Séances ordinaires

Sur une période de 19 ans, 1093 malades ont été opérés d'un cancer épidermoïde de l'oesophage. Le groupe I comprend 360 malades opérés du 1er février 1972 au 1er février 1981. Le groupe II comprend 733 malades opérés du 1er février 1981 au 1er février 1991. Au cours de ces deux périodes, le taux de résécabilité est resté identique mais le taux de mortalité a considérablement diminué. La survie à long terme est inchangée et reste fonction du stade de la maladie. Néanmoins, des études randomisées ont précisé les traitements chirurgical et adjuvant. Des études récentes laissent entrevoir un taux plus grand de rémission complète (69 %) avec une amélioration remarquable des taux de survie à 1 an et 2 ans.

Chez les malades présentant une sigmoïdite ou un cancer colique compliqués opérés en urgence, l'intervention de Hartmann reste l'option chirurgicale souvent préférée en dépit de la mortalité, des complications post-opératoires et des difficultés ultérieures de rétablissement. Chez 40 malades avec une pathologie colique gauche compliquée, une anastomose d'emblée a été effectuée, y compris chez les malades à haut risque, 32 sous couvert d'une colostomie transverse. Il y eut 6 décès post-opératoires mais aucun lors de la fermeture de la colostomie de protection. L'anatomose colique d'emblée paraît une alternative raisonnable, chaque fois que le rétablissement de la continuité colique apparait souhaitable.

Depuis avril 1992 nous avons réalisé 337 exérèses pour tumeurs colo-rectales. Les adénocarcinomes invasifs comptabilisent 55 exérèses droites et 167 gauches. Sont exclues de cette étude les dégénerescences intra, les polypes et tumeurs villeuses de stade 1 ou 2 et les polyposes, les localisations au rectum moyen ou inférieur. La tactique opératoire comporte un abord vasculaire premier des pédicules principaux avec dissection postérieure et centrifuge des mésos, tactique qui répond à une logique de dissection c|lioscopique et une logique carcinologique. Les rétablissements de continuité identiques à ceux réalisés antérieurement, font appel à des procédures mécaniques termino-terminales, trans-suturaires à gauche. Les contre-indications à l'abord c|lioscopique sont essentiellement liées au volume lésionnel, à ce jour 90 % de la chirurgie colique est effectuée en laparoscopie. Les pièce fixées mesuraient 23 cm pour les exérèses droites, le diamètre tumoral moyen supérieur à 5 cm, l'exérèse gangionnaire de 10 éléments, le taux de Dukes B de 59 %. Pour les exérèses gauches, le diamètre tumoral = 4 cm, 8,7 ganglions et les Dukes C et D 52 % des stades. Le taux global de récidive des exérèses curatives est de 16 %, les premières récidives à droite plutôt loco-régionales et à gauche distales. Pour un recul opératoire moyen de 3 ans, le survie à 5 ans est de 65 % pour les tumeurs droites et de 72 % pour les gauches.

De janvier 1978 à septembre 1996, 85 patients ont été opérés à la clinique chirurgicale du CHU de Rennes. De 1978 à 1987, 39 patients ont eu une intervention de Ribet-Bertrand avec anastomose iléorectale (AIR). À partir de 1987, 46 malades ont eu de principe une anastomose iléoanale (AIA). Il y a eu 1 décès (1,18 %) par décompensation d’une cirrhose alcoolique. Dans les AIR il y a eu 2 proctectomies secondaires et 4 proctectomies tardives. Dans les AIA, trois malades ont conservé leur iléostomie. À distance les résultats fonctionnels sont meilleurs pour les AIR (5,3 selles versus 7 selles dans les AIA, la continence est parfaite pour 95,5 % versus 67,6 % dans les AIA) mais ces paramètres s’améliorent avec le temps pour 80 % des malades la première année et s’améliorent surtout avec l’expérience du chirurgien. Dans les deux types d’anastomose 90% des malades ont repris leur activité professionnelle. En contrepartie 47,6 % des malades porteurs d’une AIR ne consultent pas de gastroentérologue et un malade a dû subir une amputation périnéale pour cancer survenu 15 ans après l’intervention. Si les résultats fonctionnels et la qualité de vie apparaissent meilleurs après AIR, ces résultats favorables entraînent un manque de surveillance qui peut être dangereux.

