Séances ordinaires

Préciser la faisabilité, les complications et les résultats des résections pancréatiques par laparoscopie à partir des résultats préliminaires d'une étude multicentrique européenne.
Matériel et méthodes : Les dossiers de 127 patients opérés dans 25 centres entre 1995 et 2002 avec intention de résection pancréatique par laparoscopie ont été analysés de façon rétrospective.
Résultats : Il s'agissait de 87 femmes (68,5%) et de 40 hommes (31,5%) d'un âge moyen de 50,6 ans (8 à 80 ans). L'indication opératoire était retenue pour 115 tumeurs présumées bénignes (91%) : cystadénomes mucineux =37, cystadénomes séreux =17, pancréatite chronique = 11, insulinomes =25, tumeurs neuro-endocrines =17, TIPMP =3, autres =5 et pour 12 tumeurs malignes : adénocarcinomes =4, métastases pancréatiques =3, tumeurs neuro-endocrines métastatiques =5. Toutes les lésions sauf 4 étaient repérées en préopératoire. Une échographie peropératoire a été réalisée chez 56 patients (44%). Les tumeurs étaient situées 58 fois (46%) au niveau de la queue, 54 fois (43%) au niveau du corps, 8 fois (6%) au niveau de l'isthme et 7 fois (6%) au niveau de la tête du pancréas. Une conversion en laparotomie a été nécessaire 17 fois (13,4%) : 5 fois après la phase d'exploration (1 tumeur occulte, 2 tumeurs malignes, 2 lésions en contact avec le wirsung) et 12 fois au cours de la résection (11 difficultés de résection ou hémorragie, 1 tranche de section envahie). 128 gestes de résection ont été réalisés chez 127 patients : 24 énucléations (21 en laparoscopie), 37 splénopancréatectomies distales (29 en laparoscopie), 61 pancréatectomies distales avec conservation splénique (58 en laparoscopie), 1 cystectomie (laparoscopie), 3 duodénopancréatectomies céphaliques (1 " Hand-Assisted ", 2 mini-laparotomie pour la reconstruction), 1 pancréatectomie médiane et 1 by-pass par laparotomie. Par laparoscopie, la section parenchymateuse a été réalisée par agrafage mécanique dans 90% des cas. Un sac d'extraction pariétal a été utilisé dans 79% des cas. Par laparoscopie, la durée opératoire moyenne a été de 181 mn (65 à 440 mn). La mortalité a été nulle. Six patients (5%) ont été transfusés. La morbidité a été de 39% (49/127). Trente neuf patients (31%) ont présenté des complications pancréatiques (22 fistules et 21 collections). Après exérèse par laparoscopie, le taux de fistule pancréatique a été de 23,8% (5/21) pour les énucléations et de 18% (16/89) pour les pancréatectomies distales. Cinq patients opérés pour une lésion bénigne présentaient une tumeur maligne en histologie (adénocarcinome =1, cystadénocarcinome =2, insulinome malin =2). Le suivi moyen a été de 20 mois (1 à 77 mois). Deux patients ont présenté une progression néoplasique sans greffe tumorale sur les orifices de trocarts. Un patient a présenté une éventration sur orifice de trocart.
Conclusion : Les résections pancréatiques sont réalisables par laparoscopie. Les meilleures indications paraissent être les exérèses de tumeurs pancréatiques bénignes ou à " malignité réduite " ne nécessitant pas de reconstruction biliaire ou digestive, c'est à dire accessibles à une énucléation ou à une pancréatectomie distale avec ou sans conservation splénique. La place de la laparoscopie pour les tumeurs pancréatiques primitives malignes reste à préciser.

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La gastrectomie totale est le traitement de référence pour les tumeurs de la région medio-gastrique et cancers à cellules indépendantes. L’abord laparoscopique est progressivement employé pour la résection des tumeurs invasives, chez des patients sélectionnés et offre des résultats encourageants, quand il est réalisé par des mains expertes.
Dans l’optique de réduire la morbidité liée à l’anastomose oeso-jéjunale, des auteurs japonais ont développé le concept de gastrectomie à 95 %, qui prévoit la conservation d’un petit moignon gastrique d’environ 2 cm, avec résection complète du fundus gastrique et un curage complet des relais ganglionnaires péri-cardiaux.
Le concept de la gastrectomie à 95 % repose sur une diminution du risque de fistule anastomotique et de ses conséquences parfois létales, tout en respectant les critères oncologiques, notamment des marges de résection proximales suffisantes.
Nous décrivons notre technique de gastrectomie à 95 % entièrement laparoscopique avec curage ganglionnaire D2 qui, à notre connaissance, n’a jamais été documentée auparavant.

