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La cryochirurgie est un nouveau moyen thérapeutique pour l'éradication des tumeurs hépatiques malignes. A ce titre, une étude prospective d'évaluation a été menée d'octobre 1993 à novembre 1995 chez 63 patients porteurs d'un carcinome hépatocellulaire (n=13), de métastases hépatiques d'un cancer colique (n=40) ou d'un cancer d'autre origine (n=10). La cryochirurgie a pu être utilisée comme traitement exclusif (n=12), associée à une résection hépatique (n=28) ou appliquée à une tranche de section sans marge de sécurité (n=23). Les résultats suggèrent que la cryochirurgie est un procédé simple, sans complications notables et susceptible de nécroser les petites tumeurs non accessibles à une résection
Nous rapportons notre expérience de 100 cas de lithiase biliaire traités par voie percutanée de 1980 à 1995. Les moyens habituels de désobstruction percutanée ont été l'endoscopie transcutanée et la lithotripsie de contact. Les 100 malades se répartissent en 3 groupes : groupe A, lithiase vésiculaire : 12 cas; groupe B, lithiase de la voie biliaire principale : 35 cas et groupe C, lithiase intra-hépatique : 53 cas. Après 3,3 ± 0,6 séances de manoeuvres externes, la désobstruction a été totale dans 75 cas (75 %), groupe A 10/12, groupe B 26/35, groupe C 39/53, et partielle dans 13 cas (13 %) permettant de préparer les malades à une réintervention chirurgicale curative. Un échec de la désobstruction est survenu dans 12 cas (12 %) traités de façon satisfaisante par chirurgie. Cinq malades (5 %) ont eu une complication grave et un malade (1 %) est mort d'angiocholite après désobstruction percutanée. Les techniques de désobstruction biliaire percutanée doivent être proposées en priorité chez les malades ayant un drainage biliaire en place ou lorsqu'une sphinctérotomie endoscopique est impossible ou contre-indiquée. Les manoeuvres externes percutanées font partie intégrante de la chirurgie hépato-biliaire.
Place de la transplantation hépatique dans le traitement du carcinome hépato-cellulaire.
La résection hépatique de petites lésions peut être facilitée par la réalisation d’un clampage portal intra-hépatique sélectif. Ce clampage est fait par un ballon d’occlusion positionné sous échographie dans une branche porte. Cette technique, tentée 49 fois, a pu être réalisée 46 fois : 23 fois pour carcinome hépatocellulaire (18 sur cirrhose), 20 fois pour métastases, 2 fois pour tumeur bénigne et 1 fois pour une lithiase intrahépatique. Le type d’hépatectomie était 36 fois une segmentectomie, 9 fois une sous segmentectomie et 1 fois une lobectomie gauche. La mortalité opératoire a été nulle et des complications d’ordre général sont survenues chez 6 des 46 malades. Cette méthode a l’avantage de permettre, de manière sûre, la réalisation d’une hépatectomie anatomique avec un contrôle vasculaire , en préservant de toute ischémie le parenchyme hépatique restant.
La perméabilité à long terme des anastomoses porto-cave intrahépatiques (TIPS) dépend de la qualité du suivi.
L’obstruction de la prothèse est le principal argument contre l’initialisation du TIPS dans le traitement des complications de l’hypertension portale. Le but de ce travail est de montrer qu’avec la réalisation du TIPS par des opérateurs entraînés et un suivi rigoureux (échographie-doppler tous les 3 mois et cathétérisme de la prothèse tous les 6 mois) il est possible : 1) de désobstruer les prothèses avant que ne réapparaissent les complications de l’hypertension portale, 2) d’obtenir un taux de perméabilité totale (avec ou sans épisode d’obstruction) de l’ordre de 90 % à 5 ans, ce qui est comparable à la perméabilité des anastomoses porto-cave chirurgicales.
La perméabilité à long terme des anastomoses porto-cave intrahépatiques (TIPS) dépend de la qualité du suivi.
L’obstruction de la prothèse est le principal argument contre l’initialisation du TIPS dans le traitement des complications de l’hypertension portale. Le but de ce travail est de montrer qu’avec la réalisation du TIPS par des opérateurs entraînés et un suivi rigoureux (échographie-doppler tous les 3 mois et cathétérisme de la prothèse tous les 6 mois) il est possible : 1) de désobstruer les prothèses avant que ne réapparaissent les complications de l’hypertension portale, 2) d’obtenir un taux de perméabilité totale (avec ou sans épisode d’obstruction) de l’ordre de 90 % à 5 ans, ce qui est comparable à la perméabilité des anastomoses porto-cave chirurgicales.