Patients et méthode : De janvier 1974 à janvier 1997, 85 patients ont été admis dans notre centre pour tumeur de Klatskin. Trente trois patients ont eu un traitement chirurgical palliatif (dérivations biliaires, intubations transtumorales). Trois de ces patients ont eu une chirurgie d’exérèse dans un second temps (2 transplantations hépatiques, une résection hépatique). Au total 50 patients ont eu une chirurgie d’exérèse. Il s’agissait de 28 hommes et de 22 femmes, d’âge moyen 61,2±11 (extrêmes : 34 à 81 ans). Un ictère a été trouvé chez 46 patients (92 %), 19 patients (38 %) avaient une douleur de l’hypochondre droit ou épigastrique, 32 patients (60%) présentaient un amaigrissement et une atteinte de l’état général, 9 patients (18 %) avaient de la fièvre. Parmi ces patients 18 (36 %) avaient eu une chirurgie première inappropriée : 5 cholécystectomies et 13 laparotomies. Une cholestase biologique avec une bilirubine totale de moyenne 196+/ -13 micromol/L. Les examens préopératoires ont comporté : une échographie dans 80 % des cas, un scanner dans 60% des cas, une CPRE dans 42 % des cas, une TCTH dans 20 % des cas, une artétriographie dans 6% des cas, une IRM dans 2 % des cas et une échoendoscopie dans 2% des cas. La cholangiographie peropératoire a été systématique, de même que l’échographie. L’examen histologique extemporané a été effectué à la demande. La localisation tumorale selon la classification de Bismuth-Corlette était de type I dans 12 % des cas (n=6), de type II dans 16 % des cas (n=8), de type III dans 52 % des cas (n=26) et de type IV dans 20 % des cas (n=10). Dans l’ensemble ont été réalisées : 13 résections tumorales, 33 hépatectomies avec résection tumorale, une résection du segment I dans 14 cas, une hépatectomie avec résection ou reconstruction vasculaire dans 9 cas. Quatre transplantations hépatiques ont été effectuées par ailleurs dont 2 associées à une pancréatectomie totale.
Résultats : Cinq patient sont décédés en période préopératoire. La mortalité hospitalière a été de 12 %. Il y a eu 5 fistules biliaires, 3 collections biliaires et 2 ulcères de stress. Le taux de résécabilité a été de 58, 8 %. Selon la localisation tumorale : pour le type I, il y a eu 4 résections tumorales et 12 résections hépatiques, pour le type II, il y a eu 4 résections tumorales et 4 résections hépatiques, pour le type III, 3 résections tumorales et 23 résections hépatiques, et pour le type IV, 6 résections hépatiques et 4 résections tumorales. Selon la classification TNM ; les tumeurs Tis, T1a et T1b ont eu une résection tumorale. Les tumeurs T2 (n=14) ont eu une résection hépatique dans 10 cas et une résection tumorale dans 4 cas. Pour les tumeurs T3 (n=32) il y a eu 20 résections hépatiques, 6 résections tumorales et 4 transplantations hépatiques. Selon le staging ; les patients au stade 0 et 1 ont eu une résection tumorale. Au stade II (n=10) : 4 résections tumorales et 6 résections hépatiques. Au stade III (n=4) : 3 résections hépatiques et une résection tumorale. Au stade IVa (n=23) : 18 résections hépatiques, 3 résections tumorales et 2 transplantations hépatiques. Au stade IVb (n=5) : 2 transplantations, 2 résections tumorales et une résection hépatique. La corrélation entre localisation tumorale et résection hépatique était significative (p<0,05). Le taux de survie à 1, 3 et 5 ans pour l’ensemble des 50 patients (Kaplan-Meier) a été respectivement de 67,6 %, 28,2 % et 14 %. La survie en fonction de la nature palliative ou curative des résections : la survie a été jugée curative pour 37 patients (R0). La médiane de survie a été de 23 mois. Treize patients ont eu une résection palliative. Dans 5 cas macroscopiquement palliative, avec une médiane de survie à 1 mois. 8 patients ont eu une résection microscopiquement palliative ; la médiane de survie a été de 10 mois. Selon l’histologie, il n’y avait pas de différence significative entre la forme nodulaire, infiltrante et papillomateuse. Survie à long terme ; 5 patients ont eu une survie de ; 12 ans et 6 mois, 8 ans et 9 mois, 8 ans et 6 mois, 7 ans et 6 mois, 5 ans et 7 mois. Le staging était respectivement : T1bN0M0, T2N0M0, Tis, T3N1M0, et T3N0M0. Tous les patients avaient une marge de résection saine.
Conclusion : Devant une tumeur de Klatskin à localisation de type III et IV, une exérèse curative impose des limites de résection saines. L’exérèse hépatique droite, gauche ou centrale est nécessaire en l’absence de métastases à distance. L’option d’une chirurgie radicale suivie dans notre centre permet d’obtenir devant ce type de cancer une survie plus longue.

