Séance du mercredi 9 novembre 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
But de l’étude. Tout d’abord il faut signaler que le mot
" artérialisation" employé dans le contexte d’une revascularisation
sous-entend que celle-ci se fait à contre-courant par l’intermédiaire
des veines. Le but de cette étude était de démontrer que l’artérialisation
du pied diabétique est une méthode efficace et durable, même
si le pontage n’a fonctionné que temporairement.
Patients et méthodes. De janvier 2001 à août 2005 nous avons
revascularisé 40 membres (un cas bilatéral) chez 39 diabétiques.
L’un d’eux avait déjà été artérialisé d’un côté 5 ans auparavant. Il y
avait 29 hommes et 10 femmes, d’âge moyen 71 ans, (extrêmes :
53-87 ans), 36 étaient au stade IV et 3 au stade III fort du consensus
européen pour l’ischémie critique, 30 avaient un diabète de type 2
ou non insulinodépendant et 9 de type 1 (OMS).
L’artérialisation du pied a été réalisée par l’entremise d’un pontage
veineux généralement inversé, entre une artère fonctionnelle en
amont (fémorale ou poplitée) et une veine du pied en aval, de
préférence la veine marginale interne avec anastomose distale en
termino-latérale et modification de l’implantation du greffon au
moyen d’une phlébotomie longue d’environ 40mm en moyenne
(extrêmes 30-50mm) et destruction des valvules des axes veineux
dorsaux à l’avant-pied.
Résultats.- Nous n’avons retenu pour les résultats que les échecs et
les succès.
Des 39 diabétiques artérialisés, 1 est décédé à J-18 d’infarctus du
myocarde avec pontage perméable. Il n’a pas été comptabilisé. Des
39 membres artérialisés chez 38 patients, 8 ont été des échecs par
thrombose précoce et ont été amputés malgré de tentatives de
désobstruction, 6 de la cuisse et 2 de la jambe. Les 31 restants ont
été des succès (79%) dont 7 à court terme (entre 1 mois et 1 an) et
24 à moyen terme (entre 1 et 5 ans). Dans le premier groupe, 2
patients sont décédés d’infarctus du myocarde avec leur pontage
occlus, 2 autres n’ont gardé leur pontage perméable que 2 et 3 mois
respectivement, et les 3 derniers sont en vie au moment de cette
étude, avec pontage perméable. Des 24 patients du deuxième
groupe 1 est décédé d’insuffisance rénale 12 mois après son opération,
ayant déjà thrombosé le pontage. Les 23 restants étaient en vie
au moment de cette étude : 21 d’entre eux ont thrombosé le pontage
après 10 mois en moyenne (au total 22 thromboses = 91%) en
conservant les bénéfices de l’intervention. Les 2 restants ont un
pontage perméable. Ils ont été suivis 25 mois en moyenne.
Complications : en plus des 22 thromboses déjà mentionnées plus
haut, nous avons eu 11 thromboses précoces (dans les 30 premiers
jours), 8 du greffon qui ont été causes des échecs malgré des réinterventions
et 3 thromboses partielles de l’anastomose distale qui,
pour ne pas empêcher le fonctionnement du pontage, ont été laissées pour observation, 8 nécroses cutanées de la plaie opératoire au
pied, trois progressions des nécroses au pied et un syndrome nécrotique
douloureux. Nous n’avons observé aucune surcharge cardiaque,
ni de varices, jusqu’au moment de l’étude.
Conclusion - L’artérialisation du pied ischémique chez le diabétique
est une intervention efficace et durable à moyen terme, même
si le pontage n’a fonctionné que temporairement.

Abstract
Aims of this study. First it has to be underlined that the word
“arterialization” used in the context of a
revascularization implies that it is fulfilled in a counter-current way,
by means of veins. The aim of this study is to prove that the arterialization
of the diabetic foot is an efficient and durable method,
even if the bypass has only been temporarily functional.
Patients and Methods. From January 2001 to August 2005 we
have revascularized 39 diabetic patients, one of them bilateral.
There were 29 men and 10 women. Their mean age was 71 years
(range: 53-87). There were 36 stage IV patients and 3 stage III
patients. Thirty non insulinodependant diabetes type 2, and 9 type 1
(OMS).
The arterialization of the foot has been performed using a venous
bypass generally placed reversed between a functional artery upstream
(femoral or popliteal) and a vein of the foot downstream,
giving the preference to the medial marginal vein, anastomosing it
distally in a termino-lateral way, modifiying the implantation of the
graft by means of a long phlebotomy of about 40 mm (extremes 30-
50 mm) and destruction of the valves of the venous axis of the foot.
Results. We have only retained the failures and the successes. From
among 39 arterialized diabetics, one died on day 18 of myocardial
infarction with patent by-pass; he has not been included.
Among the 39 limbs in the 38 remaining patients, 8 have been immediate
failures and have been amputated, 6 of them at the thigh
and 2 at the leg. The others 31 patients have been successes (79%):
7 of them at short term (between 1 and 12 months) and 24 at medium
term (between 1 and 5 years).In the short term group, 2 died
of myocardial infarction with their bypass occluded. Two others
had their bypass patent only 2 and 3 months respectively and the 3
remaining are still alive with a patent bypass.
The 24 patients of the medium term group have been followed
during an average of 25 months. One patient died of renal failure 12
months after surgery with his bypass occluded. The 23 remaining
patients are still alive. There were 21 thrombosis of the graft in
approximately 10 months (total: 22 thrombosis = 91%) with preservation
of the benefits of the operation. The last two patients have
their bypass patent.
The most frequent complication, during the first 30 days, was early
thrombosis, especially during the first week after operation. We had
11 early thromboses, 8 of them were failures in spite of repeated
operations and 3 partial thrombosis of the distal anastomosis which
were left in observation in order not to hinder the functioning of the
bypass. There were 8 cutaneous necroses and 1 necrotic pain syndrome. There was no cardiac overloading, nor varicose veins up to
this date.
Conclusion. Arterialization of the ischemic foot in diabetic patients
is an efficient and durable operation in medium term successes,
even if the bypass has only been temporarily functional.