La transplantation hépatique, c’est-à-dire l’ablation totale du foie et son remplacement par le greffon est en fait à peine de la chirurgie hépatique: seulement des sutures vasculaires et une biliaire : c’est une « chirurgie hépatique de surface ». Après le succès inespéré en 1978 d’une transplantation hépatique hétérotopique chez un cirrhotique très grave, le greffon - qui était un petit foie d’enfant - ayant été placé sous le foie natif, j’avais été incité à poursuivre cette technique. Mais comme le greffon usuel était trop gros, j’avais décidé de faire préalablement une hépatectomie du greffon, l’appelant foie réduit (reduced size graft). Après plusieurs cas hétérotopiques, ce foie réduit m’a en plus permis de faire en 1981 la première transplantation hépatique pédiatrique en France chez un enfant de 11 ans (c’est maintenant le doyen des transplantés hépatiques français). Cette technique utilisée dans le monde entier a permis de supprimer la surmortalité des enfants en attente de transplantation hépatique : en raison de la rareté de donneurs pédiatriques, près de la moitié des enfants mouraient en liste d’attente. Une nouvelle application de ce foie réduit s’est présentée lorsque nous avons commencé à utiliser la transplantation hépatique pour sauver les malades qui mouraient d’hépatite fulminante : en effet, en raison de l’extrême urgence de la transplantation, on doit utiliser le premier donneur trouvé et quand le foie est trop gros, le foie réduit permet toujours la transplantation. Une étape supplémentaire dans la chirurgie hépatique, associée à la transplantation a été franchie en 1988 quand je me suis trouvé un jour face à deux malades ayant une hépatite fulminante en ne disposant que d’un seul greffon, gros de surcroît. Faire une hépatectomie du greffon en utilisant seulement un demi foie était illogique et force a donc été de changer de technique et de partager non seulement le parenchyme hépatique mais également les vaisseaux pour faire deux hémi greffons. C’était un foie pour deux (split graft). En fait, le premier cas avait déjà été fait deux mois auparavant, mais non rapporté, par Rudolph Pichlmayer à Hanovre pour un adulte et un enfant. Mon cas était le premier foie partagé pour deux adultes. Par la suite, en associant le foie partagé et la technique du foie domino dans la neuropathie amyloïde nous avons décrit le foie pour trois. Le foie partagé allait ouvrir la voie à une étape importante de la transplantation hépatique : en effet, si un seul foie pouvait faire vivre deux malades, on pouvait imaginer que l’un des deux patients était le donneur. Et l’année suivante avait lieu à Sao Paolo, par Sylvano Ria, la première transplantation hépatique à donneur vivant. Aujourd’hui, par le développement de la chirurgie du foie dans la transplantation hépatique, la transplantation hépatique est devenue une branche de la chirurgie hépatique, ce qui a toujours été le cas en France mais pas encore dans certains pays.
La transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire sur cirrhose : évolution des indications
Alors que, au début des années 90, en raison de ses mauvais résultats, la transplantation hépatique (TH) pour carcinome hépatocellulaire (CHC) allait être abandonnée, nous avons montré que la sélection des malades tenant compte de la taille et du nombre des nodules (< 3cm et <3 nodules) permettait d’obtenir des résultats acceptables. Trois ans plus tard, Mazzafero publiait les mêmes résultats, en modifiant un critère (si un seul nodule, <5cm). Ces critères, appelés Critères de Milan, allaient être adoptés comme indication de la TH pour CHC. En 2001, une équipe de San Francisco montrait qu’il était possible d’élargir ces indications jusqu’‡ un nodule de 6,5 cm avec des résultats similaires. L’utilisation de la TH ‡ donneur vivant a fait poser la question de l’utilisation de ces critères élargis. Jusqu’o_ peut-on aller en ce qui concerne les caractéristiques de la tumeur? Les deux situations, donneur cadavérique et donneur vivant, présentent en effet des problèmes différents. Dans la transplantation donneur cadavérique, la difficulté de l’élargissement des critères en période de pénurie de greffon provient de la compétition du malade ayant le CHC avec un patient n’ayant pas de maladie maligne et qui, lui, a une espérance de survie longue. Dans la transplantation ‡ donneur vivant, le greffon est un greffon qui ne peut être utilisé que pour un seul patient qui n’est pas en compétition avec d’autres patients sur la liste d’attente et l’Élargissement des critères est acceptable. Aujourd’hui il convient d’aller plus loin que le nombre et la taille des nodules et d’avoir une meilleure Évaluation de l’agressivité tumorale et du risque de laisser, après l’hépatectomie totale, du tissu tumoral extra hépatique, cause de la récidive après TH. Aujourd’hui, l’intérêt se porte sur l’utilisation de critères biologiques: la différentiation tumorale (critères d’Edmonsson), la micro vascularisation tumorale et l’étude du génotype tumoral.