Les cancers superficiels de l'œsophage (CSO) incluent les cancers Tis, T1a, T1b. L'extension lymphatique existe dès que le CSO atteint la lamina propria. Le but de ce travail était d'apprécier cette extension lymphatique et de connaître la survie à long terme. L'étude a porté sur cinquante cinq malades (52 hommes et 3 femmes, d'âge moyen 59 ans) ayant un CSO : Tis : 10 cas, T1a : 8 cas, T1b : 37 cas. Tous ont été réséqués par oesophagectomie : trans-hiatale (n=30), Lewis-Santy (n=13), Mac Keown (n=5), Akiyama (n=5) et Sweet (n=2). Les résections ont été curatives dans 51 cas mais il y eut 4 recoupes envahies. L'extension lymphatique était absente dans les Tis, présente 1 fois (N1) sur 8 T1a et 12 fois sur 37 T1b. La mortalité opératoire à 30 jours a été de 5 %. La survie actuarielle à 5 ans était de 52 %. Elle a été de 80 % pour les Tis et de 49 % pour les T1 (p < 0.01). Elle était de 60 % en l'absence d'envahissement lymphatique et de 19 % en présence de N+. Une récidive anastomotique est survenue dans un Tis. Quatorze des 45 patients T1 (31 %) opérés ont eu une récidive anastomotique et/ou métastatique, notamment 11 récidives sur 12 T1b N+. En cas de doute de cancer superficiel, une écho-endoscopie doit apprécier la profondeur avant la réalisation de la biopsie. En cas de cancer T1b, le risque d'envahissement lymphatique avec un pronostic péjoratif justifie soit la lymphadénectomie étendue soit un traitement néo-adjuvant préopératoire.

Entre janvier 1973 et janvier 1998, 1134 patients ont été opérés d'un cancer de l'estomac dans notre service. Ont été retenues pour cette étude toutes les interventions pour tumeur maligne située entre cardia et pylore, à l'exception du cancer du cardia de type I (selon la classification de Siewert). Les gastrectomies pour lymphomes ont été exclues. Il s'agissait de 760 hommes (67 %) et 374 femmes (33 %,) d'âge moyen 66 ans (extrêmes : 22-93 ans). La répartition entre les différents types d'interventions était la suivante : gastrectomie partielle inférieure : 34.4 %, gastrectomie partielle supérieure : 5.3 %, gastrectomie totale 36.4 %, simple tumorectomie : 0.4 %, laparotomie exploratrice 23.4 %. La résécabilité pour l'ensemble de la série était de 76.6 %. Elle était de 74.6 % avant 1985 et de 78.4 % après 1985. La mortalité opératoire (dans les 30 premiers jours) était de 11.8 % avant 1985 et de 8.4 % après 1985. La survie à 5 ans était de 15.5 % avant 1985 et de 27.2 % après 1985, toutes opérations confondues. Après résection, elle était de 22.5 % avant 1985 et de 32.2 % après 1985. L'étude de la survie en fonction du stade TNM montre que l'envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique essentiel. Pour la période 1985-1997, la survie à 5 ans était de 57.8 % pour les stades T, T2 T3 N0 M0, de 15.4 % pour les stades T1 T2 T3 N1 M0, de 12.7 % pour les stades T1 T2 T3 N2 M0 et de 7.9 % pour les stades M1. Pour la période 1985-1997, nous avons comparé les curages D1 et les curages D2 dans les gestes de résection à visée curative. Dans cette série, nous avons observé une mortalité opératoire plus élevée avec le curage D2. La survie à 3 et 5 ans était inférieure avec le curage D2 (différence non significative). L'exérèse du pancréas a été réalisée en cas de nécessité. En revanche la splénectomie a été réalisée de principe dans la plupart des cas. Nous avons comparé la mortalité opératoire et la survie suivant que la gastrectomie était élargie à la rate ou non. Il existait une différence significative en terme de survie en faveur des gastrectomies sans splénectomie. En conclusion, le pronostic dépend en majeure partie de l'envahissement ganglionnaire. La gastrectomie totale est l'intervention de référence pour les cancers de la partie supérieure de l'estomac et les cancers du corps. La gastrectomie partielle inférieure est l'intervention de choix pour les cancers de la région antro-pylorique. L'anastomose gastro-jéjunale de type Finsterer peut être recommandée pour le rétablissement de continuité après gastrectomie partielle inférieure. Dans notre expérience, les curages extensifs de type D2 n'ont pas montré de bénéfice en terme de survie par rapport aux curages de type D1. La splénectomie de principe ne peut pas être recommandée.

