Séances ordinaires

Résumé
Les adénomes plans sont plus dysplasiques et moins visibles en endoscopie que les adénomes saillants banals. Dans la mesure où ils conservent ce caractère plan au cours de la progression tumorale, ils sont potentiellement pourvoyeurs de lésions qui échappent à la prévention secondaire des cancers par l'endoscopie. Les recherches sur ce thème ont permis de préciser le rôle des cryptes aberrantes, les marqueurs moléculaires associés à leur progression tumorale, et l'existence d'autres lésions bénignes de l'épithélium colique, presque systématiquement ignorées, qui comportent des cellules dysplasiques au sein de polypes hyperplasiques (polypes dentelés et polypes mixtes). L'ensemble de ces lésions représente un contingent de lésions pré-cancéreuses mal visibles sur lesquelles il conviendrait d'attirer l'attention des endoscopistes, des histologistes et des épidémiologistes.

Résumé
Depuis plus de vingt ans, l'étude des altérations génétiques a permis de mieux comprendre l'histoire naturelle des cancers colo-rectaux. Ces altérations peuvent être de nature héréditaire ou acquise. Les indications thérapeutiques, qui sont principalement chirurgicales, restent essentiellement basées sur des données de l'imagerie et de l'histopathologie. Cependant, la connaissance de ces altérations génétiques devient indispensable au chirurgien pour guider, d'une part, la nature de ses rapports avec le patient et sa famille et d'autre part, pour déterminer avec précision l'extension du geste chirurgical et des éventuels traitements adjuvants.

Résumé
La prévention du cancer colique, seconde cause de mortalité par cancer, est assurée actuellement par dépistage des polypes coliques au cours de la coloscopie. Cette technique est relativement onéreuse et présente des risques non négligeables (une perforation colique pour 500 à 1000 examens) surtout dans une politique de dépistage de masse. C'est pour ces raisons que d'autres modalités de dépistage des polypes coliques sont actuellement envisagées et, parmi celles-ci, la coloscopie virtuelle par TDM semble posséder un avenir prometteur. Cette technique nécessite une acquisition volumique avec reconstruction 2D ou 3D en modes surfacique, angiographique ou endoscopique. Les objectifs de cette présentation sont, à partir des données de la littérature et de l'expérience personnelle, de déterminer les images pièges de cette technique ainsi que de définir et préciser les indications et les limites de cette nouvelle méthode d'imagerie colique.

Résumé
Depuis avril 1992 nous avons réalisé 337 exérèses pour tumeurs colo-rectales. Les adénocarcinomes invasifs comptabilisent 55 exérèses droites et 167 gauches. Sont exclues de cette étude les dégénerescences intra, les polypes et tumeurs villeuses de stade 1 ou 2 et les polyposes, les localisations au rectum moyen ou inférieur. La tactique opératoire comporte un abord vasculaire premier des pédicules principaux avec dissection postérieure et centrifuge des mésos, tactique qui répond à une logique de dissection c|lioscopique et une logique carcinologique. Les rétablissements de continuité identiques à ceux réalisés antérieurement, font appel à des procédures mécaniques termino-terminales, trans-suturaires à gauche. Les contre-indications à l'abord c|lioscopique sont essentiellement liées au volume lésionnel, à ce jour 90 % de la chirurgie colique est effectuée en laparoscopie. Les pièce fixées mesuraient 23 cm pour les exérèses droites, le diamètre tumoral moyen supérieur à 5 cm, l'exérèse gangionnaire de 10 éléments, le taux de Dukes B de 59 %. Pour les exérèses gauches, le diamètre tumoral = 4 cm, 8,7 ganglions et les Dukes C et D 52 % des stades. Le taux global de récidive des exérèses curatives est de 16 %, les premières récidives à droite plutôt loco-régionales et à gauche distales. Pour un recul opératoire moyen de 3 ans, le survie à 5 ans est de 65 % pour les tumeurs droites et de 72 % pour les gauches.

