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L'envahissement ganglionnaire histologique (pN+) reste de loin le principal facteur prédictif du risque de rechute locorégionale et à distance des cancers du sein. Toutefois, il est variable en fonction de multiples facteurs cliniques et histologiques. Nous avons essayé de quantifier le plus précisément possible le risque de pN+ pour les tumeurs mammaires ı à 3 cm, répondant donc aux critères habituels de la chirurgie conservatrice. Nous avons analysé dans 893 cas 5 variables : la taille clinique (T), la taille histologique (pT), le sous-type histologique, l' âge et la taille du sein divisé en trois classes définies à partir d'un nouveau critère objectif dosimétrique. Le taux global de pN+ est de 25,3 % mais avec des variations très importantes, allant de 5 à 50% selon les différentes catégories. Après analyse multi-factorielle, les trois variables significatives pour la prédiction du risque de pN+ sont, par ordre d'importance : le T, le sous-type histologique et la taille du sein. Ce modèle simple, qui sera développé en détail, permet également d'apprécier le risque en terme de nombre de ganglions envahis selon les trois catégories pronostiques habituellement utilisées (pN1, pN2-3 et pN>3).
Transplantation hépatique. Expérience Strasbourgeoise : 573 cas de février 1978 à juin 1998.
Les auteurs rapportent l'expérience strasbourgeoise en matière de transplantation hépatique fondée sur 573 greffes réalisées au bénéfice de 495 patients entre le 3 février 1978 et le 30 juin 1998. La survie cumulée de la totalité des patients de cette série - toutes indications et tous degrés de gravité et d'urgence confondus - s'élève à 83,1 % à un an et à 69 % à cinq ans. Les commentaires portent sur l'évolution des aspects médicaux, techniques, logistiques, ainsi que sur les dimensions éthiques et sociologiques de cette avancée thérapeutique et sur son impact fédérateur vis à vis de la communauté médicale.
Stratégie chirurgicale dans le traitement des métastases hépatiques synchrones des cancers colo- rectaux. Ana
Le choix de la stratégie chirurgicale à adopter vis à vis des métastases hépatiques synchrones et résécables d'un cancer colo rectal reste controversé. L'analyse rétrospective de notre série de métastases hépatiques synchrones réséquées nous a permis de préciser le pourcentage de résections simultanées, les circonstances et les indications de la procédure en un temps. De 1985 à 1996, 146 patients ont été opérés par résection hépatique pour métastases hépatiques d'un cancer colo-rectal. Cinquante neuf patients (40%) étaient porteurs de métastases hépatiques synchrones dont 28 patients (47%) ont bénéficié d'une résection simultanée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques (groupe des résections simultanées : RS). Pour les 31 autres patients (53%), la résection hépatique a été différée avec un délai moyen de 8 mois (groupe des résections différées : RD). La mortalité postopératoire a été nulle dans les deux groupes. Des complications ont été observées dans 18% des cas pour le groupe RS et 16% des cas pour le groupe RD (NS). La survie était comparable dans les 2 groupes (respectivement 86%, 63% et 43% pour le groupe RS, 81%, 51% et 36% pour le groupe RD, à 1, 2 et 3 ans). Ces résultats suggèrent que, pour des malades bien sélectionnés, la résection simultanée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques n'augmente ni la morbidité, ni la mortalité. Néanmoins, elle devrait être proposée de préférence aux patients porteurs d'une tumeur primitive colique droite (voie d'abord) et s'accompagnant de métastases dont la résection ne nécessite pas une hépatectomie majeure ou complexe.
Transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique : succès médical, échec social ? Analyse d’une série de 104 patient greffés.
La cirrhose alcoolique représente la première indication de transplantation hépatique ; elle n’en demeure pas moins une indication controversée, en raison du risque de récidive de l’alcoolisme dont l’évaluation doit être réactualisée en permanence dans un contexte aigu de pénurie en greffons. C’est l’objet de cette présentation qui porte sur 104 patients transplantés à Strasbourg pour cirrhose alcoolique entre 1990 et 1996. Alors que la survie actuarielle est excellente (85 % à 5 ans), notre étude démontre que 53 % des patients ont repris une consommation d’alcool après la greffe, dont 35 % de façon régulière. Les conséquences strictement médicales de cette récidive restent pour l’heure limitées. Elles méritent d’être discutées à la lumière des résultats globaux, tenant compte également de la réinsertion socio-professionnelle.
Transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique : succès médical, échec social ? Analyse d’une série de 104 patient greffés.