Les chirurgiens doivent fournir à leurs malades le pronostic le plus approprié et la thérapeutique chirurgicale la plus efficace et la plus sûre. Cette thérapeutique doit s'appuyer sur des traitements prouvés et approuvés. Il y a trois grades et 5 niveaux de preuves : grade A : niveaux 1a, 1b, 1c, 1d. 1a : preuve fournie par de larges essais cliniques randomisés, 1b : preuve fournie par au moins l'étude d'une série de haute qualité, basée sur le principe du " tout ou rien ", tous les patients ne guérissent pas avec le traitement conventionnel et quelques uns survivent ou guérissent avec un nouveau traitement, 1 c : preuve fournie par au moins un essai contrôlé et randomisé ou une méta-analyse de petits essais qui réunissent collectivement un petit nombre de patients, 1d : preuve fournie par au moins un essai randomisé et contrôlé. Grade B : niveaux 2, 3, 4 : preuve fournie par au moins une étude de haute qualité de séries non randomisées ayant reçu ou non un nouveau traitement, une étude contrôlée, ou une série de cas de haute qualité. Grade C : niveau 5 : opinion d'expert sans aucune référence à ce qui précède. Ces principes ont été appliqués dans la série présentée pour laquelle la conduite du traitement chirurgical et la technique opératoire se sont appuyées sur des preuves dûment établies.

En 1987, R. Siewert présente une nouvelle classification des cancers du cardia, le type I concerne les adénocarcinomes de l'œsophage distal. Depuis avril 1985, 51 patients ont été opérés pour cette localisation. Tous étaient développés sur endobrachyœsophage. Il y eut 47 résections (résécabilité 92 %). Il s'agissait de 45 hommes et 2 femmes, d'un âge moyen de 64 ans. Il y eut 24 oesophagogastrectomies polaires supérieures avec oesophagectomie transhiatale (OT), 13 interventions de Sweet, 9 interventions de Lewis-Santy, 3 interventions de Mac Keawn, 1 gastrectomie totale élargie. La mortalité globale a été de 16 % mais de 4.7 % pour les OT. L'envahissement de la recoupe était 0 % pour les OT, 23 % dans les Sweet et 11 % dans Lewis-Santy. La survie globale à 1 an, 3 ans et 5 ans était de 62.5 %, 33 % et 27.6 %. Suivant le stade TNM, la survie à 5 ans dans les T1, T2 et T3 était respectivement de 38 %, 51.4 % et 13 %. La survie à 5 ans était de 41.3 % dans les No et de 13.4 % dans les N+. Suivant le type d'intervention, la survie à 5 ans était respectivement de 64 % pour les OT, 19 % pour les Sweet et 11 % dans les Lewis-Santy. La meilleure survie obtenue avec les OT est retrouvée quel que soit le stade TNM.

Cet audit a porté sur 3 groupes de malades : - groupe I (360 patients) opérés du 1er février 1972 au 31 janvier 1981 ; l'âge moyen était de 59 + 8 ans. Il y avait 6 % de femmes et 92 % de cancers épidermoïdes. - groupe II (733 patients) opérés du 1er février 1982 au 31 janvier 1991 ; l'âge moyen était de 59 + 9 ans. Il y avait 5 % de femmes et 94 % de cancers épidermoïdes. - groupe III (259 patients) opérés du 1er février 1991 au 31 janvier 1998 ; l'âge moyen était de 61 + 10 ans. Il y avait 8 % de femmes et 82 % de cancers épidermoïdes. La résécabilité était respectivement de 70 %, 70 % et 67 %. La mortalité opératoire était respectivement de 15 %, 9 %, 8,5 %. La survie actuarielle à 5 ans était de 23 % et 19 % pour les groupes I et II. Dans le groupe III la survie actuarielle à 1 an et 2 ans était de 58 % et 45 %. Les différents groupes ont fait l'objet de 3 études randomisées. En conclusion :1 - La mortalité est en constante diminution. 2 - Les 3 études randomisées ont montré l'absence d'augmentation de survie avec l'extension de la résection et l'utilisation de traitement néoadjuvant. 3 - La survie à long terme est fonction du stade TNM, de l'exérèse RO et du type d'intervention.

