Séances ordinaires

Sur une période de 19 ans, 1093 malades ont été opérés d'un cancer épidermoïde de l'oesophage. Le groupe I comprend 360 malades opérés du 1er février 1972 au 1er février 1981. Le groupe II comprend 733 malades opérés du 1er février 1981 au 1er février 1991. Au cours de ces deux périodes, le taux de résécabilité est resté identique mais le taux de mortalité a considérablement diminué. La survie à long terme est inchangée et reste fonction du stade de la maladie. Néanmoins, des études randomisées ont précisé les traitements chirurgical et adjuvant. Des études récentes laissent entrevoir un taux plus grand de rémission complète (69 %) avec une amélioration remarquable des taux de survie à 1 an et 2 ans.

L'élargissement des indications d'exérèse des métastases hépatiques conduit à envisager des résections complexes intéressant au cours de la même séance opératoire les foies droit et gauche. La technique que nous rapportons évite les clampages pédiculaires prolongés habituellement requis dans ces cas, tout en préservant les règles de sécurité de cette chirurgie. Un lacs passé par dessus le toit de la convergence à gauche de la plaque vésiculaire permet de clamper alternativement les pédicules glissoniens droit et gauche sans avoir à en disséquer les éléments. Un second lacs passé entre la face postérieure du foie et la face antérieure de la veine cave, dans l'espace de Couinaud, puis par dessus le toit de la convergence, permet de suspendre le parenchyme et de marquer l'émergence des veines hépatiques droite et médiane. Ces deux lacs assurent le contrôle de la scissure porte principale et permettent de réaliser en toute sécurité l'exérèse par voie trans-parenchymateuse des localisations bi-lobaires ou à cheval sur les deux foies avec des temps d'ischémie réduits.

La chirurgie extra-corporelle du foie est d'indication exceptionnelle. L'explantation, la réfrigération, puis le travail ex vivo sont pourtant le seul moyen d'assurer l'exérèse radicale de tumeurs intéressant le confluent cavo-sus-hépatique. Nous rapportons l'observation d'une femme de 44 ans qui avait un carcinome hépatocellulaire sur foie sain et dont la tumeur strictement localisée au foie et stable depuis 6 mois sous chimiothérapie, infiltrait la confluence des 3 veines hépatiques. Après explantation du foie et de toute la portion cave rétro-hépatique, une lobectomie droite élargie aux segments I et II dans sa portion juxta cave était pratiquée. Trois branches hépatiques étaient implantées dans un greffon PTFE de 20mm puis le lobe gauche restant auto transplanté dans l'hypochondre droit. L'intérêt de l'exposition ex vivo est d'assurer à la fois le caractère carcinologique de la résection, le contrôle du risque hémorragique et le drainage sus hépatique restant. La difficulté principale reste cependant d'en porter l'indication. Cette observation et l'analyse des cas rapportés dans la littérature confirment que cette chirurgie ne se justifie que lorsque l'exérèse parenchymateuse implique une reconstruction sus-hépatique complexe.

