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Séance du mercredi 9 novembre 2005
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15h00-17h00 - Les Cordeliers
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Résumé But de l’étude. Tout d’abord il faut signaler que le mot " artérialisation" employé dans le contexte d’une revascularisation sous-entend que celle-ci se fait à contre-courant par l’intermédiaire des veines. Le but de cette étude était de démontrer que l’artérialisation du pied diabétique est une méthode efficace et durable, même si le pontage n’a fonctionné que temporairement. Patients et méthodes. De janvier 2001 à août 2005 nous avons revascularisé 40 membres (un cas bilatéral) chez 39 diabétiques. L’un d’eux avait déjà été artérialisé d’un côté 5 ans auparavant. Il y avait 29 hommes et 10 femmes, d’âge moyen 71 ans, (extrêmes : 53-87 ans), 36 étaient au stade IV et 3 au stade III fort du consensus européen pour l’ischémie critique, 30 avaient un diabète de type 2 ou non insulinodépendant et 9 de type 1 (OMS). L’artérialisation du pied a été réalisée par l’entremise d’un pontage veineux généralement inversé, entre une artère fonctionnelle en amont (fémorale ou poplitée) et une veine du pied en aval, de préférence la veine marginale interne avec anastomose distale en termino-latérale et modification de l’implantation du greffon au moyen d’une phlébotomie longue d’environ 40mm en moyenne (extrêmes 30-50mm) et destruction des valvules des axes veineux dorsaux à l’avant-pied. Résultats.- Nous n’avons retenu pour les résultats que les échecs et les succès. Des 39 diabétiques artérialisés, 1 est décédé à J-18 d’infarctus du myocarde avec pontage perméable. Il n’a pas été comptabilisé. Des 39 membres artérialisés chez 38 patients, 8 ont été des échecs par thrombose précoce et ont été amputés malgré de tentatives de désobstruction, 6 de la cuisse et 2 de la jambe. Les 31 restants ont été des succès (79%) dont 7 à court terme (entre 1 mois et 1 an) et 24 à moyen terme (entre 1 et 5 ans). Dans le premier groupe, 2 patients sont décédés d’infarctus du myocarde avec leur pontage occlus, 2 autres n’ont gardé leur pontage perméable que 2 et 3 mois respectivement, et les 3 derniers sont en vie au moment de cette étude, avec pontage perméable. Des 24 patients du deuxième groupe 1 est décédé d’insuffisance rénale 12 mois après son opération, ayant déjà thrombosé le pontage. Les 23 restants étaient en vie au moment de cette étude : 21 d’entre eux ont thrombosé le pontage après 10 mois en moyenne (au total 22 thromboses = 91%) en conservant les bénéfices de l’intervention. Les 2 restants ont un pontage perméable. Ils ont été suivis 25 mois en moyenne. Complications : en plus des 22 thromboses déjà mentionnées plus haut, nous avons eu 11 thromboses précoces (dans les 30 premiers jours), 8 du greffon qui ont été causes des échecs malgré des réinterventions et 3 thromboses partielles de l’anastomose distale qui, pour ne pas empêcher le fonctionnement du pontage, ont été laissées pour observation, 8 nécroses cutanées de la plaie opératoire au pied, trois progressions des nécroses au pied et un syndrome nécrotique douloureux. Nous n’avons observé aucune surcharge cardiaque, ni de varices, jusqu’au moment de l’étude. Conclusion - L’artérialisation du pied ischémique chez le diabétique est une intervention efficace et durable à moyen terme, même si le pontage n’a fonctionné que temporairement.
Abstract Aims of this study. First it has to be underlined that the word “arterialization” used in the context of a revascularization implies that it is fulfilled in a counter-current way, by means of veins. The aim of this study is to prove that the arterialization of the diabetic foot is an efficient and durable method, even if the bypass has only been temporarily functional. Patients and Methods. From January 2001 to August 2005 we have revascularized 39 diabetic patients, one of them bilateral. There were 29 men and 10 women. Their mean age was 71 years (range: 53-87). There were 36 stage IV patients and 3 stage III patients. Thirty non insulinodependant diabetes type 2, and 9 type 1 (OMS). The arterialization of the foot has been performed using a venous bypass generally placed reversed between a functional artery upstream (femoral or popliteal) and a vein of the foot downstream, giving the preference to the medial marginal vein, anastomosing it distally in a termino-lateral way, modifiying the implantation of the graft by means of a long phlebotomy of about 40 mm (extremes 30- 50 mm) and destruction of the valves of the venous axis of the foot. Results. We have only retained the failures and the successes. From among 39 arterialized diabetics, one died on day 18 of myocardial infarction with patent by-pass; he has not been included. Among the 39 limbs in the 38 remaining patients, 8 have been immediate failures and have been amputated, 6 of them at the thigh and 2 at the leg. The others 31 patients have been successes (79%): 7 of them at short term (between 1 and 12 months) and 24 at medium term (between 1 and 5 years).In the short term group, 2 died of myocardial infarction with their bypass occluded. Two others had their bypass patent only 2 and 3 months respectively and the 3 remaining are still alive with a patent bypass. The 24 patients of the medium term group have been followed during an average of 25 months. One patient died of renal failure 12 months after surgery with his bypass occluded. The 23 remaining patients are still alive. There were 21 thrombosis of the graft in approximately 10 months (total: 22 thrombosis = 91%) with preservation of the benefits of the operation. The last two patients have their bypass patent. The most frequent complication, during the first 30 days, was early thrombosis, especially during the first week after operation. We had 11 early thromboses, 8 of them were failures in spite of repeated operations and 3 partial thrombosis of the distal anastomosis which were left in observation in order not to hinder the functioning of the bypass. There were 8 cutaneous necroses and 1 necrotic pain syndrome. There was no cardiac overloading, nor varicose veins up to this date. Conclusion. Arterialization of the ischemic foot in diabetic patients is an efficient and durable operation in medium term successes, even if the bypass has only been temporarily functional.
