Séances ordinaires

Depuis sa création, il y a plus d’un siècle, l’inversion circulatoire obtenue par fistule artério-veineuse entre vaisseaux adjacents, donc loin des zones en ischémie, est une méthode controversée. Depuis 25 ans, afin d’éviter des amputations chez les patients ne pouvant pas être traités par des méthodes conventionnelles, nous avons changé la conception dans l’emploi de la circulation inversée, en amenant le sang directement aux zones en vraie ischémie, ce qui a donné des résultats encourageants. Entre janvier 1974 et juillet 2000, nous avons réalisé 60 artérialisations veineuses périphériques (AVP) chez 59 artéritiques ; 41 hommes et 18 femmes, d’âge moyen 72 ans (extrêmes : 49 à 95 ans), dont 25 diabétiques. Cinquante patients étaient au stade IV et 9 au stade III-B. L’AVP a été réalisée par l’entremise d’un pontage veineux inversé, réunissant vers l’amont une artère donneuse (fémorale ou poplitée) et vers l’aval une veine du pied, de préférence la veine marginale interne. L’anastomose distale périphérique doit être impérativement faite en termino-latérale, d’une part pour assurer la nutrition tissulaire par la circulation inversée (flux centrifuge), et d’autre part pour évacuer l’excès de sang (flux centripète), après avoir détruit les valvules des axes veineux à l’avant-pied. Des 60 membres ainsi artérialisés, 36 ont été des succès (60 %), dont 7 à court terme ( entre 1 mois et 1 an), 15 à moyen terme (entre 1 an et 5 ans) et 14 à long terme (5 ans et plus). Sur les 15 succès à moyen terme, la durée moyenne de perméabilité du pontage a été de 1 an. Trois patients sont décédés, six ont été perdus de vue et 6 sont encore en vie ; quatre d’entre eux ont un pontage perméable. Sur les 14 succès à long terme, l’occlusion spontanée du pontage est survenue 2 ans et 2 mois en moyenne après l’artérialisation. Malgré cette occlusion, le résultat favorable s’est maintenu jusqu’au décès survenu, en moyenne, 9 ans après l’artérialisation (extrêmes : 5 et 15 ans). Les 24 autres cas ont été des échecs suivis d’une amputation majeure. Il n’y a eu aucun décès directement attribuable à l’inversion circulatoire. Aucune surcharge cardiaque ne s’est manifestée. Certains points restent encore à étudier, notamment au niveau de la microcirculation. D’après nos résultats, l’AVP peut être considérée comme une méthode de revascularisation à part entière.

But de l’étude. Tout d’abord il faut signaler que le mot
" artérialisation" employé dans le contexte d’une revascularisation
sous-entend que celle-ci se fait à contre-courant par l’intermédiaire
des veines. Le but de cette étude était de démontrer que l’artérialisation
du pied diabétique est une méthode efficace et durable, même
si le pontage n’a fonctionné que temporairement.
Patients et méthodes. De janvier 2001 à août 2005 nous avons
revascularisé 40 membres (un cas bilatéral) chez 39 diabétiques.
L’un d’eux avait déjà été artérialisé d’un côté 5 ans auparavant. Il y
avait 29 hommes et 10 femmes, d’âge moyen 71 ans, (extrêmes :
53-87 ans), 36 étaient au stade IV et 3 au stade III fort du consensus
européen pour l’ischémie critique, 30 avaient un diabète de type 2
ou non insulinodépendant et 9 de type 1 (OMS).
L’artérialisation du pied a été réalisée par l’entremise d’un pontage
veineux généralement inversé, entre une artère fonctionnelle en
amont (fémorale ou poplitée) et une veine du pied en aval, de
préférence la veine marginale interne avec anastomose distale en
termino-latérale et modification de l’implantation du greffon au
moyen d’une phlébotomie longue d’environ 40mm en moyenne
(extrêmes 30-50mm) et destruction des valvules des axes veineux
dorsaux à l’avant-pied.
Résultats.- Nous n’avons retenu pour les résultats que les échecs et
les succès.
Des 39 diabétiques artérialisés, 1 est décédé à J-18 d’infarctus du
myocarde avec pontage perméable. Il n’a pas été comptabilisé. Des
39 membres artérialisés chez 38 patients, 8 ont été des échecs par
thrombose précoce et ont été amputés malgré de tentatives de
désobstruction, 6 de la cuisse et 2 de la jambe. Les 31 restants ont
été des succès (79%) dont 7 à court terme (entre 1 mois et 1 an) et
24 à moyen terme (entre 1 et 5 ans). Dans le premier groupe, 2
patients sont décédés d’infarctus du myocarde avec leur pontage
occlus, 2 autres n’ont gardé leur pontage perméable que 2 et 3 mois
respectivement, et les 3 derniers sont en vie au moment de cette
étude, avec pontage perméable. Des 24 patients du deuxième
groupe 1 est décédé d’insuffisance rénale 12 mois après son opération,
ayant déjà thrombosé le pontage. Les 23 restants étaient en vie
au moment de cette étude : 21 d’entre eux ont thrombosé le pontage
après 10 mois en moyenne (au total 22 thromboses = 91%) en
conservant les bénéfices de l’intervention. Les 2 restants ont un
pontage perméable. Ils ont été suivis 25 mois en moyenne.
Complications : en plus des 22 thromboses déjà mentionnées plus
haut, nous avons eu 11 thromboses précoces (dans les 30 premiers
jours), 8 du greffon qui ont été causes des échecs malgré des réinterventions
et 3 thromboses partielles de l’anastomose distale qui,
pour ne pas empêcher le fonctionnement du pontage, ont été laissées pour observation, 8 nécroses cutanées de la plaie opératoire au
pied, trois progressions des nécroses au pied et un syndrome nécrotique
douloureux. Nous n’avons observé aucune surcharge cardiaque,
ni de varices, jusqu’au moment de l’étude.
Conclusion - L’artérialisation du pied ischémique chez le diabétique
est une intervention efficace et durable à moyen terme, même
si le pontage n’a fonctionné que temporairement.

