Séances ordinaires

L'envahissement des vaisseaux rétro-pancréatiques est souvent considéré comme une contre-indication à la résection pancréatique pour cancer du pancréas. Le but de cette étude est de rapporter notre expérience qui concerne 16 patients opérés de juin 1985 à mars 1997 (8 hommes-8 femmmes) âgés de 38,5 à 76,6 ans (moyenne : 63 ± 9,6) qui ont subi une résection pancréatique associée à une résection des vaisseaux rétro-pancréatiques adhérents. Il s'agissait de 15 adénocarcinomes et d'un cystadénocarcinome. Il y a eu 12 duodénopancréatectomies céphaliques, 2 splénopancréatectomies gauches et 2 pancréatectomies totales. Il y a eu 14 résections veineuses concernant l'axe mésentérico-portal à des étages variés, 2 patients ont eu des résections limitées de la veine rénale gauche ou de la veine cave. Deux résections artérielles limitées ont été associées (1 résection partielle de l'artère mésentérique supérieure et 1 résection-reconstruction d'artère hépatique droite). La mortalité post-opératoire a été nulle et la morbidité faible (1 fistule pancréatique ). Une extension ganglionnaire a été trouvée dans 8 cas et une atteinte vraie de la paroi des vaisseaux réséqués n'a été prouvée que dans 5 cas. La survie moyenne est de 30,2 ± 40,8 mois (3,2-149). La survie actuarielle à 1, 3 et 5 ans est de 32 %, 24 % et 24 % respectivement. Actuellement, la résection des vaisseaux rétro-pancréatiques peut être réalisée sans risque majeur, lorsqu'elle est nécessaire. En cas d'adhérence tumorale serrée (avec ou sans envahissement vrai) elle peut faire partie d'une stratégie chirurgicale.

Le but de cette étude rétrospective a été d’évaluer les résultats des résections veineuses mésentériques et/ou portales (RVMP), au cours des duodénopancréatectomies. De Janvier 1990 à Mars 1999, 150 malades ont été opérés par duodénopancréatectomie pour une tumeur de la tête du pancréas ou de la région péri-ampullaire. Une RVMP a été réalisée au cours de la duodénopancréatectomie chez 31 malades. La mortalité et la morbidité postopératoires, ainsi que la durée d’hospitalisation, chez les malades avec RVMP (respectivement 3,2 %, 48,4 % et 22 jours) étaient comparables à celles des malades sans RVMP (respectivement 2,5 %, 47,1 % et 26 jours). Aucun décès postopératoire n’est survenu après RVMP dans la partie la plus récente de notre étude (24 malades depuis 1994). Chez les 87 malades ayant un adénocarcinome excréto-pancréatique, la survie était comparable entre les 21 malades avec RVMP et les 66 malades sans RVMP (survie à trois ans : 22 % versus 24 %). La résection veineuse mésentérico-porte au cours des duodénopancréatectomies n’augmente pas les complications postopératoires de ces exérèses pancréatiques. Par ailleurs, ces résections veineuses, à condition d’être curatives, permettent d’espérer un gain de survie.

L’espérance de vie d’un septuagénaire est actuellement de l’ordre
de 12. La résection des cancers hépato-pancréatiques constitue le
seul traitement à visée curative. Notre expérience globale porte sur
131 patients âgés de plus de 70 ans opérés pour tumeur maligne
hépatique ou pancréatique entre 1990 et 2003. Ces exérèses ont été
effectuées avec une mortalité analogue à celle observée chez les
patients plus jeunes. La médiane de survie est de 33 mois après
résection des métastases hépatiques des cancers colo-rectaux et de
20 mois après résection pancréatique pour tumeur maligne. Ces
résultats suggèrent qu’un âge supérieur à 70 ans ne constitue pas
une contre-indication à une exérèse hépatique ou pancréatique à
visée curative.

Does patient age remain a limiting factor for major hepatic or pancreatic surgery?