L'adénocarcinome de l'œsophage est en incidence croissante. L'œsophage de Barrett (OB), conséquence d'un reflux gastro-oesophagien méconnu ou négligé, en est une des causes principales. La séquence : oesophagite, métaplasie, dysplasie, carcinome est désormais admise. La régression de l'OB après correction du reflux est rare. La surveillance rigoureuse de l'OB conduit donc à dépister des foyers de dysplasie sévère ou de carcinome in situ. La résection oesophagienne est dans ces cas, chez des patients opérables, la meilleure démarche à visée curative. L'anse jéjunale interposée ne suffit pas, dans la majorité des cas, à satisfaire à la nécessité d'une résection oesophagienne haute. La gastroplastie tubulée, intervention la plus simple, n'offre pas au patient jeune, à priori guéri par la résection, un confort fonctionnel acceptable au regard d'une espérance de vie ¨standard¨ (réduction de capacité gastrique, troubles de la vidange gastrique, reflux acide ou alcalin massif, récidive à terme de la métaplasie). La coloplastie conserve l'estomac intact et prévient du reflux la muqueuse oesophagienne sus jacente. L'intervention est réalisable par double voie laparotomie-cervicotomie. Depuis 30 mois , nous avons entrepris une étude pilote prospective de cette technique pour en évaluer : -les résultats post-opératoires immédiats ; -la qualité fonctionnelle à long terme. Six patients consécutifs porteurs d'un endobrachyœsophage compliqué soit de dysplasie sévère (n=4), soit de carcinome in situ (n=2) ont été inclus dans cette étude. Les interventions ont été menées par un seul opérateur. Il s'est agi de 4 hommes et 2 femmes âgés de 55,3 +/- 9,2 (41-65) ans. La résection oesophagienne a été pratiquée à thorax fermé depuis le cardia jusqu'au défilé cervico-médiastinal. La coloplastie est faite sur le transverse avec pédicule colique supérieur gauche. Le rétablissement de continuité est fait par anatomose oeso-colique cervicale et colo-gastrique. Une jéjunostomie temporaire d'alimentation est mise en place. La mortalité opératoire a été nulle. En postopératoire précoce nous avons déploré : une nécrose de plastie (diversion duodénale antérieure), un abcès cervical, un pyothorax. L'alimentation per-os a été reprise entre j 10 et j 13 pour 4 patients, à j 60 ; après fermeture de la fistule cervicale chez l patient . Au delà d'un an , le résultat fonctionnel, apprécié par le patient et le chirurgien, est jugé bon ou excellent dans 4 cas, mauvais dans de 2 (1 retrait de plastie, 1 dysphagie totalement inexpliquée). Les six patients sont vivants sans récidive. Cette étude préliminaire montre que la coloplastie, même si elle peut constituer un geste à risque, permet de traiter des dégénérescences précoces dans des conditions carcinologiques satisfaisantes, au prix d'une morbidité et d'une mortalité modérées. Elle confirme la qualité fonctionnelle du résultat à long terme. Cette stratégie est toutefois proposée au débat.

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) représente une complication fréquente des hépatopathies chroniques avancées. La preuve histologique du CHC avant transplantation hépatique (TH) expose aux risques d'ensemencement tumoral ou d'hémorragie et le taux de faux négatifs est élevé. Cependant, le caractère artérialisé du CHC et les progrès récents en imagerie donnent moins d'intérêt à la réalisation d'une biopsie préopératoire. Depuis 1995, nous avons évité de la réaliser et porté le diagnostic de CHC en utilisant des critères non invasifs. Le but de cette étude était d'évaluer la validité de cette attitude.
Matériel et méthode. Entre janvier 1995 et Août 2003, 478 malades ont été transplantés dans notre centre. Durant cette période, nous avons analysé rétrospectivement 102 malades transplantés pour CHC sans confirmation histologique préopératoire. Le diagnostic de CHC était établi dès lors qu'un foie était cirrhotique, avec des données de l'imagerie évocatrices telles que l'apparition récente au cours de la surveillance d'un ou plusieurs nodules et/ou leur prise de contraste au temps artériel, avec un taux plus ou moins élevé d'AFP. Les résultats de notre attitude ont été vérifiés en comparant le diagnostic préopératoire et le résultat de l'analyse histologique du foie explanté.
Résultats. La présence d'un CHC était confirmée histologiquement sur 82 des 102 pièces d'exérèse soit 80,3% des foies explantés. Le taux de faux positif était de 19,6% (20/102). Chez 10 malades, la greffe était cependant légitime, les nodules suspects correspondant soit à un autre cancer (cholangiocarcinome, n=1) ou à une lésion précancéreuse (nodules dysplasiques, n=9).
Concernant les 10 malades restants (9.8% des cas), la TH n'était pas justifiable selon les standards actuels: aucune lésion n'était retrouvée 4 fois, dans les 6 cas restant il s'agissait d'un nodule bénin (1 hémangiome, 5 nodules régénératifs). Avant TH, ces 10 cas de faux positifs (sans CHC, sans autre cancer ou précancer) étaient uni (6) ou bi (4) nodulaires, 6/10 artérialisés, avec une taille moyenne significativement inférieure à celle des nodules du sous-groupe " vrai positif " (1,57cm 0,21cm vs 3.03 0.12cm, p<0.001). Le taux moyen d'AFP chez ces 10 malades était sub-normal à 12.2 4.2 mg/L. Globalement, la sensitivité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative de notre attitude étaient respectivement de 77.3%, 93.3%, 80.3% et 94.3%.
Conclusion. L'application de notre attitude a été à l'origine d'une greffe par excès dans 9,8% des cas. Ce taux élevé souligne la prudence qui doit entourer le diagnostic de CHC face à des petits nodules de moins de 2 cm. Une imagerie répétée pour visualiser la croissance des lésions, une résection ou une destruction percutanée (chaleur ou alcool, quand la résection est impossible) doivent alors être considérées plutôt que la biopsie, difficile et risquée sur ces petits nodules.