Séances ordinaires

Le choix de la stratégie chirurgicale à adopter vis à vis des métastases hépatiques synchrones et résécables d'un cancer colo rectal reste controversé. L'analyse rétrospective de notre série de métastases hépatiques synchrones réséquées nous a permis de préciser le pourcentage de résections simultanées, les circonstances et les indications de la procédure en un temps. De 1985 à 1996, 146 patients ont été opérés par résection hépatique pour métastases hépatiques d'un cancer colo-rectal. Cinquante neuf patients (40%) étaient porteurs de métastases hépatiques synchrones dont 28 patients (47%) ont bénéficié d'une résection simultanée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques (groupe des résections simultanées : RS). Pour les 31 autres patients (53%), la résection hépatique a été différée avec un délai moyen de 8 mois (groupe des résections différées : RD). La mortalité postopératoire a été nulle dans les deux groupes. Des complications ont été observées dans 18% des cas pour le groupe RS et 16% des cas pour le groupe RD (NS). La survie était comparable dans les 2 groupes (respectivement 86%, 63% et 43% pour le groupe RS, 81%, 51% et 36% pour le groupe RD, à 1, 2 et 3 ans). Ces résultats suggèrent que, pour des malades bien sélectionnés, la résection simultanée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques n'augmente ni la morbidité, ni la mortalité. Néanmoins, elle devrait être proposée de préférence aux patients porteurs d'une tumeur primitive colique droite (voie d'abord) et s'accompagnant de métastases dont la résection ne nécessite pas une hépatectomie majeure ou complexe.

La cirrhose alcoolique représente la première indication de transplantation hépatique ; elle n’en demeure pas moins une indication controversée, en raison du risque de récidive de l’alcoolisme dont l’évaluation doit être réactualisée en permanence dans un contexte aigu de pénurie en greffons. C’est l’objet de cette présentation qui porte sur 104 patients transplantés à Strasbourg pour cirrhose alcoolique entre 1990 et 1996. Alors que la survie actuarielle est excellente (85 % à 5 ans), notre étude démontre que 53 % des patients ont repris une consommation d’alcool après la greffe, dont 35 % de façon régulière. Les conséquences strictement médicales de cette récidive restent pour l’heure limitées. Elles méritent d’être discutées à la lumière des résultats globaux, tenant compte également de la réinsertion socio-professionnelle.

La cirrhose alcoolique représente la première indication de transplantation hépatique ; elle n’en demeure pas moins une indication controversée, en raison du risque de récidive de l’alcoolisme dont l’évaluation doit être réactualisée en permanence dans un contexte aigu de pénurie en greffons. C’est l’objet de cette présentation qui porte sur 104 patients transplantés à Strasbourg pour cirrhose alcoolique entre 1990 et 1996. Alors que la survie actuarielle est excellente (85 % à 5 ans), notre étude démontre que 53 % des patients ont repris une consommation d’alcool après la greffe, dont 35 % de façon régulière. Les conséquences strictement médicales de cette récidive restent pour l’heure limitées. Elles méritent d’être discutées à la lumière des résultats globaux, tenant compte également de la réinsertion socio-professionnelle.

Le but de cette étude rétrospective a été d’évaluer les résultats des résections veineuses mésentériques et/ou portales (RVMP), au cours des duodénopancréatectomies. De Janvier 1990 à Mars 1999, 150 malades ont été opérés par duodénopancréatectomie pour une tumeur de la tête du pancréas ou de la région péri-ampullaire. Une RVMP a été réalisée au cours de la duodénopancréatectomie chez 31 malades. La mortalité et la morbidité postopératoires, ainsi que la durée d’hospitalisation, chez les malades avec RVMP (respectivement 3,2 %, 48,4 % et 22 jours) étaient comparables à celles des malades sans RVMP (respectivement 2,5 %, 47,1 % et 26 jours). Aucun décès postopératoire n’est survenu après RVMP dans la partie la plus récente de notre étude (24 malades depuis 1994). Chez les 87 malades ayant un adénocarcinome excréto-pancréatique, la survie était comparable entre les 21 malades avec RVMP et les 66 malades sans RVMP (survie à trois ans : 22 % versus 24 %). La résection veineuse mésentérico-porte au cours des duodénopancréatectomies n’augmente pas les complications postopératoires de ces exérèses pancréatiques. Par ailleurs, ces résections veineuses, à condition d’être curatives, permettent d’espérer un gain de survie.

