’issue de cette formation, les étudiants sélectionnés (niveau de connaissances et de pratique, contrôle continu, niveau de Français B2) peuvent effectuer un stage hospitalier (FFI) dans un CHU français. A Lyon, les Hospices Civils se sont fortement investis dans ce programme. La plupart des étudiants soutiennent, à leur retour au Cambodge, une thèse rédigée en français et reçoivent à la suite leur Diplôme de Chirurgie. Ils sont ensuite affectés dans les différents services de chirurgie de la Capitale ou des Provinces.
Actuellement, a commencé le cursus de la 12ème promotion. Près de 80 chirurgiens ont été diplômés et tous sont retournés dans leur pays natal.
Cet enseignement « à la Française » reposant sur des échanges permanents et incessants avec les membres de la communauté des chirurgiens francophones, a permis de combler « le trou humain » et de promouvoir dans ce lointain pays de l’Asie du Sud-Est, très attaché à la France, les techniques et la technologie françaises.
La dernière étape sera franchie lorsqu’un corps de professeurs cambodgiens, issu de cet enseignement, aura pris ses fonctions; ce qui ne saurait tarder.
L’objectif n’était pas de « se substituer » aux responsables cambodgiens, mais « de former les formateurs » qui assureront la pérennité de la Coopération Chirurgicale Franco-Cambodgienne, dans un esprit d’amitié qui ne s’est jamais éteint, malgré les multiples turbulences traversées par le Cambodge.

But du travail : Le traitement chirurgical représente le traitement de référence des kystes hydatiques du foie. Le but de cette étude bi centrique est de comparer les résultats (cliniques, radiologiques et sérologiques) à moyen et à long terme de deux techniques chirurgicales (périkystectomie la plus complète possible et résection de dôme saillant de prise en charge des kystes hydatiques du foie.
Méthodes : Entre Septembre 1991 et Octobre 2011, 91 patients ont été opérés d’une hydatidose hépatique dans 2 centres à haut volume de chirurgie hépato biliaire en zone non endémique. Tous les patients ont bénéficié d’une imagerie hépatique par échographie ou scanner, de la recherche d’une 2ème localisation au niveau pulmonaire et d’une sérologie hydatique préopératoire. Parmi ces patients, 60 ont été pris en charge dans un centre privilégiant une chirurgie radicale (CR) par périkystectomie complète ou subtotale (en cas de contact bilio-vasculaire) après destruction du parasite par un agent scolicide. Les 31 autres patients ont été pris en charge dans un centre privilégiant une chirurgie conservatrice (CC) où était réalisée une résection du dôme saillant après destruction parasitaire par scolicide, associée à une épiplooplastie. Un traitement médical péri-opératoire par benzimidazolés était associé en cas de fistule bilio-kystique ou de traitement d’une récidive. Un suivi clinique, échographique et sérologique a été réalisé chez tous les patients. Le recueil des données a été effectué de manière rétrospective.
Résultats : Les données démographiques, cliniques et morphologiques des deux groupes de patients étaient comparables. Le taux de formes compliquées était de 13% dans le groupe CR contre 16% dans le groupe CC, avec pour principale complication une fistule bilio kystique (5% dans le groupe CR contre 12,9%). La durée moyenne d’hospitalisation était de 12,6 jours dans le groupe CR contre 11,2 dans le groupe CC. La mortalité était nulle dans les deux groupes. Le taux de complications sévères (Grade Clavien  3) était de 8,3 % dans le groupe CR contre 19,3 % dans le groupe CC. Le taux de fistule biliaire post opératoire était cependant plus important dans le groupe CR (16,7% vs 12,9%). Les principales autres complications observées étaient un épanchement pleural (3,3% dans le groupe CR vs 19,3%) et une collection profonde (5% dans le groupe CR vs 12,9%). Après un suivi moyen de 26 et 43 mois dans les groupes CR et CC respectivement, 4 cas de récidives radiologique ont été mis en évidence dans le groupe CC qui ont justifié 2 réinterventions chirurgicales. Le taux de négativation sérologique est bas dans les deux groupes (13,3 % dans le groupe CR contre 32,2% dans le groupe CC).
Conclusion : La périkystectomie la plus complète possible représente un traitement radical efficace à long terme des kystes hydatiques du foie au prix d’une morbidité limitée. La résection de dôme saillant expose au risque de complications dans la cavité résiduelle.

