Séances ordinaires

L'envahissement ganglionnaire histologique (pN+) reste de loin le principal facteur prédictif du risque de rechute locorégionale et à distance des cancers du sein. Toutefois, il est variable en fonction de multiples facteurs cliniques et histologiques. Nous avons essayé de quantifier le plus précisément possible le risque de pN+ pour les tumeurs mammaires ı à 3 cm, répondant donc aux critères habituels de la chirurgie conservatrice. Nous avons analysé dans 893 cas 5 variables : la taille clinique (T), la taille histologique (pT), le sous-type histologique, l' âge et la taille du sein divisé en trois classes définies à partir d'un nouveau critère objectif dosimétrique. Le taux global de pN+ est de 25,3 % mais avec des variations très importantes, allant de 5 à 50% selon les différentes catégories. Après analyse multi-factorielle, les trois variables significatives pour la prédiction du risque de pN+ sont, par ordre d'importance : le T, le sous-type histologique et la taille du sein. Ce modèle simple, qui sera développé en détail, permet également d'apprécier le risque en terme de nombre de ganglions envahis selon les trois catégories pronostiques habituellement utilisées (pN1, pN2-3 et pN>3).

Le ganglion sentinelle constitue le premier relais ganglionnaire drainant la tumeur mammaire primitive et susceptible d'être le siège d1un envahissement métastatique. Dans une série de 128 cancers mammaires invasifs (17 T0, 52 T1, 39 T2, 14 T3, 6 T4) traités de façon conservatrice (61 %) ou radicale (39 %), l'individualisation du ganglion sentinelle après injection intradermique de colorant lymphotrope a été obtenue dans 76,6 % des cas, (98/128), principalement au niveau de l'étage I (87,7 %) ou II (11,2 %) de BERG. Le ganglion sentinelle a reflété le status axillaire dans 95 % des cas (93/98). L'envahissement histologique du ganglion sentinelle a été observé dans 43,9 % (43/98) des cas et s1est avéré de type isolé dans 30,2 % (13/43) des cas. La sensibilité de la technique a permis également une optimisation du staging ganglionnaire histopathologique par l'application à des ganglions sélectionnés et en nombre limité de techniques histologiques spécifiques telles que l'immunohistochimie.





L'objectif final serait, principalement dans les stades précoces, la réalisation d1une lymphadénectomie sélective assurant une réduction du coût et de la morbidité de la procédure ainsi que de la durée d'hospitalisation des malades.

Le film présente les divers temps opératoires d'une thyroïdectomie totale avec curage récurrentiel et cervical gauche fonctionnel chez une jeune femme de 23 ans opérée pour cancer papillaire (T2N1b). Ce cas est issu d'une série de 280 carcinomes thyroïdiens opérés de 1988 à 1997 au Centre Régional de Lutte contre le Cancer (Paul Strauss) de Strasbourg. Cette série est caractérisée par une forte prédominance de la variété papillaire (169 cas , 58,7 %) , des stades T2 de 1 à 4 cm (123 cas, 44 %). Deux-cent-sept des 241 cancers différenciés (80,2 %) ont été traités par thyroïdectomie totale ou quasi totale. Un curage ganglionnaire de nécessité a été réalisé dans 85 cas (80 % N+ globalement, 93 % N+ dans la variété papillaire). Sur cette série au suivi encore trop court, on observe 6 récidives locorégionales parmi les 241 cancers différenciés (2,5 %). Les décès par évolution cancéreuse sont étroitement liés à la variété histologique du carcinome et à l'âge des patients.

Après l'avènement des traitements conservateurs du cancer du sein, la désescalade thérapeutique connaît un nouveau palier avec le développement des techniques d'identification du ganglion axillaire sentinelle (GAS). La fiabilité de la méthode est maintenant bien établie et elle est devenue une routine pour de plus en plus d'équipes, évitant ainsi à de nombreuses femmes la réalisation du curage axillaire et la morbidité qui lui est associée. La méthode colorimétrique a été la première technique décrite mais de nombreuses équipes préfèrent rechercher les ganglions sentinelles par la chirurgie radio-guidée, associée ou non à la technique précédente. Après l'apprentissage de la technique, le taux de détection est de l'ordre de 95% en des mains expertes. Le strict respect des indications (tumeurs de moins de 2 centimètres à aisselle libre), permet de minimiser le risque de faux négatifs, qui est de l'ordre de 5 à 8% selon les auteurs. Si une standardisation des techniques d'individualisation du GAS semble se dessiner, plusieurs interrogations ou controverses persistent. Celles-ci portent sur le site optimal d'injection, l'intérêt de l'imagerie préopératoire mais aussi sur la place de la technique dans les cancers intracanalaires, après chimiothérapie néo-adjuvante ou exérèse tumorale préalable et enfin sur la conduite chirurgicale à adopter devant une atteinte métastatique histologique du GAS ou devant sa localisation mammaire interne.

