Séances ordinaires

Le but de cette étude était d'analyser à long terme la stabilité de la fonction pancréatique et la possible répercussion de la réapparition des marqueurs immunologiques du diabète de type I. A partir de notre expérience globale de 191 greffes rein-pancréas, nous avons évalué, sur un délai de 1 à 10 ans, le contrôle métabolique chez 80 patients dont les deux greffons fonctionnaient correctement. Par ailleurs, nous avons également étudié les marqueurs immunologiques du diabète, tels les anticorps anti-cellules des îlots de Langerhans (ICA) et les anticorps anti-glutamyl-acide décarboxylase. Les valeurs de la glycémie basale et de l'hémoglobine glycosylée (HbA1c) se sont maintenues dans les limites de la normale tout au long de l'étude. L'insulinémie basale est restée élevée de manière significative jusqu'à la 4ème année post-greffe. Le test de tolérance orale au glucose (TTOG) était normal dans 82.5% des cas à un an de la greffe. La courbe était de type intolérance dans 14% des cas et de type diabétique dans 3.5% des cas, chez des patients sans traitement insulinique. Ce constat s'est vérifié au cours des 6 années post-greffe. Les ICA étaient positifs chez 2 (4%) des patients avant et chez 7 (14%) après la greffe. Les GADab étaient positifs chez 11 (22%) patients à un an de la greffe, et 10 l'étaient antérieurement. La greffe de pancréas permet de maintenir la glycémie et l'HbA1c entre des valeurs normales à long terme, sans besoin d'insuline ou de règles hygiènodiététiques. L'étude des marqueurs immunologiques du DID de type I devrait faire partie du suivi des patients greffés.

Préciser la faisabilité, les complications et les résultats des résections pancréatiques par laparoscopie à partir des résultats préliminaires d'une étude multicentrique européenne.
Matériel et méthodes : Les dossiers de 127 patients opérés dans 25 centres entre 1995 et 2002 avec intention de résection pancréatique par laparoscopie ont été analysés de façon rétrospective.
Résultats : Il s'agissait de 87 femmes (68,5%) et de 40 hommes (31,5%) d'un âge moyen de 50,6 ans (8 à 80 ans). L'indication opératoire était retenue pour 115 tumeurs présumées bénignes (91%) : cystadénomes mucineux =37, cystadénomes séreux =17, pancréatite chronique = 11, insulinomes =25, tumeurs neuro-endocrines =17, TIPMP =3, autres =5 et pour 12 tumeurs malignes : adénocarcinomes =4, métastases pancréatiques =3, tumeurs neuro-endocrines métastatiques =5. Toutes les lésions sauf 4 étaient repérées en préopératoire. Une échographie peropératoire a été réalisée chez 56 patients (44%). Les tumeurs étaient situées 58 fois (46%) au niveau de la queue, 54 fois (43%) au niveau du corps, 8 fois (6%) au niveau de l'isthme et 7 fois (6%) au niveau de la tête du pancréas. Une conversion en laparotomie a été nécessaire 17 fois (13,4%) : 5 fois après la phase d'exploration (1 tumeur occulte, 2 tumeurs malignes, 2 lésions en contact avec le wirsung) et 12 fois au cours de la résection (11 difficultés de résection ou hémorragie, 1 tranche de section envahie). 128 gestes de résection ont été réalisés chez 127 patients : 24 énucléations (21 en laparoscopie), 37 splénopancréatectomies distales (29 en laparoscopie), 61 pancréatectomies distales avec conservation splénique (58 en laparoscopie), 1 cystectomie (laparoscopie), 3 duodénopancréatectomies céphaliques (1 " Hand-Assisted ", 2 mini-laparotomie pour la reconstruction), 1 pancréatectomie médiane et 1 by-pass par laparotomie. Par laparoscopie, la section parenchymateuse a été réalisée par agrafage mécanique dans 90% des cas. Un sac d'extraction pariétal a été utilisé dans 79% des cas. Par laparoscopie, la durée opératoire moyenne a été de 181 mn (65 à 440 mn). La mortalité a été nulle. Six patients (5%) ont été transfusés. La morbidité a été de 39% (49/127). Trente neuf patients (31%) ont présenté des complications pancréatiques (22 fistules et 21 collections). Après exérèse par laparoscopie, le taux de fistule pancréatique a été de 23,8% (5/21) pour les énucléations et de 18% (16/89) pour les pancréatectomies distales. Cinq patients opérés pour une lésion bénigne présentaient une tumeur maligne en histologie (adénocarcinome =1, cystadénocarcinome =2, insulinome malin =2). Le suivi moyen a été de 20 mois (1 à 77 mois). Deux patients ont présenté une progression néoplasique sans greffe tumorale sur les orifices de trocarts. Un patient a présenté une éventration sur orifice de trocart.
Conclusion : Les résections pancréatiques sont réalisables par laparoscopie. Les meilleures indications paraissent être les exérèses de tumeurs pancréatiques bénignes ou à " malignité réduite " ne nécessitant pas de reconstruction biliaire ou digestive, c'est à dire accessibles à une énucléation ou à une pancréatectomie distale avec ou sans conservation splénique. La place de la laparoscopie pour les tumeurs pancréatiques primitives malignes reste à préciser.

La chirurgie laparoscopique du pancréas doit être considérée comme une technique laparoscopique avancée et ne peut être réalisée que dans les centres ayant tout à la fois une grande expérience en chirurgie pancréatique et en chirurgie laparoscopique de pointe. Cette revue entend discuter de l’état actuel de la chirurgie laparoscopique pancréatique pour affection inflammatoire et pour tumeur apparemment bénigne. Il est démontré que l’approche laparoscopique est bénéfique chez les patients porteurs de tumeurs inflammatoires localisées au corps et à la queue du pancréas dans le cadre des pancréatites chroniques. Qui plus est, les porteurs de pseudokystes pancréatiques peuvent être traités par abord laparoscopique pour drainage interne dans l’estomac, le duodénum ou le jéjunum. De même, l’abord laparoscopique ou rétropéritonéoscopique autorise avec succès la réalisation de nécrosectomie pour pancréatite nécrosante. Actuellement, la chirurgie laparoscopique a prouvé son efficacité et ses bénéfices en cas de néoplasmes pancréatiques kystiques et de tumeurs neuro-endocrines pancréatiques (TEP).
En conclusion, l’abord pancréatique laparoscopique est faisable et sûr. La laparoscopie peut contribuer à réduire la durée opératoire, les pertes sanguines péri-opératoires et réduit les réactions de stress post-chirurgical grâce au développement de l’instrumentation, de l’amélioration des techniques et leurs progrès constants.