Temporary counter-current arterialization of the diabetic foot.

Aims of this study. First it has to be underlined that the word
“arterialization” used in the context of a
revascularization implies that it is fulfilled in a counter-current way,
by means of veins. The aim of this study is to prove that the arterialization
of the diabetic foot is an efficient and durable method,
even if the bypass has only been temporarily functional.
Patients and Methods. From January 2001 to August 2005 we
have revascularized 39 diabetic patients, one of them bilateral.
There were 29 men and 10 women. Their mean age was 71 years
(range: 53-87). There were 36 stage IV patients and 3 stage III
patients. Thirty non insulinodependant diabetes type 2, and 9 type 1
(OMS).
The arterialization of the foot has been performed using a venous
bypass generally placed reversed between a functional artery upstream
(femoral or popliteal) and a vein of the foot downstream,
giving the preference to the medial marginal vein, anastomosing it
distally in a termino-lateral way, modifiying the implantation of the
graft by means of a long phlebotomy of about 40 mm (extremes 30-
50 mm) and destruction of the valves of the venous axis of the foot.
Results. We have only retained the failures and the successes. From
among 39 arterialized diabetics, one died on day 18 of myocardial
infarction with patent by-pass; he has not been included.
Among the 39 limbs in the 38 remaining patients, 8 have been immediate
failures and have been amputated, 6 of them at the thigh
and 2 at the leg. The others 31 patients have been successes (79%):
7 of them at short term (between 1 and 12 months) and 24 at medium
term (between 1 and 5 years).In the short term group, 2 died
of myocardial infarction with their bypass occluded. Two others
had their bypass patent only 2 and 3 months respectively and the 3
remaining are still alive with a patent bypass.
The 24 patients of the medium term group have been followed
during an average of 25 months. One patient died of renal failure 12
months after surgery with his bypass occluded. The 23 remaining
patients are still alive. There were 21 thrombosis of the graft in
approximately 10 months (total: 22 thrombosis = 91%) with preservation
of the benefits of the operation. The last two patients have
their bypass patent.
The most frequent complication, during the first 30 days, was early
thrombosis, especially during the first week after operation. We had
11 early thromboses, 8 of them were failures in spite of repeated
operations and 3 partial thrombosis of the distal anastomosis which
were left in observation in order not to hinder the functioning of the
bypass. There were 8 cutaneous necroses and 1 necrotic pain syndrome. There was no cardiac overloading, nor varicose veins up to
this date.
Conclusion. Arterialization of the ischemic foot in diabetic patients
is an efficient and durable operation in medium term successes,
even if the bypass has only been temporarily functional.

But de l’étude : montrer la possibilité d’éviter et même de prévenir des amputations majeures, chez de patients avec pied diabétique neuropathique avec pouls à la cheville et des lésions nécrotiques à tendance récidivante, par l’artérialisation des veines du pied.
Matériel et Méthodes : Dix diabétiques avec des lésions nécrotiques distales, malgré la présence de pouls à la cheville, ont été artérialisés par pontage à la cheville, entre janvier 2007 et octobre 2009. Il y avait 9 hommes et 1 femme, avec une moyenne d’âge de 55 ans et 9 mois (extrêmes : 46-62 ans).dont 2 avec un œdème chronique au pied et à la jambe, 8 nécroses des orteils, 1 cas avec un mal perforant plantaire et un autre avec un ulcère a la face interne du gros orteil.
Le premier cas fut opéré lors de la deuxième récidive des nécroses et chez les 9 autres d’emblée, mais l’artériographie montrant des images d’obstruction des artères à la jambe ou au pied.
L’évaluation des pouls a été déterminante dans la décision de l’artérialisation. Il a été coté par des croix de 0 à 4+. 6 avaient 1 seul pouls et 4 les deux pouls palpables au cou-de-pied. L’examen Doppler par contre a été considéré un examen complémentaire. Tous ont eu une artériographie comprenant le pied.
Ils ont été traités par un pontage à la cheville entre une artère au bon flux et la veine marginale interne du pied.
Résultats : Sur les 10 artérialisations il a eu 1 échec suivi d’une amputation de jambe et 9 succès avec un recul moyen de 13 mois. 7 pontages se sont thrombosés après 5,7 mois en moyenne et 2 sont encore perméables. 2 récidives : l’une 2 ans et 5 mois après son opération et l’autre après 5 mois. Pas de décès. Pas d’amputation majeure, ni de surcharge cardiaque, ni de varices.
Conclusions : Ces résultats plaident en la faveur de l’artérialisation par pontage à la cheville chez des diabétiques neuropathiques avec pouls à la cheville, afin d’éviter où même prévenir (à court et à moyen terme) des amputations majeures. Un plus grand nombre d’opérés avec un suivi plus long est nécessaire pour que ces conclusions soient définitives