Séances ordinaires

Résumé
L'abord minimal invasif dans l’oesophagectomie réduit le délabrement pariétal
(laparotomie et thoracotomie) principalement responsable des complications
pulmonaires qui entrainent une morbi-mortalité importante chez les patients âgés
alcoolo-tabagiques. Cet abord améliore théoriquement la qualité de la résection
grâce à l'acuité visuelle due au système optique et à la lumière froide située à 2 ou 3
cm du champ opératoire.
La position ventrale pour la thoracoscopie améliore l’ergonomie du chirurgien et évite
un trocart supplémentaire pour refouler le poumon. Celui-ci tombe sous l'effet de la
gravité et l'oesophage est exposé naturellement, même si celui-ci est partiellement
ventilé.
Il n'y a que quelques auteurs qui ont décrit la technique d'Ivor Lewis par laparoscopie
et thoracoscopie. Watson a décrit une technique "hand assisted" par laparoscopie et
thoracoscopie en position ventrale. Nguyen a décrit une approche par thoracoscopie
avec le patient en position latérale. Ils utilisent systématiquement 4 trocarts et une
minithoracotomie pour l'introduction de l'agrafeuse et pour l'extraction de la pièce.
L'espace intercostal est limité, rigide et bien innervé. Dès lors, des manipulations
importantes à ce niveau, la mise en place de trocarts supplémentaires, ou de plus 5
mm de diamètre, et une mini-thoracotomie entraîne théoriquement des douleurs plus
importantes. Celles-ci peuvent empêcher une bonne compliance pulmonaire.
La suture manuelle oesogastrique intrathoracique 1) semble éviter les fistules
fréquentes des anastomoses cervicales, 2) ne présente pas les sténoses décrites
dans l'anastomose circulaire mécanique et 3) évite de réaliser une mini-thoracotomie
pour l'introduction de l'agrafeuse circulaire.
Nos résultats préliminaires semblent confirmer l’avantage théorique de cette
technique.

Commentateur : Jean-Pierre TRIBOULET (Lille)

Résumé
Introduction : La « pandémie » d’obésité morbide dans les pays occidentaux et la conséquente augmentation de la demande de chirurgie bariatrique, dont le Bypass Gastrique (BPG) est encore considéré comme l’intervention gold standard, a rendu nécessaire le développement des protocoles Fast-Track (FT) aussi en chirurgie de l’obésité. Les programmes FT ou ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), se sont déjà révélé faisables, sûrs et avantageux en termes de coûts en chirurgie colorectale. Notre étude a comme objectif d’évaluer la faisabilité et l’efficacité en terme de coûts-bénéfices des programmes FT en chirurgie bariatrique par rapport aux résultats de notre prise en charge conventionnelle.
Matériel et méthodes : Une série prospective et monocentrique de 103 patients consécutifs ayant bénéficié d’une intervention bariatrique dans notre institution entre Mai 2014 et Juin 2015 et ayant été pris en charge selon notre protocole FT (Groupe ER) a été comparée avec une série rétrospective, mais immédiatement précédente, de 103 patients ayant également bénéficié d’une chirurgie bariatrique dans le même centre mais selon notre protocole conventionnel (Groupe CS). Pour l’analyse des coûts d’hospitalisation, nous avons considéré le forfait en euro d’un jour d’hospitalisation et nous l’avons multiplié par le nombre moyen de jours d’hospitalisation respectifs, calculé depuis le jour de l’admission jusqu’ au départ.
Les endpoints primaires de notre étude étaient la différence en terme de durée d’hospitalisation moyenne et la différence en terme de coûts globaux d’hospitalisation entre les deux groupes. Les endpoints secondaires étaient la différence en termes de complications générales, complications spécifiques, taux de ré hospitalisation et taux de ré opération entre les deux groupes à court terme (30 jours).
Résultats : La durée d’hospitalisation (DH) moyenne était de 4.18 jours (SD 0.707) dans le Groupe CS et de 1.79 jours dans le Groupe ER (p value <0.0001). Le Temps Opératoire (TO) moyen par patient était de 190.20 minutes dans le Groupe CS et de 133.54 minutes dans le Group ER, pour un coût d’intervention moyen de 7272.57€ dans le Groupe CS et de 5424.09€ dans le Groupe ER respectivement. Le coût d’hospitalisation était en moyenne de 1809.94€ dans le Groupe CS et de 775.07€ dans le Groupe ER. Après un mois de follow-up le taux de complications générales était de 5.8% (6 patients) dans le Groupe CS et de 1.9% (2 patients) dans le Groupe ER (p value=0.149) et le taux de complications spécifiques était de 8.7% (9 patients) dans le Groupe CS et de 13.5% (14 patients) dans le Groupe ER (p value=0.268). Le taux de ré hospitalisation à un mois de l’opération était de 11.5% (12 patients) dans le Groupe CS et de 12.5% (13 patients) dans le Groupe ER (p value=0.831). Le taux de ré intervention à un mois de l’opération était de 7.7% (8 patients) dans le Groupe CS et de 8.8% (9 patients) dans le Groupe ER.
Conclusions : Cette étude démontre que notre protocole « Fast-Track » réduit de façon significative la durée moyenne d’hospitalisation des patients bariatriques et diminue le temps opératoire moyen par procédure, sans comporter une différence significative en terme de résultats comparé au protocole de prise en charge conventionnelle. En outre elle met en évidence une réduction des coûts d’hospitalisation. De plus les temps opératoires plus courts permettent une réduction des coûts par procédure.
Actuellement 192 patients ont été enrôlés dans ce protocole qu’on appelle désormais « Best-Track ».
Commentateur : Jean-Luc BOUILLOT (Paris)