La cirrhose alcoolique représente la première indication de transplantation hépatique ; elle n’en demeure pas moins une indication controversée, en raison du risque de récidive de l’alcoolisme dont l’évaluation doit être réactualisée en permanence dans un contexte aigu de pénurie en greffons. C’est l’objet de cette présentation qui porte sur 104 patients transplantés à Strasbourg pour cirrhose alcoolique entre 1990 et 1996. Alors que la survie actuarielle est excellente (85 % à 5 ans), notre étude démontre que 53 % des patients ont repris une consommation d’alcool après la greffe, dont 35 % de façon régulière. Les conséquences strictement médicales de cette récidive restent pour l’heure limitées. Elles méritent d’être discutées à la lumière des résultats globaux, tenant compte également de la réinsertion socio-professionnelle.
Les résections veineuses mésentérico-portales au cours des duodénopancréatectomies sont-elles justifiées ? A propos d’une série de 31 cas.
Le but de cette étude rétrospective a été d’évaluer les résultats des résections veineuses mésentériques et/ou portales (RVMP), au cours des duodénopancréatectomies. De Janvier 1990 à Mars 1999, 150 malades ont été opérés par duodénopancréatectomie pour une tumeur de la tête du pancréas ou de la région péri-ampullaire. Une RVMP a été réalisée au cours de la duodénopancréatectomie chez 31 malades. La mortalité et la morbidité postopératoires, ainsi que la durée d’hospitalisation, chez les malades avec RVMP (respectivement 3,2 %, 48,4 % et 22 jours) étaient comparables à celles des malades sans RVMP (respectivement 2,5 %, 47,1 % et 26 jours). Aucun décès postopératoire n’est survenu après RVMP dans la partie la plus récente de notre étude (24 malades depuis 1994). Chez les 87 malades ayant un adénocarcinome excréto-pancréatique, la survie était comparable entre les 21 malades avec RVMP et les 66 malades sans RVMP (survie à trois ans : 22 % versus 24 %). La résection veineuse mésentérico-porte au cours des duodénopancréatectomies n’augmente pas les complications postopératoires de ces exérèses pancréatiques. Par ailleurs, ces résections veineuses, à condition d’être curatives, permettent d’espérer un gain de survie.
La pancréatectomie médiane a-t-elle des inconvénients ?
Le but de ce travail a été de rapporter les résultats immédiats et à long terme d'une série collective de pancréatectomies médianes (PM), préconisées dans les lésions médiopancréatiques bénignes ou de malignité réduite. De 1990 à 1998, 53 patients (âge moyen=49±15 ans) ont eu une PM pour tumeur neuro-endocrine (n=17), cystadénome (n=19), tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse (n=6), sténose fibreuse du Wirsung (n=4), ou une autre lésion bénigne (n=4) ou maligne (n=3). Le pancréas droit était suturé (n=53) et le pancréas gauche était anastomosé à une anse jéjunale (n=26), à l'estomac (n=25), ou fermé (n=2). La PM était décidée 3 fois (6%) après échec d'énucléation, 3 fois (6%) pour éviter d'induire (une pancréatite chronique) ou d'aggraver un diabète, sinon de principe. La longueur de la PM était de 5,0±2,2 cm (extrêmes : 2-15). Une malade (2%) est décédée de fistule pancréatique et de thrombose portale. Trois malades (6%) ont été réopérés pour une complication affectant le pancréas gauche qui a été réséqué partiellement ou totalement. Seize malades (30%) ont développé une fistule pancréatique qui était plus fréquente en cas d'exérèse large et de pancréas gauche non fibreux. Le délai de réalimentation orale était de 11± 13 j (extrêmes :4-70, 7± 2 en l'absence de fistule et 21±20 en cas de fistule). A distance (recul moyen=40±36 mois, minimum=12 mois), 2 (4%) récidives tumorales pancréatiques (une tumeur canalaire et une métastase d'origine rénale) et 3 diabètes de novo (dont un associé à une récidive de tumeur canalaire et un après PM de 15 cm de longueur) étaient apparus. La PM a pour avantages une préservation efficace de la fonction endocrine à long terme et, avec les indications retenues dans cette série, un faible risque de récidive tumorale pancréatique. En revanche, la PM est associée à un risque élevé de fistule pancréatique.
Progrès dans le traitement des métastases hépatiques bilobaires des cancers colorectaux : place de l'hépatectomie en deux temps associée à l'embolisation portale droite.
L’âge reste-t-il un facteur limitant pour la chirurgie majeure hépatique ou pancréatique ?
Does patient age remain a limiting factor for major hepatic or
pancreatic surgery?