La chirurgie colorectale expose à un risque de complications majeures, en particulier après radiothérapie néo-adjuvante. Entre octobre 1994 et août 2011, 46 patients ont bénéficié d’une anastomose colo anale « différée » (ACAD) pour rétablir la continuité coloanale. Une radiothérapie pelvienne avait été réalisée chez 17 patients. Les indications étaient une complication infectieuse anastomotique pour 33 patients, un rétablissement de la continuité digestive après Hartmann bas pour quatre patients, une perforation rectale pour un patient, une ischémie colique pour deux patients et six cas sélectionnés de récidive néoplasique pelvienne d’origine ovarienne, rectale ou appendiculaire.
Le suivi moyen était de 65 mois (6 à 192 mois). La mortalité était nulle. La morbidité globale était de 33 %. Il n’y avait pas de fistule anastomotique mais trois infections locales, une ischémie colique et une fistule iléovaginale. Les résultats fonctionnels étaient bons ou acceptables respectivement pour 73 % et 88 % des patients évaluables à un et deux ans. Au terme du suivi, seuls trois patients conservaient une stomie : deux pour mauvais résultat fonctionnel et un pour fistule iléo-vaginale.
Après échec d’une première anastomose colorectale basse, après une intervention de Hartmann bas ou devant certains cas sélectionnés de récidive néoplasique pelvienne, l’ACAD est une procédure sûre et sécurisante, avec seulement 6 % de complications septiques. L’ACAD est une alternative à l’intervention de Soave en vue d’une conservation sphinctérienne.

Delayed coloanal anastomosis after previous colorectal surgery failure

Colorectal surgery is subject to a rate of major complications, especially after neo-adjuvant radiotherapy. Between October 1994 and August 2011, 46 patients have benefited from a « delayed » coloanal anastomosis (DCAA) to restore coloanal continuity. Pelvic radiotherapy was performed in 17 patients. The pathology was septic anastomotic complications in 33 patients, low Hartmann’s reconstruction in four, rectal perforation in one, colic ischemia in two and selected pelvic local cancer recurrence (ovarian, rectal, appendiceal) in six.
Mean follow-up was 65 months (range 6-192). There was no operative mortality. Overall morbidity was 33 %. There were no anastomotic leakage, three local infections, one colic ischemia and one ileovaginal fistula. The functional results were good or acceptable respectively in 73 % and 88 % of evaluable patients at one year and two years. At the end of follow-up, only three patients kept a stoma: two for poor functional outcome and one for ileovaginal fistula.
After low colorectal anastomosis failure or low Hartmann’s procedure or in some selected cases of pelvic cancer recurrence, DCAA is a safe procedure, with only 6 % of septic complications. DCAA is an alternative to Soave’s procedure for sphincter preservation.

Cette étude repose sur 129 dissections de foie de porc et de ses pédicules, sur des clichés radiologiques des vaisseaux et des voies biliaires et sur une vingtaine d'injections de plexiglas coloré. Nous décrivons un certain nombre de données générales concernant le poids du foie, sa coloration et sa consistance.
L'étude morphologique externe identifie la division lobaire en quatre lobes, décrit les moyens de suspension et les rapports respectifs des éléments du pédicule hépatique dans leur portion extra hépatique.
Quelques variations anatomiques sont exposées. Une description complémentaire de la configuration interne et de la topographie intra-hépatique des vaisseaux et des voies biliaires est précisée. Enfin, un exposé de systématisation des territoires hépatiques est réalisé. Ces connaissances anatomiques sont un préalable à l'utilisation du foie de porc, comme modèle en chirurgie expérimentale. Ainsi ont été réalisé des hépatectomies partielles, des hépatectomies totales ou quasi totales, des transplantations hétéro et ortho-topiques. Il a aussi été réalisé des perfusions de foie extracorporelles. L'espoir de la xénotransplantation est pour l'instant resté vain, mais il pourrait prochainement retrouver un renouveau.
La similitude anatomique avec le foie humain en fait un excellent modèle simple et reproductible pour l'utilisation en chirurgie expérimentale.