Commentateur : Philippe LASSER

95% (Near Total) Oncolologic Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer: Technique, Advantages and Indications

Total gastrectomy is the standard treatment for tumors arising in the proximal stomach and of diffuse type cancer with "signet-ring cell". The laparoscopic approach is progressively used for the resection of invasive tumors, providing encouraging results when employed in selected patients, by experienced surgeons.
In order to reduce the morbidity associated with the esojejunal anastomosis, some Japanese authors have developed the concept of 95 % gastrectomy in the early eighties, which keeps a small gastric stump of 2 cm with the improvement of the early surgical outcomes. Unlike the 7/8 gastrectomy, the 95 % gastrectomy allows the complete resection of the gastric fundus and a complete dissection of lymph node stations 1 and 2. In selected patients, the 95 % gastrectomy could offer the best short-term results and a better quality of life while respecting the actual oncologic criteria regarding proximal resection margins.
We describe below our technique of full laparoscopic 95 % gastrectomy, with D2 lymphadenectomy, to our knowledge never documented before.

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Introduction : La « pandémie » d’obésité morbide dans les pays occidentaux et la conséquente augmentation de la demande de chirurgie bariatrique, dont le Bypass Gastrique (BPG) est encore considéré comme l’intervention gold standard, a rendu nécessaire le développement des protocoles Fast-Track (FT) aussi en chirurgie de l’obésité. Les programmes FT ou ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), se sont déjà révélé faisables, sûrs et avantageux en termes de coûts en chirurgie colorectale. Notre étude a comme objectif d’évaluer la faisabilité et l’efficacité en terme de coûts-bénéfices des programmes FT en chirurgie bariatrique par rapport aux résultats de notre prise en charge conventionnelle.
Matériel et méthodes : Une série prospective et monocentrique de 103 patients consécutifs ayant bénéficié d’une intervention bariatrique dans notre institution entre Mai 2014 et Juin 2015 et ayant été pris en charge selon notre protocole FT (Groupe ER) a été comparée avec une série rétrospective, mais immédiatement précédente, de 103 patients ayant également bénéficié d’une chirurgie bariatrique dans le même centre mais selon notre protocole conventionnel (Groupe CS). Pour l’analyse des coûts d’hospitalisation, nous avons considéré le forfait en euro d’un jour d’hospitalisation et nous l’avons multiplié par le nombre moyen de jours d’hospitalisation respectifs, calculé depuis le jour de l’admission jusqu’ au départ.
Les endpoints primaires de notre étude étaient la différence en terme de durée d’hospitalisation moyenne et la différence en terme de coûts globaux d’hospitalisation entre les deux groupes. Les endpoints secondaires étaient la différence en termes de complications générales, complications spécifiques, taux de ré hospitalisation et taux de ré opération entre les deux groupes à court terme (30 jours).
Résultats : La durée d’hospitalisation (DH) moyenne était de 4.18 jours (SD 0.707) dans le Groupe CS et de 1.79 jours dans le Groupe ER (p value <0.0001). Le Temps Opératoire (TO) moyen par patient était de 190.20 minutes dans le Groupe CS et de 133.54 minutes dans le Group ER, pour un coût d’intervention moyen de 7272.57€ dans le Groupe CS et de 5424.09€ dans le Groupe ER respectivement. Le coût d’hospitalisation était en moyenne de 1809.94€ dans le Groupe CS et de 775.07€ dans le Groupe ER. Après un mois de follow-up le taux de complications générales était de 5.8% (6 patients) dans le Groupe CS et de 1.9% (2 patients) dans le Groupe ER (p value=0.149) et le taux de complications spécifiques était de 8.7% (9 patients) dans le Groupe CS et de 13.5% (14 patients) dans le Groupe ER (p value=0.268). Le taux de ré hospitalisation à un mois de l’opération était de 11.5% (12 patients) dans le Groupe CS et de 12.5% (13 patients) dans le Groupe ER (p value=0.831). Le taux de ré intervention à un mois de l’opération était de 7.7% (8 patients) dans le Groupe CS et de 8.8% (9 patients) dans le Groupe ER.
Conclusions : Cette étude démontre que notre protocole « Fast-Track » réduit de façon significative la durée moyenne d’hospitalisation des patients bariatriques et diminue le temps opératoire moyen par procédure, sans comporter une différence significative en terme de résultats comparé au protocole de prise en charge conventionnelle. En outre elle met en évidence une réduction des coûts d’hospitalisation. De plus les temps opératoires plus courts permettent une réduction des coûts par procédure.
Actuellement 192 patients ont été enrôlés dans ce protocole qu’on appelle désormais « Best-Track ».
Commentateur : Jean-Luc BOUILLOT (Paris)

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Commentateur : JS Azagra