L’espérance de vie d’un septuagénaire est actuellement de l’ordre de 12. La résection des cancers hépato-pancréatiques constitue le seul traitement à visée curative. Notre expérience globale porte sur 131 patients âgés de plus de 70 ans opérés pour tumeur maligne hépatique ou pancréatique entre 1990 et 2003. Ces exérèses ont été effectuées avec une mortalité analogue à celle observée chez les patients plus jeunes. La médiane de survie est de 33 mois après résection des métastases hépatiques des cancers colo-rectaux et de 20 mois après résection pancréatique pour tumeur maligne. Ces résultats suggèrent qu’un âge supérieur à 70 ans ne constitue pas une contre-indication à une exérèse hépatique ou pancréatique à visée curative.
Does patient age remain a limiting factor for major hepatic or
pancreatic surgery?
The life expectancy of elderly patients over 70 years old is currently estimated around 12 years. Hepatobiliary and pancreatic resection constitute the only available curative treatment for liver or pancreatic carcinomas. Between 1990 and 2003, in our experience, a total of 131 elderly patients of more than 70 years were operated on for hepatic or pancreatic malignant tumours. These resections were carried out with a mortality similar to that observed among patients younger than 70 years old. The median survival is 33 months after resection of colo-rectal liver metastases and 20 months after pancreatic resection for malignant tumour. These results suggest that an age higher than 70 years no longer constitutes a contra-indication to a curative hepatic or pancreatic resection.
Hépatectomies en deux temps pour métastases hépatiques bilobaires des cancers colorectaux.
La résection hépatique est le seul traitement à visée curative des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Cependant, la majorité des patients (80%) ne peuvent en bénéficier d’emblée. En effet, le nombre et le volume des métastases ainsi que leur répartition bilobaire constituent un des obstacles à la résection. La stratégie des hépatectomies en deux temps a permis de proposer une chirurgie à visée curative à certains patients. De plus, plusieurs procédés ont été développés afin d’induire une réduction du volume des métastases hépatiques et d’entraîner une hypertrophie du futur foie non tumoral restant en faisant appel respectivement à la chimiothérapie et à l’embolisation portale préopératoires. Par ailleurs, il a été démontré que la croissance des métastases hépatiques dans le foie non embolisé est plus rapide et plus importante que l’hypertrophie du parenchyme hépatique non tumoral. Il en résulte que la progression des métastases dans le futur foie restant après embolisation portale, risque d’empêcher la réalisation d’une exérèse à visée curative. Pour cette raison, la résection des métastases hépatiques du futur foie restant doit précéder l’embolisation portale. Ainsi s’est développée l’hépatectomie séquentielle en deux temps combinée à l’embolisation portale. Les résultats postopératoires immédiats et la survie à long-terme après une hépatectomie en deux temps, qu’elle soit combinée à une embolisation portale ou non, sont similaires à ceux décrits après résection hépatique chez des patients présentant des métastases hépatiques résécables d’emblée.
Anomalies congénitales des voies biliaires et risque de cancer
Une étude multicentrique a été conduite de 1974 à 2004 dans 4 centres européens. Il existe deux types d’anomalies congénitales des voies biliaires : - Les anomalies avec dilatation kystique des voies biliaires, associées ou non à une anomalie de la jonction bilio-pancréatique (AJBP). o Les kystes du cholédoque sont soit isolés, soit associés à une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques (VBIH). Ils sont plus fréquents en Asie qu’en Europe et chez le sexe féminin. Le risque de cholangiocarcinome est de 2,5 à 26%. Dans notre série, 5 cas sur 93 (5%). Ce risque impose une résection complète de ces kystes tant vers le bas que vers le haut, en particulier dans les formes qui englobent la convergence (2 cancers sur 7 cas dans notre série). o Le risque de cancer sur maladie (ou syndrome) de Caroli est de 7 à 25 % (2 cas sur 33 dans notre série = 6 %). La résection hépatique partielle dans les formes localisées et totale avec greffe, dans les formes bilatérales, constitue le traitement de choix. - Les anomalies de la jonction bilio-pancréatique (AJBP) peuvent induire un reflux de liquide pancréatique dans les voies biliaires non dilatées, probablement en cause de la survenue de cancers de la voie biliaire et de la vésicule. La détection d’une telle anomalie pourrait justifier une cholécystectomie prophylactique mais des études ultérieures avec un long recul sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse.