Anatomy of pig-liver (sus scrofa domesticus) to serve as an experimental model for human surgery

This survey is based on 129 dissections of pig-livers and his pedicles, on x-rays radiographies of vessels and bile ducts and colored plexiglas injections. We describe general information on the weight, coloration and consistency of the liver.
The examination of the external morphology allows to identify a division into 4 lobes, to describe how the organ is fixed and chiefly to describe what are the respective connections between the different elements of the hepatic pedicle in their extra-hepatic section.
We mention a few anatomical variations and give a complementary description of the internal shape, and of the intra-hepatic topography of the vessels and bile ducts.
We finally try to show the systematization of the hepatic territories.
These anatomic knowledge are required before the use of pig-liver as model in experimental surgery. Thus partial or total liver resections, ortho and hetero-topics liver transplantations were realized. Extra corporeal liver perfusions were also performed. The hope placed in liver xenotransplantation still actually stays out of order. But perhaps in the next future, it could be renewed.
Based on similar anatomy, physiology and size to human, pigs provide an excellent means, technically simple and easily reproducible, for use in experimental surgery.

L’éclosion d'écoles de chirurgie ces dernières années en France s'explique par de multiples constats concernant la formation des chirurgiens : a)l'apparition de techniques nouvelles, en particulier laparoscopique, chirurgie robotique qui ont offert un champ énorme de formation initiale et continue ; cette formation a souvent été prise en charge par les fabricants de matériel qui ont développé des plates-formes logistiques parfois considérables mais dont les objectifs de formation ne sont pas universitaires. b) le besoin d'apporter une formation standardisée aux étudiants qui s'est manifestée en particulier pour certaines spécialités dans la réalisationpar l’intermediaire de le Collège d'un parcours de l'interne, d'un carnet de stage, d’un enseignement modulaire…c) la demande des patients d'avoir des soins très spécialisés et de ne pas servir de « champs d'apprentissage » pour les jeunes chirurgiens.

Ces trois causes principales ont poussé certaines universités à créer des structures multidisciplinaires, véritables plateaux techniques pédagogiques et d'expérimentation de nouveaux matériels. Ces écoles de chirurgie, universitaires apparaissent bien placées pour assurer la formation des étudiants depuis la partie la plus initiale de leur cursus, pour le rassurer tout au long de leur apprentissage, en fonction de la spécialité, un parcours progressif allant jusqu'au diplôme. Ces écoles de chirurgie peuvent éventuellement être intéressantes pour déceler le plus tôt possible parmi les élèves ceux qui ne disposent pas des qualités requises pour exercer le métier de chirurgiens. Elles sont également un rôle dans développement professionnel continu et peuvent aussi par l'intermédiaire de la recherche en génie biomédical servir de laboratoire expérimental pour de nouvelles techniques ou de nouveaux instruments. Ces écoles de chirurgie doivent assurer l’enseignement d’étudiants des autres spécialités qui développent des techniques mini-invasives.
En plus des formations purement techniques il est indispensable que les écoles de chirurgie apportent un savoir-faire non technique, intégrant un apprentissage et le développement de qualité comportementale nécessaire à un chirurgien : diriger une équipe (les chirurgiens est responsables du patient au bloc opératoire), coordonner des corps de métiers différents (dans le cadre du geste opératoire ou de l'organisation des soins du patient. L'apprentissage de la décision dans des situations de stress est également important. Ces éléments peuvent être apportés par l'expérience des médecins militaires dans la formation est réalisée dans cette optique. Le projet IDEFI SAMSEI, en plus de compléter l'équipement technique de l'école de chirurgie à l'université de Lyon permettra par les techniques de simulation d'apporter l'apprentissage du savoir être dans les situations particulières où peuvent se trouver des chirurgiens. Elle est en ce sens et des par l'expérience des formations réalisées dans le cadre de l'école du Val-de-Grâce qui fait partie de ce projet

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La chirurgie française a récemment fait la une de l’actualité. Un malaise évident s’est installé chez les internes et chez les praticiens en activité. Il est apparu nécessaire d’établir un point objectif sur l’état actuel de notre profession, sous toutes ses facettes : pendant la période de formation, pendant la période d’activité en secteur public ou en secteur privé, et lors de la retraite.

L’Académie Nationale de Chirurgie a le devoir d’éclairer le public sur notre profession et de rétablir une vision objective. Un groupe de travail a été constitué à cet effet. La séance du 24 avril 2013 sera consacrée à ces problèmes.

Les études de médecine sont longues et contraignantes : 7 ans (souvent 8). L’Internat dure 5 ans. La période de post Internat dure 2 ans.