Résumé
Entre les mois de janvier 1999 et janvier 2015 dans le Service de Chirurgie Majeure Ambulatoire a l´hopital General Universitaire de Valence nous avons realisé a 674 femmes (76%) 164 hommes 24% age moyen 49,10 ans, entre 16 s et 90 ans une colecystectomie lapararoscopique sous regime ambulatoire ou de overnight stay (sejour inferieur a 24 vingt quatre heures). Le 54,90% (370) ont correspondu a ASA I, le 41,54% (280) ASA II, et 22 (3,56%) ASA III bien compensés. Le 32,79% (221) avaient des antecedents de chirurgie abdominal par laparotomie et 41 (le 6,08%) du compartiment supramesocholique.
La colecystectomie laparoscopique a pu etre completee en 651 patients (96,59%) avec un índice de reconversión de 3,41%. Notre morbidite a ete du 6,53% (44), peroperatoire en 19 avec 2 lesions de la voie biliaire (0,30% une reconstruction sur tube de Kehr et autre avec hepatico-yeyunostomie, precoces en 18 patients (12 hemorragies biliaires, 5 colections subhepatiques et 1 hemoperitoine) et tardives en 7 patients (5 eventrations de l´acces periombilical et 2 coledocolthiases residuelles).
Le 46% (310 patients) ont quitté l´hopital entre 8 et 10 heures après la chirurgie, 314 (46%) entre 10 heures et 23 heures, 32 entre les 24 et 48 heures, 15 patients entre 5 et 7 jours et 3 patients entre 7 et 14 jours apres la chirurgie. Le nombre de readmissions a ete de 12 (1,78%) et la mortalite a ete nulle.


Commentateur : Corinne VONS (Avicenne, Bobigny)

Résumé
Z.Imessaoudene, R.Khalfallah, A.Tebaibia, T.Iaiche Achour, K.Bennabi, R.Dahdouh, A.Anou, S.Bouhelassa, M.Maaoui, A.Hammad (Alger)

L’oesophagectomie avec curage ganglionnaire, reste le traitement de référence des cancers de l’œsophage jugés résécables. Cette chirurgie peut combiner les conséquences d’une approche abdominale, thoracique et cervicales. Les progrès des techniques chirurgicales et de la réanimation ont permis de réduire nettement la mortalité opératoire de cette intervention (5 à 10 %). La morbidité postopératoire est faite essentiellement de complications respiratoires.

Le but de ce travail est de rapporter les complications post opératoires précoces après oesophagectomie pour cancer, d’identifier les différents phénomènes participant à la genèse de ces complications et de proposer des stratégies pour réduire leur incidence.