A l’heure où la chirurgie française est en crise, il est intéressant de
comparer deux systèmes de santé, deux organisations différentes.
Cette expérience a été menée sur le plan universitaire en tant que
« full professor » de chirurgie et sur le plan hospitalier comme chirurgien
consultant. Les fonctions de professeur de chirurgie ont été
exercées au Département de Chirurgie de l’Université d’Adélaïde.
Les fonctions de consultant ont été exercées au Royal Adélaïde
Hospital, au Queen Elizabeth Hospital et à Flinders Medical Center
de Flinders University. Une semaine par mois les fonctions hospitalières
étaient également exercées dans « l’outback » dans les hôpitaux
de Whyalla et de Port Augusta. L’activité opératoire a été de
deux sortes : 1 - une chirurgie universitaire. A Adélaïde, portant
essentiellement sur la chirurgie hépatique et oesophagienne 2 - dans
l’outback, l’activité était essentiellement une activité de chirurgie
générale et d’urgence mais dans un rayon de 1.000 km environ.
L’activité universitaire a été marquée par la participation sous
forme d’exposés à 14 « grand rounds » sur les sujets les plus divers
de chirurgie digestive et à 3 congrès australiens. L’enseignement se
prolongeait par les « tutorials » aux résidents. L’activité de recherche
s’est traduite par 9 publications et un éditorial. Un manuel d’urgence
a en outre été édité pour tous les internes. L’organisation des
soins, des systèmes public et privé a pu être comparée, avec une
importance considérable des assurances privées. En conclusion,
cette expérience a été très riche. Si l’enseignement des étudiants et
des internes est excellent, l’organisation classique « à la française »
mérite néanmoins d’être privilégiée.

The Australian year. A comparison of health care systems in France and Australia.

At a time when French surgery is in crisis, it is interesting to compare
two health care systems, two different organizations. A study
was made of two positions: one a full professor of surgery at the
department of surgery at the University of Adelaide; the other, a
surgical consultant at the Royal Adelaide hospital, the Queen Elisabeth
Hospital, and the Flinders Medical Center. One week per
month surgery was practised in the “outback” in the hospitals at
Whyalla and at Port Augusta.
Two kinds of surgery were practiced: 1. Academic surgery at the
University of Adelaide, primarily liver and oesophageal surgery. 2.
Outback surgery; this was primarily general and urgent surgery
within a radius of about 1000 kilometers around the hospitals at
Whyalla and Port Augusta. Academic work was performed by
giving lectures in 14 grand rounds and at 3 Australian congresses
on a variety of topics in digestive surgery. Follow-up tutorials were
given to residents. The research appeared in nine publications and
one editorial. An emergency manual was published for all interns.
A comparison was made of health care in private and public hospitals,
with considerable importance given to private insurance. In
conclusion, this study was important and useful. If the teaching and
training of medical students and interns is excellent, classical french
organisation deserves being favored.

Dans un livre intitulé « Le Foie : études anatomiques et chirurgicales », Cl. Couinaud rappelle que la capsule de glisson se condense autour des structures de la trinité portale : l’artère hépatique, la veine porte et le canal hépatique et leurs divisions, quand elles entrent (ou sortent) dans le parenchyme hépatique. Alors, chaque canal biliaire, artère hépatique et veine porte sont entourés par une gaine fibreuse qui est appelée gaine glissonnienne.
Cl. Couinaud a décrit 3 voies d’abord des pédicules glissonniens : 1 – intra fasciale (ou extra hépatique) décrite par Jean-Louis Lortat-Jacob, 2 – extra faciale (Cl. Couinaud) avec les améliorations apportées par F. Lazorthes, Galperine, Takasaki, 3 – trans-scissurale : jusqu’à présent la voie trans-scissurale antérieure avait été décrite par Cl. Couinaud et développée par Tan That Tong. Nous avons décrit en 1992 la voie trans-scissurale postérieure ou dorsale, suivant la scissure dorsale entre les segments IV et I et VIII et le nouveau segment IX de Couinaud. Cet abord intra hépatique par voie scissurale postérieure à des indications techniques et oncologiques. Les indications techniques sont l’hépatectomie droite et droite élargie l’hépatectomie gauche élargie, les segmentectomies et sectoriectomies droites, les lithiases intra-hépatiques, les réparations de voies biliaires. Les indications oncologiques sont : les tumeurs de Klatskin, les métastases hépatiques, les hépatomes sur cirrhose. L’étude de la survie à long terme montre une constante amélioration des résultats sans que l’on puisse affirmer avec certitude qu’ils soient dus à l’amélioration de la technique chirurgicale.