Au total, 12 à 15 ans d’années d’études post-baccalauréat sont donc indispensables pour exercer la chirurgie, en pleine responsabilité, seul et autonome.

Les principales causes d’anxiété des Internes concernent ce qu’ils estiment être une mauvaise définition du rôle actuel de l’Interne dans les services souvent hyperspécialisés des CHU. La fonction de l’interne en chirurgie s’est dégradée, par rapport à ce qu’elle était il y a encore quelques années. La période de post Internat de 2 ans est jugée trop courte. Ils présentent tous un grand sentiment d’inquiétude, vis-à-vis de leur profession future et de ses aléas.

Le métier de chirurgien reste passionnant, attirant et envié même si à l’heure actuelle, il n’a plus tout à fait l’aura du passé.

Le chirurgien reçoit le patient et l’oriente vers un traitement. Il doit maitriser les indications et connaitre les alternatives thérapeutiques. Il doit maitriser les techniques et être capable de prendre en charge les complications de ses gestes.

Cette discipline hyper-technique exige une immense minutie, une habileté manuelle, un sang-froid et une résistance physique et nerveuse hors du commun.

Le métier a beaucoup évolué en quelques années : le chirurgien doit s’adapter aux nouvelles techniques qui transforment chaque jour, les blocs opératoires. L'imagerie, l'endoscopie, les robots y prennent une place de plus en plus importante.

On assiste actuellement à l’explosion des méthodes dites interventionnelles susceptibles de remplacer la chirurgie ouverte traditionnelle. Il est probable que la chirurgie de demain ne ressemblera plus guère à la chirurgie d'aujourd'hui.

Les progrès scientifiques récents devront être pris en compte dans les choix thérapeutiques. La cancérologie chirurgicale doit inclure les progrès de la biologie moléculaire, des biomarqueurs, de l’angiogenèse, de la génomique, et des modifications épigénétiques.

La médecine régénérative, l'ingénierie tissulaire et les thérapies cellulaires vont transformer l'approche de la plupart des pathologies, y compris celles qui sont actuellement traitées chirurgicalement

La féminisation de la profession est en constante augmentation.

La chirurgie est un métier où il y a beaucoup de contraintes : responsabilité en première ligne, disponibilité constante (horaires, gardes) stress.

La judiciarisation est en progression régulière.

La vérité sur les émoluments doit être faite : ils sont certes variables en fonction des spécialités, mais souvent moins mirobolants qu’on le lit trop souvent.

La pratique en secteur public est attractive pour beaucoup, car elle apparait moins risquée, facilite le travail en équipe, expose moins aux soucis financiers… Actuellement la grande majorité des jeunes opte pour une carrière en CHU, ou dans les Hôpitaux publics. Ils en espèrent une relative tranquillité de l’esprit et la sécurité de l’emploi…

Mais il faut constater et dénoncer le manque de postes en CHU, le faible pouvoir décisionnel des médecins dans le cadre de la loi HPST, la dépendance vis-à-vis de l’environnement dont souvent les horaires de travail ne sont pas compatibles avec l’activité chirurgicale, la dégradation des conditions de travail à l’Hôpital public et la relative faiblesse des gains (en comparaison, le revenu horaire est nettement inférieur à celui d’autres professions du secteur public).

Le secteur privé occupe une place importante en France : 65 % des actes chirurgicaux y sont réalisés.

Il faut constater et dénoncer le relatif isolement des praticiens privés, impliquant souvent une responsabilité solitaire ; la dépendance grandissante par rapport aux grands groupes privés, propriétaires des cliniques privées. Les contraintes financières (rémunération des aides opératoires et des secrétaires, charges importantes, coût élevé des primes d’assurances en responsabilité civile).

La vérité concernant les dépassements d’honoraires (DP), sur lesquels se focalisent beaucoup de critiques, s’impose :

Le DP est devenu nécessaire, en raison d’une absence de réévaluation normale de la nomenclature depuis une trentaine d’années. Cette solution a permis de sauvegarder les gains des praticiens du Secteur II.

Les excès, qui ont été stigmatisés, ne représentent en fait que 1 à 2 % des DP, soit 280 médecins et chirurgiens, qui ne respecteraient pas le tact et la mesure.

La vérité est de constater que quel que soit le département et la spécialité, il y a toujours une offre de soin en secteur I, au tarif opposable.

