Séances ordinaires

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Le taux de survenue d'une fistule anastomotique dans la chirurgie colorectale est de l'ordre de 6 à 10 % dans la plupart des statistiques. Faut-il imposer à 9 patients sur 10 qui ne feront pas de fistule anastomotique une stomie d'amont dont on connaît les aléas ?
Ce problème pose débat depuis de nombreuses années et il est malheureusement occulté pour des raisons de responsabilités juridiques, certains Experts n'hésitant pas à condamner le chirurgien qui n'a pas réalisé de stomie d'amont systématique lorsque surviennent des complications post-opératoires, mais également parce que certaines écoles chirurgicales, et non des moindres, ont érigé cette stomie d'amont en dogme.
Formé à l'école de la conservation sphinctérienne sans protection d'amont dans la chirurgie du cancer du rectum à la clinique chirurgicale A. de NANCY, nous avons étendu ce principe à toutes les anastomoses colorectales même après radio-chimiothérapie préopératoire. Une statistique personnelle de 86 cancers du rectum opérés de 1983 à 1988 comportait 28 amputations, 31 anastomoses colorectales pour des tumeurs de la partie haute du rectum sans radiothérapie préopératoire avec trois fistules et 27 tumeurs du bas rectum avec radiothérapie préopératoire n'ayant entraîné que deux fistules avec des suites favorables.
Même après radiothérapie préopératoire, la réalisation d'une anastomose colorectale, sans stomie d'amont, ne nous paraissait pas une aberration et ceci était d'autant plus important que tous les cancers du rectum allaient bénéficier par la suite d'une radiothérapie préopératoire.
L'équipe de LOUVAIN a démontré qu'une simple stomie d'amont ne diminuait pas le nombre de fistules mais rendait les complications moins graves par rapport à celles survenant en l'absence de stomie. Pour éviter toute perte de chance dans ce dernier cas, il convient d'être très vigilant dans les deux premiers jours post-opératoires et, en se fondant essentiellement sur des données cliniques qui évoquent un état pré-fistuleux de l'anastomose, réaliser un anus transverse droit avant la reprise du transit.
Reste le problème épineux de savoir pourquoi chez des patients identiques, opérés avec la même technique opératoire, ayant bénéficié d'une anastomose colorectale bien vascularisée, sans tension, certains feront une fistule et d'autres n'en feront pas.
Une réponse viendra peut-être de la poursuite des études sur le microbiote intestinal qui, pour le Professeur CHANGEUX, neurobiologiste bien connu de l'INSTITUT PASTEUR et du COLLÈGE DE FRANCE, constitue l'avancés principale de la médecine en 2015.
La muqueuse intestinale dont les cellules ont une durée de vie de seulement trois jours est en effet en contact permanent avec ce microbiote dont la complexité est progressivement mise en lumière avec des bactéries qui ont un effet eutrophique sur la cicatrisation et d'autres un effet délétère.
Au vu de ces éléments on peut envisager en rêve que les chirurgiens, premiers intéressés par les fistules intestinales anastomotiques, se détourneront de la stomie d'amont pour descendre jusqu'au problème intime de la cicatrisation intestinale en favorisant l'analyse du microbiote en préopératoire pour le corriger éventuellement. L'éradication d'Helicobacter pylori a bien permis la cicatrisation définitive des ulcères duodénaux !
À l'heure de la chirurgie mini-invasive, de la réhabilitation précoce et de la chirurgie ambulatoire, il est aberrant, au nom de dogmes complètement dépassés et de crainte d'un procès, que l'on continue d'imposer des gestes inutiles et non dénués de complications à la totalité des patients pour le bénéfice de quelques-uns, qui font une fistule mais qui n'auraient de toute façon pas subi de perte de chance si on avait appliqué cette nouvelle stratégie.
La condition incontournable est de suivre ses patients de façon rigoureuse et d'intervenir précocement en cas de complications.
Il est urgent qu'une étude prospective, menée par des chirurgiens hospitaliers et libéraux, valide définitivement cette stratégie pour ensuite la diffuser.

Should we continue Imposing an Ahead Systematic Stomia after a Colorectal Anastomosis ?