Résumé
La chirurgie laparoscopique du pancréas doit être considérée comme une technique laparoscopique avancée et ne peut être réalisée que dans les centres ayant tout à la fois une grande expérience en chirurgie pancréatique et en chirurgie laparoscopique de pointe. Cette revue entend discuter de l’état actuel de la chirurgie laparoscopique pancréatique pour affection inflammatoire et pour tumeur apparemment bénigne. Il est démontré que l’approche laparoscopique est bénéfique chez les patients porteurs de tumeurs inflammatoires localisées au corps et à la queue du pancréas dans le cadre des pancréatites chroniques. Qui plus est, les porteurs de pseudokystes pancréatiques peuvent être traités par abord laparoscopique pour drainage interne dans l’estomac, le duodénum ou le jéjunum. De même, l’abord laparoscopique ou rétropéritonéoscopique autorise avec succès la réalisation de nécrosectomie pour pancréatite nécrosante. Actuellement, la chirurgie laparoscopique a prouvé son efficacité et ses bénéfices en cas de néoplasmes pancréatiques kystiques et de tumeurs neuro-endocrines pancréatiques (TEP).
En conclusion, l’abord pancréatique laparoscopique est faisable et sûr. La laparoscopie peut contribuer à réduire la durée opératoire, les pertes sanguines péri-opératoires et réduit les réactions de stress post-chirurgical grâce au développement de l’instrumentation, de l’amélioration des techniques et leurs progrès constants.

Résumé
Le but de cette étude est d’étudier le résultat d’une approche chirurgicale
agressive des tumeurs neuro-endocrines duodénopancréatiques
(TEP) survenant dans le cadre de la néoplasie endocrinienne
multiple de type I (NEM I). Il n’y a pas encore de consensus
sur leur traitement. Nous avons pris le parti d’opérer tous les
patients atteints de NEM I porteurs de TEP fonctionnelles et aussi
de TEP non fonctionnelles visualisées en imagerie d’un diamètre
supérieur à 1 cm. Tous les opérés ont été suivis annuellement depuis
1997 par tests biochimiques et imagerie. 26 patients avec NEM
I génétiquement confirmée ont bénéficié d’une résection duodénopancréatique
pour TEP fonctionnelles (n=17) ou TEP non fonctionnelles
(n = 9). 10 patients (38%) étaient porteurs des tumeurs malignes
définies par la présence d’adénopathies envahies (n=10) et/ou
métastases distales (n=2). L’approche chirurgicale a été sélective
suivant le type, la localisation et la taille des TEP. 4 patients avec
syndrome de Zollinger Ellison (SZE) ont bénéficié d’une duodénopancréatectomie
céphalique avec préservation pylorique (DPCPP)
comme intervention initiale ou réintervention. 20 patients ont bénéficié
d’autres types de résection duodéno-pancréatique et deux
d’une énucléation d’une TEP solitaire. Après un suivi moyen de 83
mois [extrême 5-241], 24 opérés sont vivants et 2 sont décédés de
cause non relatée à la maladie pancréatique. Tous les opérés pour
insulinome ou vipome et 7 des 11 opérés pour SZE sont biologiquement
guéris dont les quatre patients ayant bénéficié d’une DPCPP
pour SZE. Néanmoins, 19/26 (73%) ont développé de nouvelles
TEP de petite taille, inférieures à 1 cm, dans le moignon pancréatique
mais aucun n’a pour l’instant de métastase détectable en imagerie.
En conclusion, la chirurgie précoce et agressive des TEP chez les
patients atteints de NEM I prévient le développement de métastases
hépatiques qui constituent la plus létale des composantes de la maladie.
La DPCPP pourrait bien être le procédé de choix pour le
traitement des SZE dans le cadre des NEM I, si d’autres études
menées à grande échelle le confirment.

Abstract
Objective: To evaluate the outcome of an aggressive surgical approach
for duodenopancreatic neuroendocrine tumors (PETs) associated
with multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1).
Summary Background Data: The management of PETs is still
controversial in the setting of the autosomal dominant inherited
MEN1-syndrome.
Methods: MEN1 patients that had either biochemical evidence of
functioning PETs or visualized non-functioning PETs larger than 1
cm in size on imaging were operated on. Since 1997 patients were
followed annually by biochemical testing and imaging studies.
Results: Twenty six genetically confirmed MEN1 patients underwent
duodenopancreatic resection for functioning (n=17) or nonfunctioning
(n=9) PETs. Ten (38%) patients had malignant PETs as
characterized by the presence of lymph node (10 patients) and/or
distant metastases (2 patients). The surgical approach was selected
based on the type, location and size of PETs. Four ZES patients
required pylorus preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD) as
initial or redo procedure, 20 patients underwent other duodenopancreatic
resections and 2 patients had single enucleations of PETs.
After median 83 (range 5-241) months 24 patients were alive and 2
patients were deceased of an unrelated cause. All patients with
insulinoma or vipoma and 7 of 11 patients with ZES were biochemically
cured, including the ZES patients who underwent PPPD.
However, 19 of 26 (73%) patients developed new small PETs
(<1cm) in the pancreatic remnant, but no patient had yet detectable
metastases on imaging.
Conclusion: Early and aggressive surgery of PETs in MEN1 patients
prevents the development of liver metastases which are the
most life-threatening determinant. PPPD might be the procedure of
choice for MEN1-ZES, which has to be proven in large scale studies.