Les résections extensives des adénocarcinomes du pancréas : indications et résultats
Introduction : La résection pancréatique constitue à l’heure actuelle le seul traitement à visée curative offrant un espoir de survie à long terme aux patients présentant un cancer du pancréas. Le développement des techniques de reconstruction vasculaire et de lymphadenectomie extensive ont permis d’élargir progressivement les indications des résections pancréatiques à visée curative aux patients présentant un carcinome pancréatique localement avancé. L’objectif des résections extensives est d’optimiser le contrôle local et d’augmenter les chances d’une exérèse à visée curative. Matériel et Méthodes : Notre expérience porte sur 234 patients opérés pour cancer du pancréas entre 1990 et 2008. Il s’agissait d’une duodénopancréatectomie céphalique chez 193 patients et d’une duodénopancréatectomie totale chez 41 patients. Une exérèse « en monobloc » de l’axe veineux mésentérico-portal a été effectuée chez 124 patients (52,9%) et une résection-reconstruction artérielle chez 15 patients. Résultats : Chez 168 patients (71,7%) le curage ganglionnaire a ramené des ganglions métastatiques. La moyenne des ganglions réséqués par patients était de 26,1 ± 12,5 (extrêmes 5 à 68) et celle des ganglions métastatiques de 3,0 ± 4,1 (extrêmes 0 à 26). La moyenne du ratio des ganglions métastatiques / total des ganglions prélevés était 0,12 ± 0,14 (extrêmes 0 à 0,77). La mortalité globale était de 2,9 % et la morbidité de 32,4 %. La survie globale à 5 et 10 ans était respectivement de 23,2 % et 11,5%. Au total, 26 patients ont survécu plus de 5 ans (extrêmes 63 à 137 mois ; moyenne : 89,5 ± 25,4 ; médiane 85 mois) dont seulement 11 sont actuellement décédés. Parmi les 67 patients, chez qui les ganglions du curage n’étaient pas histologiquement envahis, l’étendue du curage était significativement associée à une amélioration de la survie. Par ailleurs, chez les patients présentant des métastases ganglionnaires sur le matériel du curage, un ratio des ganglions métastatiques / total des ganglions prélevés supérieur ou égal à 0,15 était significativement associé à une survie moindre à 5 ans comparée à celle observée chez les patients avec un ratio inférieur à 0,15 (7,0% versus 29,9% ; P=0,0043). Conclusion : Ces résultats justifient clairement la réalisation d’une exérèse extensive pour les adénocarcinomes excréto-pancréatiques.
Evolution de l’enseignement de la chirurgie à l’étranger : l’expérience du Vietnam et du Laos.
L’enseignement de la chirurgie à l’étranger a toujours constitué un élément important du rayonnement de la chirurgie française dans le monde. Nommé, après le concours d’agrégation à la Faculté de médecine de Vientiane (Laos) j’y ai dirigé le service de chirurgie de 1974 à 1978. Après mon retour, j’ai contribué à la création d’une ONG dont l’un des objectifs était la formation médicale. Une convention établie entre l’Université de Strasbourg et l’Université Médicale du Laos a permis d’organiser régulièrement des missions d’enseignement et d’accueillir des chirurgiens au CHU de Strasbourg sur des postes de FFI pour des stages d’un an au moins et finalement de participer à la nomination des premiers professeurs laotiens. Ayant pu établir, au cours de mon séjour au Laos, des contacts réguliers avec des chirurgiens de l’Hôpital Viet Duc de Hanoi (Service du Pr Ton That Tung) j’ai également pu participer à des missions d’enseignement au Vietnam, à l’accueil de Faisant Fonction d’Interne (FFI) vietnamiens et, à la suite de Denis Gallot et de Jean-Luc Bouillot, j’assure depuis 2 ans la coordination de l’enseignement de la chirurgie au Vietnam. Celui-ci se fait maintenant sous la forme d’un DIU international franco-vietnamien reposant sur deux universités (l’une française, l’autre vietnamienne) et établi sur le modèle créé par Jean-Marie Desmonts en anesthésie-réanimation, à raison de 3 missions par an sur deux ans. Il faut souligner que de 1993 à 2010 le programme FFI a permis la formation de 2074 médecins vietnamiens en France dont près de 400 en chirurgie (cf. Rapport du Dr JB Dufourcq, Ambassade de France, Hanoi) et qui constituent aujourd’hui l’élite chirurgicale de ce pays. L’avenir de la formation des chirurgiens étrangers doit favoriser le développement de l’enseignement par visioconférences. Enfin, il convient de développer la place et le soutien assurés par nos Universités devenues autonomes et, de ce fait, libres de développer des actions de coopération internationale. Intervenant : J-B. DUFOURCQ (Ambassade de France, Hanoi)
pour lancer la lecture du film.