René KURS joua un rôle essentiel dans les débuts de la transplantation d’organes. Certes, il inventa la technique de la greffe rénale, mais surtout il utilisa pour la première fois l’immunosuppression chimique qui deviendra plus courante avec l’utilisation de l’Azathiopine (Imurel). En 1963, Thomas Starzl montra, pour la première fois, que le rejet était réversible avec les corticoïdes. L’utilisation de la double thérapeutique immunosuppressive, azathiopine-corticoïde, fit faire un bond aux résultats de la transplantation rénale. Dès lors, il était possible d’effectuer les 3 premières transplantations hépatiques, leur échec annonça le retour au laboratoire. La réalisation de sérum antilymphocitaire humain amène le premier succès à 400 jours. Mais les résultats restaient aléatoires avec une survie à 1 an de 25%. La transplantation hépatique piétinait. Le seul progrès fut la découverte d’une préservation possible du foie de 6h à 8h par Joseph Benichou. En 1980 tout paraît désespéré quand la cyclosporine ajoutée aux corticoïdes amènent des succès remarquables de la greffe hépatique à près de 70% à 1 an. L’aventure est terminée…

Il y a juste 50 ans, en 1957, paraissait le livre de Claude Couinaud intitulé « Le Foie : études anatomiques et chirurgicales ». Ce livre de pure recherche, édité en français, fut d’emblée admiré mais paraissait un peu ésotérique et d’application très lointaine. Il décrivait une nouvelle segmentation du foie qui, depuis lors, a été adoptée dans le monde entier. Mais il décrivait alors un grand nombre d’interventions nouvelles qui paraissaient souvent utopiques. Seule l’intervention de Hepp-Couinaud de l’abaissement de la plaque hilaire fut immédiatement adoptée en France (la « French connection »). Les autres interventions, les segmentectomies I, II, III, IV, VI, l’hépatectomie gauche élargie, les sectorectomies paramédiane droite et latérale droite furent pratiquées beaucoup plus tard.
Ce livre donna une avance de plusieurs dizaines d’années à la chirurgie française. Au cours de leur séance commune l’Académie nationale de Médecine et l’Académie nationale de Chirurgie célèbrent ensemble ce cinquantenaire.
Nous espérons qu’un grand nombre de collègues participeront à cette séance qui présentera les avancées « majeures » de la chirurgie hépatobiliaire. Il est d’ailleurs remarquable que les progrès actuels, les transplantations de foie partagé et avec donneurs vivants, s’inspirent directement des recherches publiées dans cet ouvrage.

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La tarification à l’activité (T2A) a transformé l’hôpital en entreprise. La loi Hôpital santé territoire a mis les hôpitaux sous la férule étroite des agences régionales de santé. Ces conséquences expliquent les difficultés économiques communes rencontrées en France.
Aucune solution de management n’est possible : licenciement, diminution de salaire, augmentation des heures de travail, de l’activité des médecins plan social (1 000 000 € sur six mois). La seule prise de décision possible est le recours à la justice.
Trois solutions possibles : cession, liquidation judiciaire, projet négocié (repreneur) : (c’est la troisième solution qui sera choisie).

Justice Decision-making for the Economical Problems of a (Health) Enterprise: a Personal Experience

Activity based reimbursement (prospective payment system) and a new organization of the health regional agency have made the hospital into industrial or commercial enterprise .The consequences are severe economical problems.
Solutions from management are not possible e.g.: firing of staff, reduction in salaries, increasing working time, reduction in vacations, increasing working activity of doctors….with only three possibilities: selling, closure or negotiation for a new enterprise project (repreneur). The justice decision was to opt for the third choice.

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