The life expectancy of elderly patients over 70 years old is currently
estimated around 12 years. Hepatobiliary and pancreatic resection
constitute the only available curative treatment for liver or pancreatic
carcinomas. Between 1990 and 2003, in our experience, a total
of 131 elderly patients of more than 70 years were operated on for
hepatic or pancreatic malignant tumours. These resections were
carried out with a mortality similar to that observed among patients
younger than 70 years old. The median survival is 33 months after
resection of colo-rectal liver metastases and 20 months after pancreatic
resection for malignant tumour. These results suggest that an
age higher than 70 years no longer constitutes a contra-indication to
a curative hepatic or pancreatic resection.

La résection hépatique est le seul traitement à visée curative des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Cependant, la majorité des patients (80%) ne peuvent en bénéficier d’emblée. En effet, le nombre et le volume des métastases ainsi que leur répartition bilobaire constituent un des obstacles à la résection. La stratégie des hépatectomies en deux temps a permis de proposer une chirurgie à visée curative à certains patients. De plus, plusieurs procédés ont été développés afin d’induire une réduction du volume des métastases hépatiques et d’entraîner une hypertrophie du futur foie non tumoral restant en faisant appel respectivement à la chimiothérapie et à l’embolisation portale préopératoires. Par ailleurs, il a été démontré que la croissance des métastases hépatiques dans le foie non embolisé est plus rapide et plus importante que l’hypertrophie du parenchyme hépatique non tumoral. Il en résulte que la progression des métastases dans le futur foie restant après embolisation portale, risque d’empêcher la réalisation d’une exérèse à visée curative. Pour cette raison, la résection des métastases hépatiques du futur foie restant doit précéder l’embolisation portale. Ainsi s’est développée l’hépatectomie séquentielle en deux temps combinée à l’embolisation portale. Les résultats postopératoires immédiats et la survie à long-terme après une hépatectomie en deux temps, qu’elle soit combinée à une embolisation portale ou non, sont similaires à ceux décrits après résection hépatique chez des patients présentant des métastases hépatiques résécables d’emblée.

Introduction : La résection pancréatique constitue à l’heure actuelle le seul traitement à visée curative offrant un espoir de survie à long terme aux patients présentant un cancer du pancréas. Le développement des techniques de reconstruction vasculaire et de lymphadenectomie extensive ont permis d’élargir progressivement les indications des résections pancréatiques à visée curative aux patients présentant un carcinome pancréatique localement avancé. L’objectif des résections extensives est d’optimiser le contrôle local et d’augmenter les chances d’une exérèse à visée curative.
Matériel et Méthodes : Notre expérience porte sur 234 patients opérés pour cancer du pancréas entre 1990 et 2008. Il s’agissait d’une duodénopancréatectomie céphalique chez 193 patients et d’une duodénopancréatectomie totale chez 41 patients. Une exérèse « en monobloc » de l’axe veineux mésentérico-portal a été effectuée chez 124 patients (52,9%) et une résection-reconstruction artérielle chez 15 patients.
Résultats : Chez 168 patients (71,7%) le curage ganglionnaire a ramené des ganglions métastatiques. La moyenne des ganglions réséqués par patients était de 26,1 ± 12,5 (extrêmes 5 à 68) et celle des ganglions métastatiques de 3,0 ± 4,1 (extrêmes 0 à 26). La moyenne du ratio des ganglions métastatiques / total des ganglions prélevés était 0,12 ± 0,14 (extrêmes 0 à 0,77). La mortalité globale était de 2,9 % et la morbidité de 32,4 %. La survie globale à 5 et 10 ans était respectivement de 23,2 % et 11,5%. Au total, 26 patients ont survécu plus de 5 ans (extrêmes 63 à 137 mois ; moyenne : 89,5 ± 25,4 ; médiane 85 mois) dont seulement 11 sont actuellement décédés. Parmi les 67 patients, chez qui les ganglions du curage n’étaient pas histologiquement envahis, l’étendue du curage était significativement associée à une amélioration de la survie. Par ailleurs, chez les patients présentant des métastases ganglionnaires sur le matériel du curage, un ratio des ganglions métastatiques / total des ganglions prélevés supérieur ou égal à 0,15 était significativement associé à une survie moindre à 5 ans comparée à celle observée chez les patients avec un ratio inférieur à 0,15 (7,0% versus 29,9% ; P=0,0043).
Conclusion : Ces résultats justifient clairement la réalisation d’une exérèse extensive pour les adénocarcinomes excréto-pancréatiques.