Il faut insister sur le fait que le DP n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale, mais par les Caisses complémentaires… et que le remboursement du DP ne représente qu’une faible part par rapport au budget des Caisses complémentaires et à leurs frais de gestion.

Le dispositif de régulation des DP, proposé récemment (avenant 8) inquiète fortement les chirurgiens libéraux du secteur II. Il ne permettra plus de couvrir les charges, et à terme, fera planer une menace préoccupante sur la pratique de la chirurgie en secteur privé…

L’âge habituel de la retraite se situe entre 65 et 68 ans, et comme la carrière est courte (de 33 à 65 ans) la période de cotisations est relativement faible.

La retraite des PU-PH ne prend pas en considération les indemnités reçues au titre de la fonction hospitalière. Seul le salaire universitaire est pris en compte pour la retraite…

Pour les praticiens du secteur privé, il existe une grande incertitude vis-à-vis de la retraite CARMF, dont le régime ASV s’épuise. Il est peu probable qu’elle se maintienne au niveau actuel.

Malgré toutes ces considérations, le métier de chirurgien demeure à l’heure actuelle extrêmement attractif, et il ne faut pas décourager les vocations.

Il faut cependant rétablir la vérité, pour que les informations apportées au grand public et aux jeunes étudiants en période de choix, soient les plus objectives possibles

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Les problèmes que rencontre actuellement la Chirurgie française ont fait récemment la une de l’Actualité. Un malaise évident s’est installé chez les internes et chez les praticiens en activité.

Des signes d’inquiétudes se sont manifestés, et l’image médiatique tronquée qui en a été donnée, est éloignée de la réalité de notre métier.

L’Académie Nationale de Chirurgie a le devoir d’éclairer le public et les jeunes en formation sur notre profession et de rétablir La vérité.

Le métier de chirurgien reste passionnant, même si à l’heure actuelle, il n’a plus tout à fait l’aura du passé.

C’est le Chirurgien qui :

• reçoit le patient et l’oriente vers un traitement.

• doit maitriser les indications et connaitre les alternatives thérapeutiques.

• doit maitriser les techniques et être capable de prendre en charge les complications de ses gestes.

Le métier a beaucoup évolué ; L’imagerie, la biologie, les techniques mini-invasives et « interventionnelles ont pris place au bloc opératoire et il est probable que « la chirurgie de demain » sera bien différente de celle d’aujourd’hui.

Cette discipline hyper-technique exige une habileté manuelle, une résistance physique et nerveuse hors du commun.

Mais actuellement, le pouvoir des chirurgiens a diminué face aux anesthésistes, au pouvoir infirmier, face à l’Administration et aux Urgentistes. Le rôle du Chef de Service et de sa fonction est insuffisamment reconnu, alors que la charge administrative augmente sans cesse…

La féminisation de la profession est en constante augmentation.

Problèmes communs :

La chirurgie est un métier où il y a beaucoup de contraintes.

La responsabilité est très souvent mise en cause

La disponibilité doit être constante :

Horaires de travail, gardes de nuit et du week end, souvent incompatibles avec l’évolution sociétale actuelle

Dépendance des chirurgiens / plateau technique / Créneaux de travail (horaires)/ Anesthésistes

Judiciarisation :

La vérité sur les émoluments doit être faite : ceux-ci sont en fait inférieurs à ceux des chirurgiens étrangers exerçants dans des pays étrangers où le niveau de vie est comparable à celui de la France.

La Carrière est courte (33 à 65 ans)

La pratique publique

La pratique en « Secteur public » est attractive pour beaucoup, car elle apparait moins risquée, facilite le travail en équipe, expose moins aux soucis financiers…Actuellement la grande majorité des jeunes opte pour une carrière en CHU, ou dans les Hôpitaux publics. Ils en espèrent une relative tranquillité de l’esprit et la sécurité de l’emploi…

Un certain nombre d’activités « de pointe » ( transplantations…) et de recherche sont réservées à l’Hôpital public.

Mais force est de constater et de dénoncer :

Le manque de postes en CHU.

Le faible pouvoir décisionnel des Médecins dans le cadre de la loi HPST.

Les multiples contraintes administratives.

La dépendance vis-à-vis de l’environnement, dont souvent les horaires de travail ne sont pas compatibles, avec l’activité chirurgicale …

La dégradation des conditions de travail à l’Hôpital public.

La relative faiblesse des gains (en comparaison, le revenu horaire est inférieur à celui d’autres professions du Secteur public).

