Séances ordinaires

Les greffes combinées relèvent à l’heure actuelle d’indications rares et spécifiques. Nous présentons ici les résultats à 5 ans d’une triple greffe cœur-rein-pancréas réalisée en urgence chez un malade atteint d’une cardiomyopathie primitive parvenue au stade terminal et d’une glomérulopathie diabétique traitée par dialyse. Le fonctionnement des organes est satisfaisant à ce jour avec une bonne fonction cardiaque et rénale et un équilibre du diabète. Un seul épisode de rejet cardiaque isolé, est à signaler au 15ème jour post-opératoire. La reprise de l’activité professionnelle a été possible dès la fin de la 1ère année post-greffe. Le succès de cette greffe est à mettre au crédit d’une approche homogène multi-organes tout au long des périodes pré-, péri- et post-opératoires.

Les auteurs rapportent l'expérience strasbourgeoise en matière de transplantation hépatique fondée sur 573 greffes réalisées au bénéfice de 495 patients entre le 3 février 1978 et le 30 juin 1998. La survie cumulée de la totalité des patients de cette série - toutes indications et tous degrés de gravité et d'urgence confondus - s'élève à 83,1 % à un an et à 69 % à cinq ans. Les commentaires portent sur l'évolution des aspects médicaux, techniques, logistiques, ainsi que sur les dimensions éthiques et sociologiques de cette avancée thérapeutique et sur son impact fédérateur vis à vis de la communauté médicale.

Le choix de la stratégie chirurgicale à adopter vis à vis des métastases hépatiques synchrones et résécables d'un cancer colo rectal reste controversé. L'analyse rétrospective de notre série de métastases hépatiques synchrones réséquées nous a permis de préciser le pourcentage de résections simultanées, les circonstances et les indications de la procédure en un temps. De 1985 à 1996, 146 patients ont été opérés par résection hépatique pour métastases hépatiques d'un cancer colo-rectal. Cinquante neuf patients (40%) étaient porteurs de métastases hépatiques synchrones dont 28 patients (47%) ont bénéficié d'une résection simultanée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques (groupe des résections simultanées : RS). Pour les 31 autres patients (53%), la résection hépatique a été différée avec un délai moyen de 8 mois (groupe des résections différées : RD). La mortalité postopératoire a été nulle dans les deux groupes. Des complications ont été observées dans 18% des cas pour le groupe RS et 16% des cas pour le groupe RD (NS). La survie était comparable dans les 2 groupes (respectivement 86%, 63% et 43% pour le groupe RS, 81%, 51% et 36% pour le groupe RD, à 1, 2 et 3 ans). Ces résultats suggèrent que, pour des malades bien sélectionnés, la résection simultanée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques n'augmente ni la morbidité, ni la mortalité. Néanmoins, elle devrait être proposée de préférence aux patients porteurs d'une tumeur primitive colique droite (voie d'abord) et s'accompagnant de métastases dont la résection ne nécessite pas une hépatectomie majeure ou complexe.

La cirrhose alcoolique représente la première indication de transplantation hépatique ; elle n’en demeure pas moins une indication controversée, en raison du risque de récidive de l’alcoolisme dont l’évaluation doit être réactualisée en permanence dans un contexte aigu de pénurie en greffons. C’est l’objet de cette présentation qui porte sur 104 patients transplantés à Strasbourg pour cirrhose alcoolique entre 1990 et 1996. Alors que la survie actuarielle est excellente (85 % à 5 ans), notre étude démontre que 53 % des patients ont repris une consommation d’alcool après la greffe, dont 35 % de façon régulière. Les conséquences strictement médicales de cette récidive restent pour l’heure limitées. Elles méritent d’être discutées à la lumière des résultats globaux, tenant compte également de la réinsertion socio-professionnelle.

La cirrhose alcoolique représente la première indication de transplantation hépatique ; elle n’en demeure pas moins une indication controversée, en raison du risque de récidive de l’alcoolisme dont l’évaluation doit être réactualisée en permanence dans un contexte aigu de pénurie en greffons. C’est l’objet de cette présentation qui porte sur 104 patients transplantés à Strasbourg pour cirrhose alcoolique entre 1990 et 1996. Alors que la survie actuarielle est excellente (85 % à 5 ans), notre étude démontre que 53 % des patients ont repris une consommation d’alcool après la greffe, dont 35 % de façon régulière. Les conséquences strictement médicales de cette récidive restent pour l’heure limitées. Elles méritent d’être discutées à la lumière des résultats globaux, tenant compte également de la réinsertion socio-professionnelle.

