Séances ordinaires

Préciser la faisabilité, les complications et les résultats des résections pancréatiques par laparoscopie à partir des résultats préliminaires d'une étude multicentrique européenne.
Matériel et méthodes : Les dossiers de 127 patients opérés dans 25 centres entre 1995 et 2002 avec intention de résection pancréatique par laparoscopie ont été analysés de façon rétrospective.
Résultats : Il s'agissait de 87 femmes (68,5%) et de 40 hommes (31,5%) d'un âge moyen de 50,6 ans (8 à 80 ans). L'indication opératoire était retenue pour 115 tumeurs présumées bénignes (91%) : cystadénomes mucineux =37, cystadénomes séreux =17, pancréatite chronique = 11, insulinomes =25, tumeurs neuro-endocrines =17, TIPMP =3, autres =5 et pour 12 tumeurs malignes : adénocarcinomes =4, métastases pancréatiques =3, tumeurs neuro-endocrines métastatiques =5. Toutes les lésions sauf 4 étaient repérées en préopératoire. Une échographie peropératoire a été réalisée chez 56 patients (44%). Les tumeurs étaient situées 58 fois (46%) au niveau de la queue, 54 fois (43%) au niveau du corps, 8 fois (6%) au niveau de l'isthme et 7 fois (6%) au niveau de la tête du pancréas. Une conversion en laparotomie a été nécessaire 17 fois (13,4%) : 5 fois après la phase d'exploration (1 tumeur occulte, 2 tumeurs malignes, 2 lésions en contact avec le wirsung) et 12 fois au cours de la résection (11 difficultés de résection ou hémorragie, 1 tranche de section envahie). 128 gestes de résection ont été réalisés chez 127 patients : 24 énucléations (21 en laparoscopie), 37 splénopancréatectomies distales (29 en laparoscopie), 61 pancréatectomies distales avec conservation splénique (58 en laparoscopie), 1 cystectomie (laparoscopie), 3 duodénopancréatectomies céphaliques (1 " Hand-Assisted ", 2 mini-laparotomie pour la reconstruction), 1 pancréatectomie médiane et 1 by-pass par laparotomie. Par laparoscopie, la section parenchymateuse a été réalisée par agrafage mécanique dans 90% des cas. Un sac d'extraction pariétal a été utilisé dans 79% des cas. Par laparoscopie, la durée opératoire moyenne a été de 181 mn (65 à 440 mn). La mortalité a été nulle. Six patients (5%) ont été transfusés. La morbidité a été de 39% (49/127). Trente neuf patients (31%) ont présenté des complications pancréatiques (22 fistules et 21 collections). Après exérèse par laparoscopie, le taux de fistule pancréatique a été de 23,8% (5/21) pour les énucléations et de 18% (16/89) pour les pancréatectomies distales. Cinq patients opérés pour une lésion bénigne présentaient une tumeur maligne en histologie (adénocarcinome =1, cystadénocarcinome =2, insulinome malin =2). Le suivi moyen a été de 20 mois (1 à 77 mois). Deux patients ont présenté une progression néoplasique sans greffe tumorale sur les orifices de trocarts. Un patient a présenté une éventration sur orifice de trocart.
Conclusion : Les résections pancréatiques sont réalisables par laparoscopie. Les meilleures indications paraissent être les exérèses de tumeurs pancréatiques bénignes ou à " malignité réduite " ne nécessitant pas de reconstruction biliaire ou digestive, c'est à dire accessibles à une énucléation ou à une pancréatectomie distale avec ou sans conservation splénique. La place de la laparoscopie pour les tumeurs pancréatiques primitives malignes reste à préciser.