L’absence de rémunération spécifique pour les fonctions administratives transversales.

La difficulté de constituer un « Secteur privé » à l’Hôpital.

Malgré toutes ces considérations, le métier de chirurgien demeure à l’heure actuelle extrêmement attractif, et il ne faut pas décourager les vocations. Il faut cependant rétablir la vérité, pour que les informations apportées au « grand public » et aux jeunes étudiants en période de choix, soient le plus objectives possibles.

The truth about a surgeon

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La transplantation abdominale multiviscérale est une intervention rarement pratiquée en France, qui peut être indiquée en cas d’insuffisance intestinale associée à l’insuffisance d’au moins un autre organe abdominal. Cette technique peut permettre, chez des patients sélectionnés, une survie prolongée à long terme et une amélioration fonctionnelle importante. Nous rapportons le premier cas français adulte d’une patiente à plus de cinq ans de survie d’une transplantation multiviscérale abdominale et nous discutons à propos de ce cas les principaux points techniques et les complications pouvant survenir dans les suites post-opératoires.

5 years Survival after a Multivisceral Transplant following a Total Enterectomy for Mesenteric and Celiac Arteries Thrombosis: A case report

A multivisceral abdominal transplantation could be required in case of intestinal insufficiency associated with another abdominal organ insufficiency, especially the liver. This procedure can improve the survival and the quality of life in selected patients. We report the case of an adult patient with a survival exceeding 5 years after multivisceral transplantation. We focused the discussion on the main technical points and the postoperative complications, especially intestinal acute rejection which represents a life-threatening complication.

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Un groupe de travail mixte, issu de l'Académie nationale de Médecine (ANM) et de l'Académie nationale de Chirurgie (ANC) a étudié ce sujet, après avoir auditionné 20 personnalités qualifiées, venues d'horizons professionnels universitaires et non universitaires.
- Les études médicales actuelles ne sont pas parfaitement adaptées à la formation initiale des futurs chirurgiens. Une modification des études médicales entre P2 et D4 est proposée, comportant 20 % du temps pour un enseignement optionnel à la chirurgie. Les stages en chirurgie et l'accès au bloc opératoire deviennent obligatoires. L'examen classant national (ECN) comprendra plus de questions concernant la chirurgie et des coefficients incitatifs en fonction des trois disciplines (médecine, chirurgie, biologie) pourraient être institués. Les études d'une durée de sept ans, sont jugées trop longues et on propose de les réduire de un an ou deux ans.
- La formation initiale des chirurgiens pendant les D.E.S. et D.E.S.C. évoluera vers un enseignement théorique de plus en plus interactif. La formation pratique est indispensable, assurée avant tout par le compagnonnage. Celui-ci devient cependant de plus en plus difficile dans les services hyperspécialisés et la place des écoles de chirurgie, véritables laboratoires d'entraînement, intégrés dans les universités tend à se généraliser sur le territoire français. Elles permettront d'utiliser la simulation, les gestes sur les gros animaux et les rongeurs, le cadavre humain, éventuellement la robotique.
Il est proposé une formation pratique de trois ans avec attestation et validation finale.
L'enseignement doit aussi réserver une place importante à l'attitude comportementale, à la communication, à l'information et à la formation juridique et économique.
- À la fin de l'internat, l'interne doit être « généraliste dans sa spécialité ». L'hyperspécialisation éventuelle ne doit intervenir que dans la période de post-internat.
- L'internat doit être identique, au moins dans les deux premières années, pour ceux qui se destinent à une carrière hospitalo-universitaire, et ceux qui n'ont pas de vocation à l'enseignement et à la recherche. Cependant la formation basique à la recherche et à l'enseignement apparaît nécessaire pour tous, mais une orientation vers des formations plus pratiques, éventuellement « extra-muros » doit être possible pour les internes qui ne souhaitent pas s'astreindre au cursus long et exigeant de la carrière hospitalo-universitaire.
- La formation se fait dans les services hospitalo-universitaires, les hôpitaux généraux, et les hôpitaux privés « à but non lucratif » agréés. Désormais elle devient possible dans les cliniques privées « à but lucratif » avec une prise en charge financière par celles-ci, si elles sont agréées et se soumettent régulièrement à une évaluation de la qualité de la formation.
- L'évaluation devrait concerner les formateurs et les chirurgiens en cours de formation. Elle peut se faire à quatre stades :
1) Evaluation annuelle régulière par le coordonnateur avec avis du maître de stage ;
2) Evaluation en fin de troisième semestre, permettant la poursuite du cursus en chirurgie ou une réorientation ;
3) Evaluation pratique sur les carnets de stage et dans les laboratoires d'entraînement en fin de troisième année ;
4) Evaluation finale en fin de cursus.
- Dans un avenir proche, il faudra envisager l'institution d'une autorisation d'exercer la chirurgie, à durée limitée (5 à 10 ans), avec une possibilité de reconversion (« passerelle ») dans une autre spécialité, tenant compte de la formation et de l'activité dans la spécialité initiale (acquit professionnel) et de la formation complémentaire dans la deuxième spécialité. Cela devrait permettre un possible changement de spécialité au cours du trajet professionnel.