The rate of unexpected arrival of an anastomotic fistula in colorectal surgery is about 6-10% in most statistics. It is necessary to force 9 to 10 patients, who will not make an anastomotic fistula, to an ahead stomia which we know the vagaries.
This problem put down discussion since numerous years and it is badly occulted for legal responsibility reasons, some experts not hesitate to sentence the surgeon who have not made a systematic ahead stomia when postoperatives complications occur but also some surgical school, and not the less, have erect ahead stomia as a dogma.
Formed at the school of sphincter preserving without any protection in the surgery of rectal cancer in the surgical “Clinic A” of Nancy, we have spreed this principle to all colorectal anastomosis even after preoperative radio chimio therapy. A personal statistics of 86 rectal cancers operated from 1983 to 1988 with 28 amputations, 31 colorectal anastomosis for tumors of the initial part of the rectum without preoperative radio therapy with 3 fistula and 27 tumors of the low rectum with preoperative radio therapy which entail only 2 fistulas with favorable results.
Even after preoperative radio therapy the achievement of colorectal anastomosis, without an ahead stomia, did not appear for us an aberration and this was even more important because all rectal cancers are going to benefit after with a postoperative radio therapy.
The team from Louvain has proved that simple ahead stomia did not reduce the number of fistulas but made the complication less serious with respect to those arising without stomia. To avoid all loss of chance in this late case, it is advisable to be very careful during the first two postoperative days and, based on the clinical data which recall a pre fistulous state of the anastomosis, execute a right transversal anus before the transit revival.
Remain the thorny problem to know why identical patients, operated with the same operative technic, who have benefit from a well vascularized colorectal anastomosis, without any tension, some will have a fistula, others will not.
A reply will come perhaps from the pursuit of studies of the intestinal microbiome. The intestinal mucous membrane whose cells have a life of only three days is in fact in permanent contact with this microbiome whose complexity is gradually put in light with bacteria’s which have a eutrophic effect on the healing and others an harmful effect.
In the light of these elements, we can envisage, in a dream, that surgeons will turn away from the ahead stomia to go down until the close problem of intestinal healing in favor to the analysis of preoperative microbiome and eventually to correct it. Helicobacter pylori eradication has well enable the final healing of duodenal ulcers.
At the time of minimally invasive surgery, of premature rehabilitation and of ambulatory surgery, it is aberrant on behalf of completely overwhelmed dogmas and of preceding’s fear to continue to force useless gestures not without complications to all the patients for the benefit of few patients who make a fistula even if they anyways suffer a loss of chance if a new strategy was applied.
The inescapable condition is to follow the patients rigorously and to intervene precociously in case of complication.
A prospective study is urgently needed, led by hospital and liberal surgeon, to validate definitively this strategy and after to spread it.

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L'article que nous soumettons à vos réflexions, qui seront sans doute nombreuses, devait paraître dans le Lyon Chirurgical en 1997 et avait reçu l'agrément de Philippe BERARD, Rédacteur en Chef de la revue et de son homologue oncologue. Malheureusement le Lyon Chirurgical a cessé d'être publié avant que cet article ne paraisse.
20 ans sont passés et la chimiothérapie intra-artérielle dans le cancer du pancréas n'a pas connu le succès que nous espérions.
Notre démarche faisait suite à une pratique de la chimiothérapie intra-artérielle avant les années 1980 pour les métastases hépatiques, les cancers pelviens de grades avancés (publications en 1987 et 1995), les cancers du rectum de grade IV, les cancers épidermoïdes de l'anus dont le traitement par chimiothérapie intra-artérielle reste une pratique courante au CHU de Genève.
C'est ainsi que nous avons tenté l'application de la chimiothérapie intra-artérielle à des cancers du pancréas stades III et IV pour lesquels toute thérapeutique à visée curative étaient généralement exclues à cette époque. De notre courte série de 8 cas, nous retiendrons qu'un patient de stade III, jugé inopérable lors de la première laparotomie, a pu bénéficier d'une DPC après 2 cures, survivre 20 mois sans symptômes et le décès n'est survenu qu'au 24ème mois. Un autre patient de stade III, jugé inopérable sur l'argument tomodensitométrique en raison d'une extension de la tumeur du corps du pancréas à la racine du mésentère a reçu 5 cures de chimiothérapie intra-artérielle couplées à 50 Grey. La douleur a rapidement disparu et le patient était en vie à 20 mois, lors de notre étude, avec un stade OMS 1.
Le texte intégral de la communication de 1997 paraitra dans e-memoires@academie-chirurgie.fr. Nous nous contenterons de survoler le texte pour laisser une large place aux commentaires que l'on peut faire à ce jour.
L'effet spectaculaire sur la douleur peut s'expliquer par le fait que les zones les plus vascularisées sont situées à la périphérie tumorale que l'on arrive ainsi à libérer des plexus nerveux et créer un plan de clivage pour le chirurgien.
Par ailleurs, l'exérèse dans les cancers opérables d'emblée supprime en grande partie la vascularisation des micro-métastases situées en arrière du pancréas, les rendant moins sensibles à la chimiothérapie adjuvante. Ne faudrait-il pas étendre la chimiothérapie intra-veineuse dans ces cas en pré-opératoire à plus de malades ?
Bien sûr, nous n'étions pas les seuls avant 2000 à tenter cette chimiothérapie intra-artérielle. Des équipes canadiennes, japonaises, italiennes (Turin) se sont intéressées à ce problème.
Les travaux des radiologistes de Houston ont été nombreux mais ils ont raté l'apparition des sels de platine et ne semblaient plus croire à leur technique bien que l'un de ces radiologues ait reçu une distinction dans le cadre de la Société Française de Radiologie pour ses travaux. La chimiothérapie IA dans le cancer du pancréas a été abandonnée à Houston en 2000. Il en a été de même dans notre équipe.
L'arrivée de la GEMCITABINE et du FOLFIRI a mis sous l'éteignoir cette thérapeutique. Si on se réfère au foie, il en a été de même pour la chimiothérapie intra-artérielle des métastases hépatiques un moment boudée et qui a retrouvé une deuxième jeunesse. Doit-on y voir un espoir pour la chimiothérapie IA du pancréas, qui pour une même dose globale de drogues, apporte une concentration dix fois plus importante au niveau de la tumeur par rapport à la chimiothérapie intraveineuse ?