Séances ordinaires

Les auteurs rapportent l'expérience strasbourgeoise en matière de transplantation hépatique fondée sur 573 greffes réalisées au bénéfice de 495 patients entre le 3 février 1978 et le 30 juin 1998. La survie cumulée de la totalité des patients de cette série - toutes indications et tous degrés de gravité et d'urgence confondus - s'élève à 83,1 % à un an et à 69 % à cinq ans. Les commentaires portent sur l'évolution des aspects médicaux, techniques, logistiques, ainsi que sur les dimensions éthiques et sociologiques de cette avancée thérapeutique et sur son impact fédérateur vis à vis de la communauté médicale.

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) représente une complication fréquente des hépatopathies chroniques avancées. La preuve histologique du CHC avant transplantation hépatique (TH) expose aux risques d'ensemencement tumoral ou d'hémorragie et le taux de faux négatifs est élevé. Cependant, le caractère artérialisé du CHC et les progrès récents en imagerie donnent moins d'intérêt à la réalisation d'une biopsie préopératoire. Depuis 1995, nous avons évité de la réaliser et porté le diagnostic de CHC en utilisant des critères non invasifs. Le but de cette étude était d'évaluer la validité de cette attitude.
Matériel et méthode. Entre janvier 1995 et Août 2003, 478 malades ont été transplantés dans notre centre. Durant cette période, nous avons analysé rétrospectivement 102 malades transplantés pour CHC sans confirmation histologique préopératoire. Le diagnostic de CHC était établi dès lors qu'un foie était cirrhotique, avec des données de l'imagerie évocatrices telles que l'apparition récente au cours de la surveillance d'un ou plusieurs nodules et/ou leur prise de contraste au temps artériel, avec un taux plus ou moins élevé d'AFP. Les résultats de notre attitude ont été vérifiés en comparant le diagnostic préopératoire et le résultat de l'analyse histologique du foie explanté.
Résultats. La présence d'un CHC était confirmée histologiquement sur 82 des 102 pièces d'exérèse soit 80,3% des foies explantés. Le taux de faux positif était de 19,6% (20/102). Chez 10 malades, la greffe était cependant légitime, les nodules suspects correspondant soit à un autre cancer (cholangiocarcinome, n=1) ou à une lésion précancéreuse (nodules dysplasiques, n=9).
Concernant les 10 malades restants (9.8% des cas), la TH n'était pas justifiable selon les standards actuels: aucune lésion n'était retrouvée 4 fois, dans les 6 cas restant il s'agissait d'un nodule bénin (1 hémangiome, 5 nodules régénératifs). Avant TH, ces 10 cas de faux positifs (sans CHC, sans autre cancer ou précancer) étaient uni (6) ou bi (4) nodulaires, 6/10 artérialisés, avec une taille moyenne significativement inférieure à celle des nodules du sous-groupe " vrai positif " (1,57cm 0,21cm vs 3.03 0.12cm, p<0.001). Le taux moyen d'AFP chez ces 10 malades était sub-normal à 12.2 4.2 mg/L. Globalement, la sensitivité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative de notre attitude étaient respectivement de 77.3%, 93.3%, 80.3% et 94.3%.
Conclusion. L'application de notre attitude a été à l'origine d'une greffe par excès dans 9,8% des cas. Ce taux élevé souligne la prudence qui doit entourer le diagnostic de CHC face à des petits nodules de moins de 2 cm. Une imagerie répétée pour visualiser la croissance des lésions, une résection ou une destruction percutanée (chaleur ou alcool, quand la résection est impossible) doivent alors être considérées plutôt que la biopsie, difficile et risquée sur ces petits nodules.

Il y a chaque année plus de candidats à la transplantation hépatique que de greffons disponibles. Dix à 15% des malades inscrits en liste d'attente n'accèderont jamais à la greffe. L’innovation chirurgicale appliquée aux techniques de prélèvement, de conservation et d'implantation des greffons hépatiques a permis résoudre en partie ce problème. Ainsi :
- La bipartition du foie, dans sa version [foie droit] / [foie gauche] permet de greffer un adulte et un enfant. Son application à la greffe de 2 adultes a été abandonnée. La bipartition in situ avec partage cave et transsection dans la scissure latérale droite peut réhabiliter la méthode.
- La greffe « Domino », opportunité exceptionnelle fait l’économie d’un foie et peut générer 3 greffes.
- Le foie auxiliaire, pour traiter les hépatites fulminantes, fait l’économie d’un demi foie et offre au receveur l’opportunité de récupérer son propre foie.
- Le prélèvement du greffon sur donneur vivant intra familiale donne d’excellents résultats. En France, Il est rare parce qu’associé à un risque inacceptable pour le donneur alors que parallèlement le taux de refus des prélèvements sur cadavre est d’environ 30%.
- Le prélèvement sur donneurs à cœur arrêté sera une ressource importante grâce à l’application des techniques de conservation par perfusion continue oxygénée.
Un programme de transplantation hépatique moderne doit être capable d’offrir toutes ces possibilités à ses malades, pour que la greffe, si performante au niveau individuel, le reste en termes de santé publique.