Matériel et Méthodes : de Novembre 1998 à novembre 2015, 75 patients (62 hommes et 13 femmes) ont eu une chirurgie d’exérèse pour cancer de l’œsophage au CHU d’Alger.
Leur âge moyen était de 54 ± 5 ans. En per opératoire, l’anesthésie était au propofol en AIVOC (Anesthésie Intra Veineuse à Objectif de Concentration), couplée au BIS (index bispectral), avec réchauffement per opératoire et restriction hydrique (perfusion 2 à 5 ml/kg/h). L’intervention était sous monitorage standard avec: Capnographie, Bis, monitorage de la curarisation, gazométrie, température rectale, pression artérielle sanglante. L’extubation était réalisée au bloc opératoire (n=10) après contrôle radiologique, biologique (gaz du sang, ionogramme, Hb) et administration de 15mg/ kg de corticoïdes. L’analgésie postopératoire était faite de l’association de paracetamole et titration de morphine. L’alimentation était entérale dés J1 à raison de 30 à 40 kcal / kg/ j par sonde de jéjunostomie.
La sonde gastrique était mise pour l'aspiration du greffon douce et continue (-30 cmH2O) afin d'éviter les inhalations .La durée moyenne de séjour en soins intensifs était de 6 jours et la durée moyenne d’hospitalisation était de 15jours.

Résultats : La technique opératoire était l’oesophagectomie par double abord abdominal et thoracique (n=51), abdominal et cervical (n=10) et triple abord abdominal, thoracique et cervical (n=14), La durée moyenne de l’intervention était de 5 h [4 -10h]. Les complications respiratoires (n=31) 41 % étaient à type de pneumopathies (n=16) 22%, chylothorax (n=1), hémothorax (n=1), encombrement bronchique (n=6), œdème glottique (n=1), atélectasie (n=4), abcès pulmonaire (n=1), épanchement pleural purulent (n=1), syndrome de détresse respiratoire aigüe (n=12) (9%).
Les autres complications étaient à type de fistules anastomotiques (n=17) (23%). paralysie reccurentielle gauche (n=2), vomissements incoercibles (n=1). Les complications inhabituelles étaient à type de Tachycardie sinusale (160 bt/ min) (n=1) et hémi parésie droite avec cécité (n=1) à j1.
Les complications respiratoires ont nécessité une ré-intubation (n=10) 8%), les pneumopathies ont nécessité une antibiothérapie, les atélectasies une broncho aspiration de l’encombrement bronchique, et l’œdème glottique traité par corticothérapie, la Tachycardie sinusale par béta bloquants. La mortalité à 30 jours était de 14% (n=19).

Conclusion : La préservation de la fonction respiratoire et de la viabilité du greffon digestif représente toujours le premier objectif du praticien. La morbidité de la chirurgie de l’œsophage est faite essentiellement de complications respiratoires. Ces complications peuvent être prévenues par une politique de réhabilitation rapide faite de mesures per opératoires et postopératoires, notamment d’extubation précoce, de kinésithérapie respiratoire, de rénutrition, de déambulation précoce et d’analgésie multimodale.

Commentateur : Jacques BAULIEUX (Lyon)

Abstract
Esophagectomy with lymph node dissection remains the standard treatment for cancers of the esophagus deemed resectable. This surgery can combine the effects of an abdominal, thoracic and cervical approach. Advances in surgical techniques and rehabilitation have significantly reduced the operative mortality of this intervention (5-10%).
Postoperative morbidity is made mainly from respiratory complications.

The aim of this study was to report the early postoperative complications after esophagectomy for cancer, to identify the various phenomena involved in the genesis of these complications and to propose strategies to reduce their impact.

Material and methods : November 1998 to November 2015, 75 patients (62 men and 13 women) underwent surgical resection for esophageal cancer at the University Hospital of Algiers.
Their average age was 54 ± 5 years. During surgery, anesthesia was propofol in TCI (Intra Venous Anaesthesia at Target Concentration), coupled with the BIS (bispectral index), with warming and intraoperative fluid restriction (infusion 2-5 ml / kg / h). The operation was under standard monitoring with: Capnography, Bis, monitoring of neuromuscular block, blood gas, rectal temperature. The extubation was performed in the operating room (n = 10) after radiologic and biological control (blood gases, electrolytes, Hb) and administration of 15mg / kg of corticosteroids. Postoperative analgesia was made of the association Paracetamol and morphine titration. The feeding was enteral J1 at 30 to 40 kcal / kg / day by jejunostomy.
The gastric tube was set for the soft and continue aspiration (-30 cm H2O) of transplant to avoid inhalation .The average length of ICU stay was 6 days and the mean hospital stay was 15 days.