L’espérance de vie d’un septuagénaire est actuellement de l’ordre
de 12. La résection des cancers hépato-pancréatiques constitue le
seul traitement à visée curative. Notre expérience globale porte sur
131 patients âgés de plus de 70 ans opérés pour tumeur maligne
hépatique ou pancréatique entre 1990 et 2003. Ces exérèses ont été
effectuées avec une mortalité analogue à celle observée chez les
patients plus jeunes. La médiane de survie est de 33 mois après
résection des métastases hépatiques des cancers colo-rectaux et de
20 mois après résection pancréatique pour tumeur maligne. Ces
résultats suggèrent qu’un âge supérieur à 70 ans ne constitue pas
une contre-indication à une exérèse hépatique ou pancréatique à
visée curative.

Does patient age remain a limiting factor for major hepatic or pancreatic surgery?

The life expectancy of elderly patients over 70 years old is currently
estimated around 12 years. Hepatobiliary and pancreatic resection
constitute the only available curative treatment for liver or pancreatic
carcinomas. Between 1990 and 2003, in our experience, a total
of 131 elderly patients of more than 70 years were operated on for
hepatic or pancreatic malignant tumours. These resections were
carried out with a mortality similar to that observed among patients
younger than 70 years old. The median survival is 33 months after
resection of colo-rectal liver metastases and 20 months after pancreatic
resection for malignant tumour. These results suggest that an
age higher than 70 years no longer constitutes a contra-indication to
a curative hepatic or pancreatic resection.

La résection hépatique est le seul traitement à visée curative des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Cependant, la majorité des patients (80%) ne peuvent en bénéficier d’emblée. En effet, le nombre et le volume des métastases ainsi que leur répartition bilobaire constituent un des obstacles à la résection. La stratégie des hépatectomies en deux temps a permis de proposer une chirurgie à visée curative à certains patients. De plus, plusieurs procédés ont été développés afin d’induire une réduction du volume des métastases hépatiques et d’entraîner une hypertrophie du futur foie non tumoral restant en faisant appel respectivement à la chimiothérapie et à l’embolisation portale préopératoires. Par ailleurs, il a été démontré que la croissance des métastases hépatiques dans le foie non embolisé est plus rapide et plus importante que l’hypertrophie du parenchyme hépatique non tumoral. Il en résulte que la progression des métastases dans le futur foie restant après embolisation portale, risque d’empêcher la réalisation d’une exérèse à visée curative. Pour cette raison, la résection des métastases hépatiques du futur foie restant doit précéder l’embolisation portale. Ainsi s’est développée l’hépatectomie séquentielle en deux temps combinée à l’embolisation portale. Les résultats postopératoires immédiats et la survie à long-terme après une hépatectomie en deux temps, qu’elle soit combinée à une embolisation portale ou non, sont similaires à ceux décrits après résection hépatique chez des patients présentant des métastases hépatiques résécables d’emblée.

