Séances ordinaires

Malgré les progrès marquants réalisés au cours des dernières années dans les méthodes d’exploration en pathologie pancréatique, des pièges existent à chaque étape du traitement des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) : - au moment de l’indication opératoire qui implique la confirmation du diagnostic, la définition du type anatomique, la prise en compte du risque de complication (pancréatite aigüe et dégénérescence néoplasique), et la recherche d’une pathologie associée, - au cours de l’intervention qui doit réaliser un geste d’exérèse adapté au type anatomique et à l’anticipation du statut histologique, - enfin, lors de la surveillance post-opératoire du moignon pancréatique après pancréatectomie partielle qui peut être rendue difficile par la survenue d’une sténose de l’anastomose pancréato-digestive. L’un de ces pièges est représenté par l’existence de lésions bifocales discontinues dans les formes de TIPMP de type canal principal, appelées dans la terminologie anglophone « skip lesions ». Une deuxième lésion risque d’être laissée en place après une pancréatectomie avec marge pancréatique saine. Les auteurs rapportent leur expérience personnelle en la matière qui illustre la nécessité d’une analyse minutieuse de l’imagerie pré-opératoire et d’un suivi post-opératoire prolongé systématique.

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Le dialogue entre le préleveur (chirurgien, endoscopiste, radiologue) et le pathologiste est essentiel pour garantir la meilleure prise en charge possible d’un prélèvement cellulaire ou tissulaire réalisé à des fins diagnostiques et pour permettre au pathologiste d’en extraire toutes les informations utiles. Un certain nombre de principes fondamentaux restent toujours d’actualité mais de nouveaux outils et de nouvelles procédures ouvrent de nouvelles pistes pour améliorer encore ce dialogue. En pré-opératoire, de nouveaux outils permettent de mieux cibler les prélèvements. C’est le cas notamment des techniques de microscopie in vivo ou de « biopsie virtuelle » qui entrent progressivement dans la pratique ; ces techniques permettent de mieux identifier et localiser les lésions à réséquer et d’affiner considérablement la définition de leurs limites afin de mieux préparer l’intervention. En per-opératoire, les indications de l’examen extemporané ont été précisées et consolidées dans de nombreuses spécialités chirurgicales. Un point essentiel est le renforcement du rôle du préleveur, et notamment du chirurgien, dans le conditionnement de la pièce opératoire avant l’envoi au laboratoire d’anatomie pathologique : orientation de la pièce, repérage des pédicules vasculaires et des curages ganglionnaires, encrage de certaines limites de résection. La réalisation de ces gestes avant que la rétraction des tissus ait modifié les repères anatomiques est essentielle pour permettre l’évaluation correcte de facteurs histopronostiques essentiels. Enfin, en post-opératoire, le pathologiste a aujourd’hui à sa disposition de nouveaux outils, non morphologiques, pour augmenter la sensibilité de la détection de cellules tumorales au niveau des marges de résection et dans les ganglions de drainage. Il reste à définir l’impact réel de ces techniques sur la prise en charge des patients.

Commentateur : Frédérique PENAULT-LLORCA (Clermont-Ferrand)