L’apport de la chimiothérapie dans le traitement des métastases hépatiques colo-rectales
L’exérèse chirurgicale par une hépatectomie radicale, seul traitement curatif des métastases hépatiques colorectales n’est possible que dans 75 à 85% des cas. L’originalité de notre travail a été de montrer dans les années 1990 que la chimiothérapie pouvait transformer les métastases irrésécables pour les rendre résécables. Notre expérience porte maintenant sur plus de 200 cas d’hépatectomies pour des malades irrésécables avec une survie à 5 ans de 30% et à 10 ans de 18%. Cette chirurgie est généralement lourde avec 55% d’hépatectomies majeures, 36% de réhépatectomies (jusqu’à 4 hépatectomies successives chez le même patient) et 20% de résections pulmonaires associées. En même temps que l’objectif de la diminution des tumeurs pour les rendre résécables, nous avons développé le principe de l’augmentation du parenchyme hépatique saint pour permettre des hépatectomies larges évitant le risque de l’insuffisance hépatique due à un trop petit territoire de parenchyme restant. D‘année en année les nouvelles chimiothérapies, les dernières étant les anticorps monoclonaux (Cetuximab) et les anti-angiogéniques (Bevacizumab) sont plus efficaces, offrant par une plus grande réduction tumorale à plus de malades la chance d’être opéré, but ultime de la stratégie associant chimiothérapie et chirurgie
Dans le cholangiocarcinome hilaire il est parfois observé une atrophie hépatique d’un hémi foie, généralement le foie gauche. Le plus souvent, cette atrophie hépatique gauche est due à un envahissement par la tumeur de la branche porte gauche, élément exposé à l’envahissement tumoral dans le hile. Mais il est des cas où la branche portale est libre. L’atrophie est dans ce cas-là d’origine biliaire : il s’agit donc d’une obstruction tumorale isolée de la branche biliaire gauche sans ictère, donc avant l’envahissement de la confluence biliaire. Ce n’est que lorsque la confluence biliaire est envahie que cette obstruction isolée du canal gauche devient symptomatique. On peut donc l’appeler par rapport aux 4 types de la classification usuelle – que j’ai introduite en 1974 – le type V
Évolution de la chirurgie hépatique. De l’Unité à l’Institut
La chirurgie digestive, s’est individualisée de la chirurgie générale dans les années 70. Au sein de ces Services de chirurgie digestive, dans quelques hôpitaux, une Unité de chirurgie hépato-biliaire est apparue. Prenant avec le temps de l’importance, ces Unités hépato-biliaires (et parfois pancréatiques) ont évolué vers de véritables Services. En 1993, lors de l’ouverture du Centre Hépatobiliaire à l’Hôpital Paul Brousse, le Service de chirurgie hépatobiliaire est devenu un Département sous l’influence principalement du développement de la transplantation hépatique qui exigeait la multidisciplinarité avec hépatologues et réanimateurs. Plus récemment, avec l’évolution Institutionnelle, le Département s’est transformé en Pôle, intégrant la cancérologie et les activités du plateau technique très liées telles que l’anatomopathologie et la virologie. L’évolution de ces Pôles vers les activités innovantes impose l’adjonction à cette structure hospitalière d’unités de recherche : Unités universitaires, INSERM et/ou CNRS. La structure maximale est le nouvel Institut Hospitalo - Universitaire, visant à développer des projets de recherche de pointe dans les domaines clinique et fondamental.
La chirurgie spécialisée dans les Centres Hospitalo-universitaires a la volonté, outre la prise en charge des patients, de développer enseignement et recherche. L’enseignement dépasse l’objectif de l’enseignement du deuxième cycle avec les DES et les diplômes d’université (DU). La recherche dépasse également la publication des travaux du Service si elle est associée à un laboratoire de recherche universitaire ou de l’INSERM. L’Institut Hospitalo-universitaire (IHU) en est le développement récent où le chirurgien intégré aux équipes médicales de la spécialité est également engagé dans des travaux de recherche plus ou moins fondamentaux. L’objectif est double : excellence des soins aux patients et progrès par l’innovation en recherche clinique et fondamentale.
Bien que ce lieu ne soit pas propice, pour la raison même que celui qui va être contesté fût membre de notre Société et que nombre de ses membres, soit aient été ses collègues de son temps soit plus jeunes aient été enseignés par ses travaux, il n'en demeure pas moins que Claude Couinaud tout en ayant eu l'originalité de se distinguer des descriptions antérieures et ayant sans doute été embarrassé pour nommer dans une terminologie cohérente toutes les parties du foie et dans un souci de simplicité, qui a fait la fortune de sa nomenclature, dont j'ai moi-même été en son temps celui qui l'a fait connaître surtout outre atlantique, ait préféré abandonner ce mot que j'aimerais sinon retrouver mais au moins rétablir tant il est évident que c'est la seule façon de le nommer, et je suis sûr, dans la mesure ou on peut l'être, que l'auteur de la description contestée s'il avait été là aujourd'hui aurait approuvé ma démarche, me permettant tout en déclarant son erreur de continuer de l'honorer.
Compte-Rendu de la French American Surgical Week octobre 2015
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