Résumé
La chimiothérapie a fait des progrès importants ces vingt dernières années dans la prise en charge des cancers du côlon métastatiques. Pendant 40 ans seul le 5 FU était disponible. En perfusion courte il donnait des résultats médiocres avec des taux de réponse objective (RO) de 10%. Dans les années 80 l'adjonction d'ac FOLINIQUE ou de METHOTREXATE a permis de doubler ce taux de RO et deux études ont montré que la CT améliorait l'espérance de vie, la survie sans progression et le confort des patients. L'utilisation ultérieure des perfusions continues de 5 FU sur des périodes allant de 24 heures à plusieurs mois a également permis d'augmenter son efficacité et permis des traitements ambulatoires. Le protocole LV5FU2 a démontré son efficacité et est le standard pour de nombreux services. La chimiothérapie intra-artérielle s'est développée parallèlement, utilisant le 5 FU ou le FUDR et plusieurs études ont montré qu'elle permettait de tripler les taux de RO, et deux études randomisées qu'elle augmentait la survie comparativement à un traitement symptomatique ou à des perfusions courtes de 5 FU. Des précurseurs du 5 FU ont récemment été mis au point et ont l'avantage d'être administrables par voie orale : le FTORAFUR, l'UFT et la CAPECITABINE ont montré des taux d'activité similaires à l'association 5 FU + ac FOLINIQUE et simplifieront très probablement demain, l'administration de la chimiothérapie pour un certain nombre de patients, en particulier en situation adjuvante. Récemment plusieurs produits efficaces sont venus enrichir la CT des cancers colo-rectaux : Le CPT 11 (CAMPTO : un inhibiteur de la TOPO-ISOMERASE I) donne 10 à 15 % de RO chez des patients résistants au 5 FU et deux études contrôlées ont montré qu'après échec du 5 FU, le CAMPTO augmentait la survie et le confort des patients comparé à un traitement symptomatique seul ou à des perfusions continues de 5 FU. Combiné au 5 FU il donne des résultats encourageants en deuxième ligne, avec des taux de RO de 30%, et il est évalué en première ligne associé au protocole LV5 FU2. L'oxaliplatine (LOHP ; ELOXATINE) est un dérivé du platine, différent du CDDP, qui, combiné au 5 FU a prouvé son efficacité chez les patients résistant au 5 FU et deux études ont montré que combiné à différents schémas de 5 FU et d'acide FOLINIQUE, il augmentait significativement les taux de réponse en première ligne ainsi que la survie sans progression alors que les résultats sur la survie brute sont moins nets. A côté de ces deux produits, d'autres tels des anti-folates (TRIMETREXATE) ou des inhibiteurs spécifiques de la thymidilate-synthétase (TOMUDEX) ont également une certaine efficacité. L'ère des polychimiothérapies pour les cancers du côlon est donc commencée et les essais futurs nous diront la meilleure stratégie : chimiothérapie intensive d'emblée ou résevée aux formes résistantes ? Enfin, à côté de la chimiothérapie classique d'autre voies sont en cours d'exploraion, telles que les inhibiteurs des Métalloproteinases, les inhibiteurs de l'Angiogenèse, les inducteurs d'Apoptose, etc.. La chimiothérapie des cancers du côlon avancés a fait d'importants progrès avec actuellement des taux de RO de 30 à 50 % en premièr ligne, permettant pour certains patients ayant de bonnes réponses des résections secondaires de métastases initialement non résécables. Il est donc important que les décisions de mise sous chimiothérapie soient prises au cours de réunions multidisciplinaires. Cette démarche permettra de continuer d'améliorer l'espérance de vie des patients ayant des métastases de cancers du côlon qui était de 6-8 mois il y a vingt ans, de 12-14 mois il y a dix ans et est actuellement de l'ordre de 24 mois...Cette amélioration traduit les progrès de la chimiothérapie mais aussi ceux des exérèses chirurgicales et des stratégies pluridisciplinaires.