La faisabilité de la détection du ganglion sentinelle (GS) et sa contribution à la réduction de la morbidité postopératoire ont été analysées dans une série de 12 patientes traitées de juillet 1998 à juillet 2000 pour cancer invasif de la vulve (4T1N0, 6T2N0 epitheliomas épidermoïdes, 2 mélanomes malins). L'âge moyen des malades était de 66 ans (extrêmes: 22-78). L'individualisation du GS a été effectuée après injection péritumorale de colorant vital Bleu Patent (GUERBET, France) dans 1 cas, de 14.8MBq de 99m sulfure de rhénium (NANOCIS, France) dans 3 cas et par combinaison des deux techniques dans 8 cas. Les clichés de lymphoscintigraphie ont été pratiqués à la 30e et 120e minute. La radiodétection peropératoire du GS a été réalisée au moyen d'une sonde NAVIGATOR (TYCO, USA). Tous les GS identifiés ont fait l'objet d'un examen anatomopathologique standard, de coupes sériées, d'une étude immunohistochimique et, pour les derniers cas de la série, d'une analyse extemporanée par cytologie d'apposition. Le taux d'individualisation du GS a été de 83% (10/12). Le nombre moyen de GS prélevés a été de 1.5 (extrêmes: 1-3). Le GS était métastasé dans 3 cas (30%) avec une atteinte monoganglionnaire isolée dans 2 cas. Le traitement de la tumeur primitive a consisté en une vulvectomie totale (10 cas), partielle (1 cas) et une excision large (1 cas).Une lymphadénectomie sélective (adénectomie sentinelle exclusive) a été pratiquée dans 7 cas, complétée par un curage inguino-fémoral dans 4 cas et inguinal-superficiel dans 1 cas. Aucune morbidité spécifique ou séquelle tardive de la lymphadénectomie sélective n'a été observée. Le recul moyen de la série est de 17 mois (extrêmes: 1-26). Le taux de récidive locale est de 8.3% (1/12) en rapport avec un défaut d'identification du GS par la technique d'injection du colorant lymphotrope. S'inscrivant dans le cadre d'une chirurgie mini-invasive faisable et prometteuse, la lymphadénectomie sélective nécessite néanmoins une évaluation multicentrique complémentaire avant d'être considérée comme un nouveau standard thérapeutique des cancers vulvaires invasifs aux stades précoces.

La chirurgie axillaire mini-invasive basée sur la détection du ganglion sentinelle s'adresse principalement aux cancers du sein invasifs de petite taille et à faible risque d'envahissement ganglionnaire. Son objectif est de réduire la morbidité postopératoire et d'optimiser la stadification histopathologique ganglionnaire. L'application de cette technique aux cancers intracanalaires du sein, fréquemment découverts dans le cadre des campagnes de dépistage mammographique, constitue un développement récent, original et prometteur. A l'occasion de l'analyse d'une série homogène de 17 cas, les auteurs en précisent les modalités d'exécution pratique, les indications et l'incidence sur l'introduction éventuelle de thérapeutiques adjuvantes.

L'objectif de cette étude a été d'évaluer la faisabilité de la détection du ganglion sentinelle dans les cancers vulvaires de stades précoces (T1, T2, N0) et d'examiner l'évolution des patientes exemptées de curage inguino-fémoral en l'absence d'atteinte métastatique histologique du ganglion sentinelle.
De Juillet 1998 à Novembre 2003, une détection du ganglion sentinelle a été pratiquée chez 18 patientes, d'âge moyen 68,7 ans (extrêmes 22-87), présentant un cancer malpighien invasif (8 T1, 6 T2) dans 14 cas et un mélanome malin dans 4 cas, toutes N0 inguinal.
Les techniques d'identification du ganglion sentinelle ont comporté l'injection d'un colorant lymphotrope seul (Bleu Patenté) dans 1 cas, d'un colloïde marqué seul (sulfure de Rhenium Tc99 m) dans 4 cas et une combinaison des 2 méthodes dans 13 cas.
Les taux d'identification du ganglion sentinelle inguinal ont été de 71,4 % (10/14) avec le bleu, 88,2 % (15/17) avec le colloïde et de 92,3 % (12/13) avec la combinaison bleu et colloïde, soit un taux global d'identification de 83,3 % (15/18).
Le nombre moyen de ganglions sentinelles prélevés a été de 2,8 (extrêmes 1-6). Le traitement de la tumeur primitive a consisté en une vulvectomie totale (14 cas), partielle (3 cas) et une exérèse locale. 11 malades (61 %) ont bénéficié d'une procédure ganglion sentinelle exclusive (lymphadénectomie sélective). Sept curages inguino-fémoraux ont été réalisés, dans 3 cas pour échec de détection du ganglion sentinelle et dans 4 cas pour envahissement histologique de ce dernier.
A l'issue d'un recul moyen de 41,5 mois (extrêmes 3-66), une patiente (5,5 %) a développé une récidive ganglionnaire inguinale profonde au 6ème mois d'un échec de détection du ganglion sentinelle (avec une injection seule de Bleu Patenté V) complété par un curage inguinal superficiel et une patiente a présenté une récidive vulvaire traitée par exérèse suivie d'irradiation complémentaire.
La morbidité a consisté en 1 lymphocèle (après curage inguino-fémoral), en 4 œdèmes des membres inférieurs (dont un seul après lymphadénectomie sélective) et 4 retards de cicatrisation vulvaire.
Quatre malades sont décédées à J4, au 8ème, 15ème et 29ème mois respectivement de gastroplégie aiguë, de récidive ganglionnaire inguinale profonde, de cancer du sein et de métastases hépatiques avec carcinose péritonéale.
L'adénectomie inguinale sentinelle (lymphadénectomie sélective) s'avère une technique mini-invasive, fiable, faisable et reproductible. Elle constitue une alternative intéressante au curage inguino-fémoral dans les cancers vulvaires invasifs (61 % de curages inguino-fémoraux évités dans cette série) à la double condition d'être réservée aux stades tumoraux précoces sans atteinte ganglionnaire clinique et de recourir à l'usage exclusif ou, mieux encore, combiné de la technique radioisotopique.