Introduction : La résection pancréatique constitue à l’heure actuelle le seul traitement à visée curative offrant un espoir de survie à long terme aux patients présentant un cancer du pancréas. Le développement des techniques de reconstruction vasculaire et de lymphadenectomie extensive ont permis d’élargir progressivement les indications des résections pancréatiques à visée curative aux patients présentant un carcinome pancréatique localement avancé. L’objectif des résections extensives est d’optimiser le contrôle local et d’augmenter les chances d’une exérèse à visée curative.
Matériel et Méthodes : Notre expérience porte sur 234 patients opérés pour cancer du pancréas entre 1990 et 2008. Il s’agissait d’une duodénopancréatectomie céphalique chez 193 patients et d’une duodénopancréatectomie totale chez 41 patients. Une exérèse « en monobloc » de l’axe veineux mésentérico-portal a été effectuée chez 124 patients (52,9%) et une résection-reconstruction artérielle chez 15 patients.
Résultats : Chez 168 patients (71,7%) le curage ganglionnaire a ramené des ganglions métastatiques. La moyenne des ganglions réséqués par patients était de 26,1 ± 12,5 (extrêmes 5 à 68) et celle des ganglions métastatiques de 3,0 ± 4,1 (extrêmes 0 à 26). La moyenne du ratio des ganglions métastatiques / total des ganglions prélevés était 0,12 ± 0,14 (extrêmes 0 à 0,77). La mortalité globale était de 2,9 % et la morbidité de 32,4 %. La survie globale à 5 et 10 ans était respectivement de 23,2 % et 11,5%. Au total, 26 patients ont survécu plus de 5 ans (extrêmes 63 à 137 mois ; moyenne : 89,5 ± 25,4 ; médiane 85 mois) dont seulement 11 sont actuellement décédés. Parmi les 67 patients, chez qui les ganglions du curage n’étaient pas histologiquement envahis, l’étendue du curage était significativement associée à une amélioration de la survie. Par ailleurs, chez les patients présentant des métastases ganglionnaires sur le matériel du curage, un ratio des ganglions métastatiques / total des ganglions prélevés supérieur ou égal à 0,15 était significativement associé à une survie moindre à 5 ans comparée à celle observée chez les patients avec un ratio inférieur à 0,15 (7,0% versus 29,9% ; P=0,0043).
Conclusion : Ces résultats justifient clairement la réalisation d’une exérèse extensive pour les adénocarcinomes excréto-pancréatiques.

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Les indications pour la chirurgie d’exérèse du cancer du pancréas se sont élargies au cours des dernières années. La principale cause est le développement de protocoles de chimiothérapie plus efficaces proposés en néoadjuvant pour les cancers du pancréas classés localement avancés « borderline » et « non résécables ».
L’envahissement de l’axe veineux porto-mésentérique supérieur sur moins de 180° n’est plus un contre indication à la chirurgie première. Pour les cancers plus localement avancés avec envahissement veineux de plus de 180° et contact avec les structures artérielles coelio-mésentériques « borderline », une résection chirurgicale est maintenant proposée par de nombreuses équipes après chimiothérapie ou radiochimiothérapie néoadjuvante, avec un bénéfice en terme de survie.
Pour les cancers localement avancés « non résécables » avec envahissement veineux sur toute la circonférence (et souvent obstruction veineuse avec cavernome péripancréatique et portal) et engainement sur plus de 180° des structures artérielles coelio-mésentériques, une résection chirurgicale peut être maintenant proposée sous certaines conditions après un traitement néoadjuvant (essentiellement chimiothérapie) Il s’agit alors d’une chirurgie complexe qui fait intervenir une stratégie chirurgicale de dérivation veineuse (shunt mésentérico-porte ou spléno-mésentérico-porte) afin de maintenir la perfusion portale du foie tout au long de la dissection péripancréatique. Ce type de résection peut ainsi être assuré avec une morbidité acceptable et un gain de survie.

Discussant : A SA Cunha (Paris)