Qualifying Training Course for Surgeons – June 2013

A Bi-Academic working group, issued from the National Academy of Medicine and the National French Academy of Surgery, studied the subject of “Qualifying training course for surgeons” after hearing 20 qualified individuals, specialists coming from universities and non-universities backgrounds.
- The current medical studies courses do not perfectly well match with the initial training needs of future surgeons. A change in medical education between P2 and D4 is proposed, with 20% of time for an optional surgical teaching. Surgical departments, internship and access to operating rooms become mandatory items. Examining national ranking (ECN) should include more questions about surgery and incentive coefficients in 3 channels (Medicine, Surgery and Biology) could be established. The study for a period of 7 years is considered too long and it was proposed to reduce them of 1 or 2 years.
- The initial training of surgeons during D.E.S and D.E.S.C will evolve to a more and more interactive theoretical teaching. Practical training is essential, ensured before any point by the companionship. However, companionship becomes increasingly more difficult in the hyper-specialized departments. It is replaced, with a tendency to generalize on the French territory, by practical training in the Surgery Labs or True Drive Genuine Laboratories integrated into Universities. They will use simulation, procedures on large animals and rodents, the human cadaver, and robotics eventually. The commission proposes a practical training of 3 years with certification and final validation. Education must also reserve an important place to the behavioral attitude, communication, information, as well as legal and economic formation.
- At the end of the residency period, the resident must be “generalist in his specialty”. The prospective hyper-specialization must be placed only in the post-residency period.
- Residency must be identical, at least in the 2 first years, for those who intend to pursue a hospital-teaching career and those who have no vocation for teaching and research. However, basic research and teaching training is necessary for all, but more practical training have been recommended, possibly “extra-muros” should be possible for interns who do not wish to subject themselves to a long and demanding curriculum university hospital career.
- Training is done in the university hospital departments, general hospitals, private non-profit hospitals approved. Now it is possible in the private clinics, with a proper financial support, if they are approved and regularly submitted to an evaluation of training quality.
- Assessment should involve trainers as well as surgeons training.
It can be done at 4 stages:
1) Regular annual assessment by the coordinator with the supervisor opinion;
2) Evaluation at the end of the third semester, for further surgery or curriculum shift point;
3) Practical assessment on the training books and in the “training laboratories” at the end of the third year;
4) Final assessment at the end of curriculum.
- In the near future, consideration should be given the status of a license to practice surgery a limited time (5 to 10 years), with an option to transfer to another specialty, considering the initial training courses and activities in the initial specialty. It should allow a possible change of specialty during professional life.

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Nous rapportons un cas rare de fistule œso-trachéale (FOT) post-traumatique, opérée par bi-exclusion œsophagienne avec plastie digestive. Les causes de fistule œso-trachéale sont multiples. Les fistules œso-trachéales post-traumatiques consécutives à un traumatisme « fermé » du thorax sont rares, mais graves. Les principaux symptômes sont : dysphagie, fausse route alimentaire, renvois d’aliments ingérés mélangés de sécrétions oro-bronchiques par la bouche, amaigrissement et infections broncho-pulmonaires par inhalation. Le diagnostic dans ce contexte, est souvent méconnu au stade initial. Les examens morphologiques diagnostiques sont : fibroscopie digestive haute, fibroscopie bronchique, transit radio-opaque de l’œsophage et scanner thoracique. La mortalité en l’absence d’intervention est de 80 % versus, 9,3 % en cas d’intervention. La mortalité est due aux complications médiastinales et pulmonaires. Le traitement de ce type de fistule œso-trachéale est uniquement chirurgical. Les indications thérapeutiques sont fonction de taille de la fistule. En cas de fistule géante, la bi-exclusion de l’œsophage sus et sous fistuleux avec plastie digestive, soit par l’estomac soit par le colon, est une solution intéressante. Ce procédé est un moyen thérapeutique efficace, adapté à un pays en voie de développement comme le nôtre, où les conditions socio-économiques et médicales sont encore limitées.