Results: The surgical technique was esophagectomy and surgical approach routes was double abdominal and chest first (n = 51), abdominal and cervical (n = 10) and f triple abdominal, thoracic and cervical (n = 14), the mean duration of surgery was 5 hours [4 -10h].
Respiratory complications (n = 31) were 41% type of pneumonia (n = 16) 22%, chylothorax (n = 1), hemothorax (n = 1), bronchial obstruction (n = 6), glottal edema (n = 1), atelectasis (n = 4), lung abscess (n = 1), purulent pleural effusion (n = 1), acute respiratory distress syndrome (n = 12) (9%).
Other complications were kind of anastomotic leaks (n = 17) (23%). reccurentielle left paralysis (n = 2), uncontrollable vomiting (n = 1). Unusual complications were type Sinus tachycardia (160 bt / min) (n = 1) and hemi paresis with right with blindness (n = 1) on day 1.
Respiratory complications required a re intubation (n = 10) 8%), pneumonia required antibiotic therapy, atelectasis bronchial aspiration of bronchial congestion, and subglottic edema treated with corticosteroids, sinus tachycardia with beta blockers. Mortality 30 days was 14% (n = 19).

Conclusion : The preservation of lung function and viability of the gastrointestinal graft is still the primary objective of the practitioner. Morbidity of esophageal surgery is done mainly respiratory complications. These complications can be prevented by rapid rehabilitation policy made per operative and postoperative measures, including early extubation, respiratory physiotherapy, of refeeding, early ambulation and multimodal analgesia.

Commentateur : Jacques BAULIEUX (Lyon)

Résumé
Le taux de survenue d'une fistule anastomotique dans la chirurgie colorectale est de l'ordre de 6 à 10 % dans la plupart des statistiques. Faut-il imposer à 9 patients sur 10 qui ne feront pas de fistule anastomotique une stomie d'amont dont on connaît les aléas ?
Ce problème pose débat depuis de nombreuses années et il est malheureusement occulté pour des raisons de responsabilités juridiques, certains Experts n'hésitant pas à condamner le chirurgien qui n'a pas réalisé de stomie d'amont systématique lorsque surviennent des complications post-opératoires, mais également parce que certaines écoles chirurgicales, et non des moindres, ont érigé cette stomie d'amont en dogme.
Formé à l'école de la conservation sphinctérienne sans protection d'amont dans la chirurgie du cancer du rectum à la clinique chirurgicale A. de NANCY, nous avons étendu ce principe à toutes les anastomoses colorectales même après radio-chimiothérapie préopératoire. Une statistique personnelle de 86 cancers du rectum opérés de 1983 à 1988 comportait 28 amputations, 31 anastomoses colorectales pour des tumeurs de la partie haute du rectum sans radiothérapie préopératoire avec trois fistules et 27 tumeurs du bas rectum avec radiothérapie préopératoire n'ayant entraîné que deux fistules avec des suites favorables.
Même après radiothérapie préopératoire, la réalisation d'une anastomose colorectale, sans stomie d'amont, ne nous paraissait pas une aberration et ceci était d'autant plus important que tous les cancers du rectum allaient bénéficier par la suite d'une radiothérapie préopératoire.
L'équipe de LOUVAIN a démontré qu'une simple stomie d'amont ne diminuait pas le nombre de fistules mais rendait les complications moins graves par rapport à celles survenant en l'absence de stomie. Pour éviter toute perte de chance dans ce dernier cas, il convient d'être très vigilant dans les deux premiers jours post-opératoires et, en se fondant essentiellement sur des données cliniques qui évoquent un état pré-fistuleux de l'anastomose, réaliser un anus transverse droit avant la reprise du transit.
Reste le problème épineux de savoir pourquoi chez des patients identiques, opérés avec la même technique opératoire, ayant bénéficié d'une anastomose colorectale bien vascularisée, sans tension, certains feront une fistule et d'autres n'en feront pas.
Une réponse viendra peut-être de la poursuite des études sur le microbiote intestinal qui, pour le Professeur CHANGEUX, neurobiologiste bien connu de l'INSTITUT PASTEUR et du COLLÈGE DE FRANCE, constitue l'avancés principale de la médecine en 2015.
La muqueuse intestinale dont les cellules ont une durée de vie de seulement trois jours est en effet en contact permanent avec ce microbiote dont la complexité est progressivement mise en lumière avec des bactéries qui ont un effet eutrophique sur la cicatrisation et d'autres un effet délétère.
Au vu de ces éléments on peut envisager en rêve que les chirurgiens, premiers intéressés par les fistules intestinales anastomotiques, se détourneront de la stomie d'amont pour descendre jusqu'au problème intime de la cicatrisation intestinale en favorisant l'analyse du microbiote en préopératoire pour le corriger éventuellement. L'éradication d'Helicobacter pylori a bien permis la cicatrisation définitive des ulcères duodénaux !
À l'heure de la chirurgie mini-invasive, de la réhabilitation précoce et de la chirurgie ambulatoire, il est aberrant, au nom de dogmes complètement dépassés et de crainte d'un procès, que l'on continue d'imposer des gestes inutiles et non dénués de complications à la totalité des patients pour le bénéfice de quelques-uns, qui font une fistule mais qui n'auraient de toute façon pas subi de perte de chance si on avait appliqué cette nouvelle stratégie.
La condition incontournable est de suivre ses patients de façon rigoureuse et d'intervenir précocement en cas de complications.
Il est urgent qu'une étude prospective, menée par des chirurgiens hospitaliers et libéraux, valide définitivement cette stratégie pour ensuite la diffuser.