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L’avènement de la technique du Piggy-Back (PB) avec conservation de la veine cave, décrite par Tzakis et Starzl en 1989, déjà utilisée dans les années 60 par Calne, a entraîné une nette diminution de l’utilisation de la circulation extra-corporelle au cours de la transplantation hépatique. La préservation de la veine cave inférieure a permis une réduction des pertes sanguines et de l’insuffisance rénale post-opératoire, ainsi qu’une diminution des complications liées aux abords vasculaires. Cependant, l’absence de dérivation porto-cave pendant la transplantation hépatique a fait apparaître les conséquences de la congestion splanchnique : augmentation de la perméabilité digestive responsable d’une endotoxémie et de l’activation de l’inflammation, ainsi que des troubles métaboliques et notamment hyperkaliémie.
Pour pallier aux effets de l’augmentation de la pression en amont du clampage porte dans la technique du Piggy-Back, la réalisation d’une anastomose porto-cave temporaire a été proposée à la fin des années 80. Il a été démontré, notamment par des essais randomisés, qu’elle réduisait le risque de syndrome de reperfusion, le taux de transfusion et d’insuffisance rénale ainsi que le degré d’endotoxinémie et d’infiltrat pulmonaire. La réalisation de cette anastomose porto-cave transitoire nécessite la dissection du pédicule hépatique qui peut être difficile voire impossible en cas d’hypertension portale sévère et de thrombose porte.
Nous avons développé une technique de shunt veineux passif (sans pompe) entre la veine mésentérique inférieure (système portal) et la veine saphène interne (veine iliaque) du patient receveur. Ce shunt très simple, aisément reproductible utilise un matériel facilement disponible. Sur la centaine de greffes réalisées au courant de la dernière année, nous avons démontré sa faisabilité dans tous les cas où la veine cave pouvait être conservée. Ce shunt est placé sans dissection préalable du pédicule hépatique, n’entraine as de complications spécifiques et n’allonge pas la durée d’intervention. Dans notre expérience, ce shunt veineux passif permet d’obtenir une décompression portale efficace avec diminution du taux de transfusion et des marqueurs d’ischémie-reperfusion par rapport à une absence de shunt.

Commentateur : Olivier BOILLOT (Lyon)

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Le « By-pass veineux », ou dérivation veineuse, a été décrit dans les années 1990 par plusieurs auteurs Japonais pour les résections de tumeurs pancréatiques envahissant massivement l’axe veineux mésentérico-porte. La classification angiographique de Nakao a décrit le stade Nakao C (encoche bilatérale de l’axe veineux) et le stade Nakao D (obstruction complète avec développement d’une circulation veineuse collatérale de type cavernome portal et péripancréatique. Pour ces deux stades, lors de la duodénopancréatectomie, il était recommandé de réaliser une dérivation veineuse transitoire pour éviter notamment les hémorragies massives liées à la dissection dans l’hypertension portale et éviter la congestion veineuse de l’intestin durant la dissection péripancréatique. A l’époque, la publication de taux de survie extrêmement faibles (0% à un an) avec un fort taux de résection R2 a conduit à l’abandon de ces techniques.
Au cours de la dernière décennie, l’apparition de chimiothérapies efficaces (FOLFIRINOX), administrées en préopératoire, a donné un regain d’intérêt à la chirurgie de ce qu’il est maintenant convenu d’appeler « les cancers du pancréas localement avancés ». La mortalité postopératoire reste cependant élevée (>10-15%), notamment lorsque la résection pancréatique comporte, en plus de la résection veineuse (Nakao CouD), une résection artérielle (Tronc coeliaque, artère mésentérique supérieure). La toxicité hépatique de la chimiothérapie préopératoire doit alors être prise en compte et représente un risque de décompensation hépatique postopératoire. L’utilisation d’une dérivation veineuse transitoire dans ces résections pancréatiques complexes permet d’éviter un temps d’ischémie portale prolongé lors de la dissection péripancréatique, où les collatéralités veineuses réinjectant le tronc porte en aval de la tumeur sont progressivement supprimés avec la conséquence d’un ralentissement ou d’une interruption du flux portal pendant plusieurs heures.
Nous rapportons notre expérience d’une dérivation veineuse transitoire mésentérico-porte, utilisant des prothèses vasculaires, au cours des résections pancréatiques pour cancers localement avancés. Cette technique, qui maintient la perfusion portale durant toute l’intervention, permet de réaliser en toute sécurité une résection/reconstruction artérielle associée et également la résection/reconstruction veineuse. Les complications postopératoires s’en trouvent réduites, ce qui tend à légitimer les résections pancréatiques avec résections vasculaires pour cancer localement avancé ayant bien répondu à la chimiothérapie.