Séances ordinaires

Les plaies pénétrantes de l'abdomen constituent un réel problème de santé publique notamment aux Etats Unis, du fait de leur fréquence et du coût inhérent à leur gestion (démarche diagnostique, thérapeutique). En France leur fréquence est plus faible et les problèmes diagnostiques et thérapeutiques engendrés sont différents. Le but de cette étude est de proposer un arbre décisionnel pour la prise en charge des patients présentant ce type de pathologie à partir de l'étude d'une série continue de 79 patients. Il s'agit d'une étude homogène monocentrique rétrospective, de mai 1995 à mai 2002. Ont été étudiés : le mode d'admission (service de porte, structure de déchoquage, mutation inter hospitalière), le mécanisme lésionnel (arme blanche, arme à feu), les lésions abdominales rencontrées, le traitement envisagé (chirurgie, surveillance armée), les suites opératoires (avec la durée d'hospitalisation). Tous les patients ont été revus 1 mois après leur sortie. Soixante dix neuf patients ont été pris en charge (12 femmes et 67 hommes). Trente deux patients avaient une plaie par arme à feu et 47 une plaie par arme blanche. Quarante sept patients ont été hospitalisés dans une structure de type déchoquage, 25 dans un service de porte chirurgical et 7 patients étaient mutés d'hôpitaux extérieurs. Soixante et onze patients ont bénéficié d'une chirurgie abdominale et 8 ont bénéficié d'une surveillance armée initiale. Les patients victimes d'une plaie par arme à feu avaient dans 97,1 % des cas des lésions intra péritonéales justifiant une prise en charge chirurgicale, aucune laparotomie blanche n'a été réalisée dans ce groupe de patients. Les patients ayant une plaie par arme blanche étaient porteurs de lésions chirurgicales abdominales dans 64,2 % des cas ; dans 28,2 % des cas il existait au moins une lésion intra péritonéale mais ne nécessitant pas une prise en charge chirurgicale (laparotomie non thérapeutique) et dans 7,6 % des cas il n'y avait aucune lésion intra péritonéale en dehors de la plaie péritonéale elle-même (signant le caractère pénétrant de la plaie). La morbidité postopératoire était de 12,8 % dans les plaies par arme blanche et de 34,4 % dans les plaies par arme à feu, la mortalité était de 2,2 % dans les plaies par arme blanche et de 15,6 % dans les plaies par arme à feu. La durée moyenne d'hospitalisation était de 7,32 jours pour les patients victimes d'une plaie par arme blanche et de 20,4 jours pour les patients victimes d'une plaie par arme à feu.
Deux grands tableaux s'opposent : les plaies pénétrantes de l'abdomen par arme à feu et les plaies par arme blanche. Les premières sont graves et justifient systématiquement une prise en charge chirurgicale. Les secondes peuvent, dans certaines conditions précises, bénéficier d'une surveillance clinique armée, associée à une surveillance radiologique (scanner).

Malgré les progrès marquants réalisés au cours des dernières années dans les méthodes d’exploration en pathologie pancréatique, des pièges existent à chaque étape du traitement des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) : - au moment de l’indication opératoire qui implique la confirmation du diagnostic, la définition du type anatomique, la prise en compte du risque de complication (pancréatite aigüe et dégénérescence néoplasique), et la recherche d’une pathologie associée, - au cours de l’intervention qui doit réaliser un geste d’exérèse adapté au type anatomique et à l’anticipation du statut histologique, - enfin, lors de la surveillance post-opératoire du moignon pancréatique après pancréatectomie partielle qui peut être rendue difficile par la survenue d’une sténose de l’anastomose pancréato-digestive. L’un de ces pièges est représenté par l’existence de lésions bifocales discontinues dans les formes de TIPMP de type canal principal, appelées dans la terminologie anglophone « skip lesions ». Une deuxième lésion risque d’être laissée en place après une pancréatectomie avec marge pancréatique saine. Les auteurs rapportent leur expérience personnelle en la matière qui illustre la nécessité d’une analyse minutieuse de l’imagerie pré-opératoire et d’un suivi post-opératoire prolongé systématique.