Séances ordinaires

Depuis avril 1992 nous avons réalisé 337 exérèses pour tumeurs colo-rectales. Les adénocarcinomes invasifs comptabilisent 55 exérèses droites et 167 gauches. Sont exclues de cette étude les dégénerescences intra, les polypes et tumeurs villeuses de stade 1 ou 2 et les polyposes, les localisations au rectum moyen ou inférieur. La tactique opératoire comporte un abord vasculaire premier des pédicules principaux avec dissection postérieure et centrifuge des mésos, tactique qui répond à une logique de dissection c|lioscopique et une logique carcinologique. Les rétablissements de continuité identiques à ceux réalisés antérieurement, font appel à des procédures mécaniques termino-terminales, trans-suturaires à gauche. Les contre-indications à l'abord c|lioscopique sont essentiellement liées au volume lésionnel, à ce jour 90 % de la chirurgie colique est effectuée en laparoscopie. Les pièce fixées mesuraient 23 cm pour les exérèses droites, le diamètre tumoral moyen supérieur à 5 cm, l'exérèse gangionnaire de 10 éléments, le taux de Dukes B de 59 %. Pour les exérèses gauches, le diamètre tumoral = 4 cm, 8,7 ganglions et les Dukes C et D 52 % des stades. Le taux global de récidive des exérèses curatives est de 16 %, les premières récidives à droite plutôt loco-régionales et à gauche distales. Pour un recul opératoire moyen de 3 ans, le survie à 5 ans est de 65 % pour les tumeurs droites et de 72 % pour les gauches.

L'abord rétro-péritonéoscopique du rachis consiste à créer en percutané un décollement rétro-péritonéal gauche maintenu distendu par insufflation continue monitorée de CO2 et à voir ainsi par optique droit de 10 mm la face antéro-latérale des corps vertébraux de L2 à L5. Un geste d'arthrodèse intra-somatique a été réalisé par cette technique chez 40 patients : 28 fois par cage chez des lombalgiques chroniques présentant une instabilité vertébrale, 12 fois par greffe autologue ou phosphates tricalciques pour combler des vides discaux intra-somatiques post-fracturaires après réduction et ostéosynthèse par voie postérieure. Nos résultats évalués cliniquement pour le premier groupe selon les critères de Beaujon et le suivi radiologique du positionnement des cages avec recul moyen de 16 mois (6 à 33), font apparaître que cette technique peu invasive est une alternative fiable aux habituelles arthrodèses postéro-latérales. Il en est de même dans le deuxième groupe où 12 consolidations sans perte angulaire ont été constatées. La principale complication per-opératoire a été la survenue d'un pneumo-péritoine accidentel chez 4 patients sans conséquence ultérieure. Cette technique non invasive nécessite une équipe pluridisciplinaire (orthopédiste, viscéraliste et anesthésiste) formée à la méthode et capable d'effectuer un abord antérieur classique éventuel.

L'objet de cette étude rétrospective multicentrique (19 centres) a été de rapporter les résultats à deux ans de patients opérés d'une cure de reflux gastro-≈sophagien par voie c≈lioscopique. L'étude a porté sur 1470 patients, 855 hommes et 615 femmes d'âge moyen 48,1 ans avec un reflux gastro-≈sophagien évoluant en moyenne depuis 7,2 ans et traité médicalement depuis 2,3 ans (extrêmes : 3 mois-15 ans). L'intervention réalisée a été 655 fois un Nissen-Rossetti, 423 fois un Nissen, 206 fois un Toupet, 170 fois une valve postérieure associée à une cardiopexie du ligament rond et 16 fois une valve de 270 °. La hauteur moyenne de la valve a été de 3,8 cm. Un geste chirurgical associé a été réalisé dans 184 cas (12,5 %). Le taux global de conversion a été de 6,5 % (96 cas). La mortalité et la morbidité postopératoires ont été respectivement de 0,07 % (1 cas) et de 3,2 % ( 47 cas). La durée moyenne opératoire a été de 126 minutes et la durée d'hospitalisation postopératoire de 4,6 jours. A trois mois une dysphagie était observée dans 87 cas (5,9 %), dont 37 ont nécessité une dilatation ≈sophagienne. Les effets secondaires représentés essentiellement par l'existence d'un Gas-Bloat-Syndrome ont été notés dans 61 cas (4,1 %). Une réintervention chirurgicale a été réalisée dans 13 cas (0,9 %). Les résultats fonctionnels selon la classification de Visik ont été : Visik I=69,4 %, Visik II=22,5 %, Visik III= 6,6 % et Visik IV= 1,5 %. A deux ans, 60 récidives de reflux gastro-≈sophagien ont été notés (5,3 %) dont 18 ont été repris chirurgicalement. Des effets secondaires ont été observés dans 95 cas (6,5 %) et le taux de réintervention a été de 2,6 % (38 cas). Les résultats fonctionnels ont été les suivants : Visik I=80,3 %, Visik II=9,8 %, Visik III= 3,7 % et Visik IV= 0,9 %. Soixante-dix-neuf patients (5,3 %) ont été perdus de vue. Une étude comparative des différentes techniques n'a montré aucune différence significative en ce qui concerne le taux de conversion, la morbidité postopératoire, le taux de récidive et les résultats fonctionnels à 3 mois et 2 ans.

L'élargissement des indications d'exérèse des métastases hépatiques conduit à envisager des résections complexes intéressant au cours de la même séance opératoire les foies droit et gauche. La technique que nous rapportons évite les clampages pédiculaires prolongés habituellement requis dans ces cas, tout en préservant les règles de sécurité de cette chirurgie. Un lacs passé par dessus le toit de la convergence à gauche de la plaque vésiculaire permet de clamper alternativement les pédicules glissoniens droit et gauche sans avoir à en disséquer les éléments. Un second lacs passé entre la face postérieure du foie et la face antérieure de la veine cave, dans l'espace de Couinaud, puis par dessus le toit de la convergence, permet de suspendre le parenchyme et de marquer l'émergence des veines hépatiques droite et médiane. Ces deux lacs assurent le contrôle de la scissure porte principale et permettent de réaliser en toute sécurité l'exérèse par voie trans-parenchymateuse des localisations bi-lobaires ou à cheval sur les deux foies avec des temps d'ischémie réduits.

La chirurgie extra-corporelle du foie est d'indication exceptionnelle. L'explantation, la réfrigération, puis le travail ex vivo sont pourtant le seul moyen d'assurer l'exérèse radicale de tumeurs intéressant le confluent cavo-sus-hépatique. Nous rapportons l'observation d'une femme de 44 ans qui avait un carcinome hépatocellulaire sur foie sain et dont la tumeur strictement localisée au foie et stable depuis 6 mois sous chimiothérapie, infiltrait la confluence des 3 veines hépatiques. Après explantation du foie et de toute la portion cave rétro-hépatique, une lobectomie droite élargie aux segments I et II dans sa portion juxta cave était pratiquée. Trois branches hépatiques étaient implantées dans un greffon PTFE de 20mm puis le lobe gauche restant auto transplanté dans l'hypochondre droit. L'intérêt de l'exposition ex vivo est d'assurer à la fois le caractère carcinologique de la résection, le contrôle du risque hémorragique et le drainage sus hépatique restant. La difficulté principale reste cependant d'en porter l'indication. Cette observation et l'analyse des cas rapportés dans la littérature confirment que cette chirurgie ne se justifie que lorsque l'exérèse parenchymateuse implique une reconstruction sus-hépatique complexe.