Le but de cette étude rétrospective a été d’évaluer les résultats des résections veineuses mésentériques et/ou portales (RVMP), au cours des duodénopancréatectomies. De Janvier 1990 à Mars 1999, 150 malades ont été opérés par duodénopancréatectomie pour une tumeur de la tête du pancréas ou de la région péri-ampullaire. Une RVMP a été réalisée au cours de la duodénopancréatectomie chez 31 malades. La mortalité et la morbidité postopératoires, ainsi que la durée d’hospitalisation, chez les malades avec RVMP (respectivement 3,2 %, 48,4 % et 22 jours) étaient comparables à celles des malades sans RVMP (respectivement 2,5 %, 47,1 % et 26 jours). Aucun décès postopératoire n’est survenu après RVMP dans la partie la plus récente de notre étude (24 malades depuis 1994). Chez les 87 malades ayant un adénocarcinome excréto-pancréatique, la survie était comparable entre les 21 malades avec RVMP et les 66 malades sans RVMP (survie à trois ans : 22 % versus 24 %). La résection veineuse mésentérico-porte au cours des duodénopancréatectomies n’augmente pas les complications postopératoires de ces exérèses pancréatiques. Par ailleurs, ces résections veineuses, à condition d’être curatives, permettent d’espérer un gain de survie.

La transplantation hépatique à donneur vivant est une réponse chirurgicale à la pénurie en greffons hépatiques. Cette pénurie ne cesse de progresser puisque les 833 greffes réalisées en France en 2003 n'ont couvert les besoins que de 54.9% des 1518 candidats à la greffe hépatique. Alors que la durée médiane d'attente de la greffe hépatique a augmenté significativement de 2.8 mois pour la cohorte des patients inscrits en 1993-1995, à 4.2 mois pour la cohorte 2002-2003, la transplantation hépatique à donneur vivant s'efforce de réduire la mortalité en liste d'attente (100 patients décédés en 2003) et de limiter la morbidité de la greffe chez les patients dont la situation clinique dégrade souvent considérablement lors de l'attente du greffon. Pourtant son développement reste quantitativement limité. Quarante deux greffes à donneur vivant ont été réalisées en France en 2003 (5% de l'ensemble des greffes de foie), et leur nombre tend même à diminuer régulièrement depuis l'an 2000 où il culminait à 52 greffes. La technique est concentrée entre les mains de 6 équipes dont 4 véritablement actives, Paul Brousse, Beaujon, Kremlin-Bicêtre et Lyon Edouard Herriot. A titre de comparaison, on observe une dispersion plus grande de la technique en Europe, 47% des centres européens y ayant recours en juin 2003, pour réaliser seulement 2.7% de l'ensemble des transplantations. La tendance à l'utilisation du foie droit se confirme, cette technique concernant 30 des 31 greffes réalisées en 2003 au bénéfice d'un receveur adulte. Le carcinome hépato-cellulaire représente l'indication majoritaire chez l'adulte (26 %), traduisant l'urgence de la greffe face à la menace de la progression tumorale. Suivent la cirrhose virale C (19%) et la cirrhose alcoolique (17%). Les relations de parenté entre donneurs et receveurs sont équilibrées, dans 26% des cas il s'agit des parents des receveurs, des frères ou sœurs dans 21% des cas, des enfants majeurs dans 29% des cas. Le prélèvement chez le conjoint suit une progression régulière, atteignant 24% de l'ensemble des donneurs en 2003, alors que les lois bioéthiques en vigueur limitent encore le recours au conjoint aux situations d'urgence. Les résultats de la transplantation hépatique à donneur vivant ont été étudiés dans la série européenne. Chez les enfants, la survie est meilleure avec les greffons de donneurs vivants (79% à 5 ans) qu'avec les greffons entiers de donneurs décédés (69%), et qu'avec les greffons issus de partages (62%). Chez les adultes, la survie est supérieure avec les foies de donneurs décédés (63% à 5 ans), alors qu'elle n'est que de 58% avec les greffons issus de donneurs vivants. La mortalité chez le donneur (4/1287 : 0.31% dans la série européenne) et les complications post-opératoires après prélèvement du greffon (15% dans la même série) figurent au premier plan des points sensibles limitant le développement de cette technique.

L’espérance de vie d’un septuagénaire est actuellement de l’ordre
de 12. La résection des cancers hépato-pancréatiques constitue le
seul traitement à visée curative. Notre expérience globale porte sur
131 patients âgés de plus de 70 ans opérés pour tumeur maligne
hépatique ou pancréatique entre 1990 et 2003. Ces exérèses ont été
effectuées avec une mortalité analogue à celle observée chez les
patients plus jeunes. La médiane de survie est de 33 mois après
résection des métastases hépatiques des cancers colo-rectaux et de
20 mois après résection pancréatique pour tumeur maligne. Ces
résultats suggèrent qu’un âge supérieur à 70 ans ne constitue pas
une contre-indication à une exérèse hépatique ou pancréatique à
visée curative.

Does patient age remain a limiting factor for major hepatic or pancreatic surgery?

The life expectancy of elderly patients over 70 years old is currently
estimated around 12 years. Hepatobiliary and pancreatic resection
constitute the only available curative treatment for liver or pancreatic
carcinomas. Between 1990 and 2003, in our experience, a total
of 131 elderly patients of more than 70 years were operated on for
hepatic or pancreatic malignant tumours. These resections were
carried out with a mortality similar to that observed among patients
younger than 70 years old. The median survival is 33 months after
resection of colo-rectal liver metastases and 20 months after pancreatic
resection for malignant tumour. These results suggest that an
age higher than 70 years no longer constitutes a contra-indication to
a curative hepatic or pancreatic resection.