Abstract
The rate of unexpected arrival of an anastomotic fistula in colorectal surgery is about 6-10% in most statistics. It is necessary to force 9 to 10 patients, who will not make an anastomotic fistula, to an ahead stomia which we know the vagaries.
This problem put down discussion since numerous years and it is badly occulted for legal responsibility reasons, some experts not hesitate to sentence the surgeon who have not made a systematic ahead stomia when postoperatives complications occur but also some surgical school, and not the less, have erect ahead stomia as a dogma.
Formed at the school of sphincter preserving without any protection in the surgery of rectal cancer in the surgical “Clinic A” of Nancy, we have spreed this principle to all colorectal anastomosis even after preoperative radio chimio therapy. A personal statistics of 86 rectal cancers operated from 1983 to 1988 with 28 amputations, 31 colorectal anastomosis for tumors of the initial part of the rectum without preoperative radio therapy with 3 fistula and 27 tumors of the low rectum with preoperative radio therapy which entail only 2 fistulas with favorable results.
Even after preoperative radio therapy the achievement of colorectal anastomosis, without an ahead stomia, did not appear for us an aberration and this was even more important because all rectal cancers are going to benefit after with a postoperative radio therapy.
The team from Louvain has proved that simple ahead stomia did not reduce the number of fistulas but made the complication less serious with respect to those arising without stomia. To avoid all loss of chance in this late case, it is advisable to be very careful during the first two postoperative days and, based on the clinical data which recall a pre fistulous state of the anastomosis, execute a right transversal anus before the transit revival.
Remain the thorny problem to know why identical patients, operated with the same operative technic, who have benefit from a well vascularized colorectal anastomosis, without any tension, some will have a fistula, others will not.
A reply will come perhaps from the pursuit of studies of the intestinal microbiome. The intestinal mucous membrane whose cells have a life of only three days is in fact in permanent contact with this microbiome whose complexity is gradually put in light with bacteria’s which have a eutrophic effect on the healing and others an harmful effect.
In the light of these elements, we can envisage, in a dream, that surgeons will turn away from the ahead stomia to go down until the close problem of intestinal healing in favor to the analysis of preoperative microbiome and eventually to correct it. Helicobacter pylori eradication has well enable the final healing of duodenal ulcers.
At the time of minimally invasive surgery, of premature rehabilitation and of ambulatory surgery, it is aberrant on behalf of completely overwhelmed dogmas and of preceding’s fear to continue to force useless gestures not without complications to all the patients for the benefit of few patients who make a fistula even if they anyways suffer a loss of chance if a new strategy was applied.
The inescapable condition is to follow the patients rigorously and to intervene precociously in case of complication.
A prospective study is urgently needed, led by hospital and liberal surgeon, to validate definitively this strategy and after to spread it.