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Résumé La chirurgie laparoscopique du pancréas doit être considérée comme une technique laparoscopique avancée et ne peut être réalisée que dans les centres ayant tout à la fois une grande expérience en chirurgie pancréatique et en chirurgie laparoscopique de pointe. Cette revue entend discuter de l’état actuel de la chirurgie laparoscopique pancréatique pour affection inflammatoire et pour tumeur apparemment bénigne. Il est démontré que l’approche laparoscopique est bénéfique chez les patients porteurs de tumeurs inflammatoires localisées au corps et à la queue du pancréas dans le cadre des pancréatites chroniques. Qui plus est, les porteurs de pseudokystes pancréatiques peuvent être traités par abord laparoscopique pour drainage interne dans l’estomac, le duodénum ou le jéjunum. De même, l’abord laparoscopique ou rétropéritonéoscopique autorise avec succès la réalisation de nécrosectomie pour pancréatite nécrosante. Actuellement, la chirurgie laparoscopique a prouvé son efficacité et ses bénéfices en cas de néoplasmes pancréatiques kystiques et de tumeurs neuro-endocrines pancréatiques (TEP). En conclusion, l’abord pancréatique laparoscopique est faisable et sûr. La laparoscopie peut contribuer à réduire la durée opératoire, les pertes sanguines péri-opératoires et réduit les réactions de stress post-chirurgical grâce au développement de l’instrumentation, de l’amélioration des techniques et leurs progrès constants.
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Résumé Le but de cette étude est d’étudier le résultat d’une approche chirurgicale agressive des tumeurs neuro-endocrines duodénopancréatiques (TEP) survenant dans le cadre de la néoplasie endocrinienne multiple de type I (NEM I). Il n’y a pas encore de consensus sur leur traitement. Nous avons pris le parti d’opérer tous les patients atteints de NEM I porteurs de TEP fonctionnelles et aussi de TEP non fonctionnelles visualisées en imagerie d’un diamètre supérieur à 1 cm. Tous les opérés ont été suivis annuellement depuis 1997 par tests biochimiques et imagerie. 26 patients avec NEM I génétiquement confirmée ont bénéficié d’une résection duodénopancréatique pour TEP fonctionnelles (n=17) ou TEP non fonctionnelles (n = 9). 10 patients (38%) étaient porteurs des tumeurs malignes définies par la présence d’adénopathies envahies (n=10) et/ou métastases distales (n=2). L’approche chirurgicale a été sélective suivant le type, la localisation et la taille des TEP. 4 patients avec syndrome de Zollinger Ellison (SZE) ont bénéficié d’une duodénopancréatectomie céphalique avec préservation pylorique (DPCPP) comme intervention initiale ou réintervention. 20 patients ont bénéficié d’autres types de résection duodéno-pancréatique et deux d’une énucléation d’une TEP solitaire. Après un suivi moyen de 83 mois [extrême 5-241], 24 opérés sont vivants et 2 sont décédés de cause non relatée à la maladie pancréatique. Tous les opérés pour insulinome ou vipome et 7 des 11 opérés pour SZE sont biologiquement guéris dont les quatre patients ayant bénéficié d’une DPCPP pour SZE. Néanmoins, 19/26 (73%) ont développé de nouvelles TEP de petite taille, inférieures à 1 cm, dans le moignon pancréatique mais aucun n’a pour l’instant de métastase détectable en imagerie. En conclusion, la chirurgie précoce et agressive des TEP chez les patients atteints de NEM I prévient le développement de métastases hépatiques qui constituent la plus létale des composantes de la maladie. La DPCPP pourrait bien être le procédé de choix pour le traitement des SZE dans le cadre des NEM I, si d’autres études menées à grande échelle le confirment.
Abstract Objective: To evaluate the outcome of an aggressive surgical approach for duodenopancreatic neuroendocrine tumors (PETs) associated with multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). Summary Background Data: The management of PETs is still controversial in the setting of the autosomal dominant inherited MEN1-syndrome. Methods: MEN1 patients that had either biochemical evidence of functioning PETs or visualized non-functioning PETs larger than 1 cm in size on imaging were operated on. Since 1997 patients were followed annually by biochemical testing and imaging studies. Results: Twenty six genetically confirmed MEN1 patients underwent duodenopancreatic resection for functioning (n=17) or nonfunctioning (n=9) PETs. Ten (38%) patients had malignant PETs as characterized by the presence of lymph node (10 patients) and/or distant metastases (2 patients). The surgical approach was selected based on the type, location and size of PETs. Four ZES patients required pylorus preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD) as initial or redo procedure, 20 patients underwent other duodenopancreatic resections and 2 patients had single enucleations of PETs. After median 83 (range 5-241) months 24 patients were alive and 2 patients were deceased of an unrelated cause. All patients with insulinoma or vipoma and 7 of 11 patients with ZES were biochemically cured, including the ZES patients who underwent PPPD. However, 19 of 26 (73%) patients developed new small PETs (<1cm) in the pancreatic remnant, but no patient had yet detectable metastases on imaging. Conclusion: Early and aggressive surgery of PETs in MEN1 patients prevents the development of liver metastases which are the most life-threatening determinant. PPPD might be the procedure of choice for MEN1-ZES, which has to be proven in large scale studies.
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Tirage d’une commission de 5 membres, titulaires ou associés, chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres associés
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