Surgical Treatment of a Post Traumatic Œso Tracheal Fistula by Bi-œsophageal Exclusion and Digestive Plasty

We report an interesting and rare case of post traumatic œso-tracheal fistula operated by esophageal bi-exclusion and digestive plasty. The post traumatic œso-tracheal fistula is a rare but grave pathology. Syndrome includes: dysphagia, food choking, spilling out food with phlegm, weights lost and other complications in relation with swallowing problems. The diagnosis is often not made at the initial period. Clinical diagnosis: oeso-gastroscopy, bronchoscopy, esophageal opacification transit and chest CT scan, œso-gastroscopy, bronchoscopy, esophageal opacification transit are good methods of examination and diagnose even the size of fistula is small. Death can be caused by lung and other mediastinal complications. Without surgery, the mortality rate is 80%, but it decreases to 9.3% in case of surgery. Treatment by medicines, biological glue, tracheal and oesophageal prosthesis are only temporarily effective. Surgical treatment is the unique effective possibility for post-traumatic œso-tracheal fistula; it depends of the dimension of fistula. In case of large fistula, the bi-exclusion method of œsophagus with digestive replacement by the stomach or the colon is an effective solution, especially in low and developed economy country as Cambodia.

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La réunion du 27 mars organisée en commun avec l'Académie Nationale de Chirurgie et le projet SAMSEI (Stratégies d'Apprentissage des Métiers de Santé en Environnement Immersif) a permis de définir les objectifs de l'école de chirurgie dans le parcours de l'interne. Outre la formation aux gestes pratiques l'école de chirurgie permet aux internes en formation de se retrouver en un lieu commun, elle permet également par le biais des évaluations de dépister de façon plus précoce les candidats inaptes à la chirurgie pour les aider à se réorienter. Le recensement des différents plateaux techniques en France fait apparaître qu'il n'y a pas de structure dans toutes les villes universitaires et qu'il existe un besoin en équipement. Il apparaît que l'enseignement de certains gestes nécessite des plateaux très coûteux (chirurgie robotique par exemple) et qu'il faut spécialiser certains centres au niveau national. La formation des jeunes chirurgiens doit également s'intégrer dans le cadre de la formation d'équipes pluri disciplinaire (médecins anesthésistes, personnels paramédicaux de bloc opératoire). Les méthodes de simulation sont la base de la formation des internes (les simulateurs étant constitués par des substituts, des simulateurs informatisés, des simulateurs de chirurgie robotique, des modèle animaux, des pièces anatomiques). Il est à prévoir que les modèles animaux soient de plus en plus difficiles à utiliser, il existe donc une nécessité de développement d'autres modèles alternatifs
Le financement des écoles de chirurgie repose sur l'Université mais aussi sur un partenariat public-privé qu'il devient plus difficile d'obtenir actuellement.
L'enseignement pratique de la chirurgie consomme beaucoup de temps enseignant. Il est nécessaire de rediscuter avec la réforme future de l'internat le rôle des enseignants universitaires. La participation des enseignants non universitaires est primordiale, les praticiens du secteur privé sont souvent appelés à collaborer dans les programmes d'enseignement.
La journée du 27 mars a permis d'établir un document qui pourra servir à appuyer les demandes auprès de notre tutelle pour organiser et financer des formations pratiques pour les futurs chirurgiens. Ces formations pratiques doivent être évaluées, elles sont nécessaires car il existe demande de la population d'excellence en formations des praticiens. Il apparaît nécessaire dans la mesure ou le D.E.S. de chirurgie générale va disparaître et ou la filialisation des spécialités va être effective dès le début de l'internat, de proposer aux étudiants plusieurs modules de formation générale initiale qui puissent leur donner les bases nécessaires pour l'apprentissage de leur spécialité. Il est important que les doyens de faculté, et les présidents d'Université soient sensibilisés à la nécessité de prendre en charge la formation pratique des étudiants inscrits en formation chirurgicale.

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