Séances ordinaires

Résumé
Malgré les progrès marquants réalisés au cours des dernières années dans les méthodes d’exploration en pathologie pancréatique, des pièges existent à chaque étape du traitement des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) : - au moment de l’indication opératoire qui implique la confirmation du diagnostic, la définition du type anatomique, la prise en compte du risque de complication (pancréatite aigüe et dégénérescence néoplasique), et la recherche d’une pathologie associée, - au cours de l’intervention qui doit réaliser un geste d’exérèse adapté au type anatomique et à l’anticipation du statut histologique, - enfin, lors de la surveillance post-opératoire du moignon pancréatique après pancréatectomie partielle qui peut être rendue difficile par la survenue d’une sténose de l’anastomose pancréato-digestive. L’un de ces pièges est représenté par l’existence de lésions bifocales discontinues dans les formes de TIPMP de type canal principal, appelées dans la terminologie anglophone « skip lesions ». Une deuxième lésion risque d’être laissée en place après une pancréatectomie avec marge pancréatique saine. Les auteurs rapportent leur expérience personnelle en la matière qui illustre la nécessité d’une analyse minutieuse de l’imagerie pré-opératoire et d’un suivi post-opératoire prolongé systématique.

Résumé
La résection hépatique est le seul traitement à visée curative des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Cependant, la majorité des patients (80%) ne peuvent en bénéficier d’emblée. En effet, le nombre et le volume des métastases ainsi que leur répartition bilobaire constituent un des obstacles à la résection. La stratégie des hépatectomies en deux temps a permis de proposer une chirurgie à visée curative à certains patients. De plus, plusieurs procédés ont été développés afin d’induire une réduction du volume des métastases hépatiques et d’entraîner une hypertrophie du futur foie non tumoral restant en faisant appel respectivement à la chimiothérapie et à l’embolisation portale préopératoires. Par ailleurs, il a été démontré que la croissance des métastases hépatiques dans le foie non embolisé est plus rapide et plus importante que l’hypertrophie du parenchyme hépatique non tumoral. Il en résulte que la progression des métastases dans le futur foie restant après embolisation portale, risque d’empêcher la réalisation d’une exérèse à visée curative. Pour cette raison, la résection des métastases hépatiques du futur foie restant doit précéder l’embolisation portale. Ainsi s’est développée l’hépatectomie séquentielle en deux temps combinée à l’embolisation portale. Les résultats postopératoires immédiats et la survie à long-terme après une hépatectomie en deux temps, qu’elle soit combinée à une embolisation portale ou non, sont similaires à ceux décrits après résection hépatique chez des patients présentant des métastases hépatiques résécables d’emblée.

Résumé
Vu leur rareté, la place et la valeur de la transplantation hépatique (TRH) dans le traitement des maladies vasculaires hépatiques sont peu connues. La méconnaissance de ces pathologies, souvent diagnostiquées chez des sujets (feminins) jeunes, exclut souvent à tort ces patients d’un traitement possiblement curatif tel que la TRH.
Trois maladies vasculaires particulières seront discutées : la téleangiectasie hémorragique héréditaire, mieux connue comme maladie de Rendu-Osler-Weber, les hémangio-endothéliomes et les angiosarcomes. Les caractéristiques et particularités de ces trois maladies seront brièvement exposées.
L’expérience européenne en la matière , rapportée au ‘European Liver Transplant Registry’ (ELTR), montre clairement que la TRH est un traitement curatif chez une toute grande partie de ces patients, l’hémangiosarcome par contre représente une (la seule ?) contre-indication absolue à la transplantation.
Cette étude met également en évidence l’importance de registre audité tel que l’ELTR. En effet la revue détaillée des cas greffés en Europe a mené à une prise de conscience plus précoce et une prise en charge beaucoup plus adéquate des patients porteurs de ces maladies vasculaires particulières

Résumé
Alors que, au début des années 90, en raison de ses mauvais résultats, la transplantation hépatique (TH) pour carcinome hépatocellulaire (CHC) allait être abandonnée, nous avons montré que la sélection des malades tenant compte de la taille et du nombre des nodules (< 3cm et <3 nodules) permettait d’obtenir des résultats acceptables. Trois ans plus tard, Mazzafero publiait les mêmes résultats, en modifiant un critère (si un seul nodule, <5cm). Ces critères, appelés Critères de Milan, allaient être adoptés comme indication de la TH pour CHC. En 2001, une équipe de San Francisco montrait qu’il était possible d’élargir ces indications jusqu’‡ un nodule de 6,5 cm avec des résultats similaires.
L’utilisation de la TH ‡ donneur vivant a fait poser la question de l’utilisation de ces critères élargis. Jusqu’o_ peut-on aller en ce qui concerne les caractéristiques de la tumeur? Les deux situations, donneur cadavérique et donneur vivant, présentent en effet des problèmes différents. Dans la transplantation donneur cadavérique, la difficulté de l’élargissement des critères en période de pénurie de greffon provient de la compétition du malade ayant le CHC avec un patient n’ayant pas de maladie maligne et qui, lui, a une espérance de survie longue. Dans la transplantation ‡ donneur vivant, le greffon est un greffon qui ne peut être utilisé que pour un seul patient qui n’est pas en compétition avec d’autres patients sur la liste d’attente et l’Élargissement des critères est acceptable.
Aujourd’hui il convient d’aller plus loin que le nombre et la taille des nodules et d’avoir une meilleure Évaluation de l’agressivité tumorale et du risque de laisser, après l’hépatectomie totale, du tissu tumoral extra hépatique, cause de la récidive après TH. Aujourd’hui, l’intérêt se porte sur l’utilisation de critères biologiques: la différentiation tumorale (critères d’Edmonsson), la micro vascularisation tumorale et l’étude du génotype tumoral.

Résumé
Une étude multicentrique a été conduite de 1974 à 2004 dans 4 centres européens.
Il existe deux types d’anomalies congénitales des voies biliaires :
- Les anomalies avec dilatation kystique des voies biliaires, associées ou non à une anomalie de la jonction bilio-pancréatique (AJBP).
o Les kystes du cholédoque sont soit isolés, soit associés à une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques (VBIH). Ils sont plus fréquents en Asie qu’en Europe et chez le sexe féminin. Le risque de cholangiocarcinome est de 2,5 à 26%. Dans notre série, 5 cas sur 93 (5%). Ce risque impose une résection complète de ces kystes tant vers le bas que vers le haut, en particulier dans les formes qui englobent la convergence (2 cancers sur 7 cas dans notre série).
o Le risque de cancer sur maladie (ou syndrome) de Caroli est de 7 à 25 % (2 cas sur 33 dans notre série = 6 %). La résection hépatique partielle dans les formes localisées et totale avec greffe, dans les formes bilatérales, constitue le traitement de choix.
- Les anomalies de la jonction bilio-pancréatique (AJBP) peuvent induire un reflux de liquide pancréatique dans les voies biliaires non dilatées, probablement en cause de la survenue de cancers de la voie biliaire et de la vésicule. La détection d’une telle anomalie pourrait justifier une cholécystectomie prophylactique mais des études ultérieures avec un long recul sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse.