Séances ordinaires

Résumé
Après l'avènement des traitements conservateurs du cancer du sein, la désescalade thérapeutique connaît un nouveau palier avec le développement des techniques d'identification du ganglion axillaire sentinelle (GAS). La fiabilité de la méthode est maintenant bien établie et elle est devenue une routine pour de plus en plus d'équipes, évitant ainsi à de nombreuses femmes la réalisation du curage axillaire et la morbidité qui lui est associée. La méthode colorimétrique a été la première technique décrite mais de nombreuses équipes préfèrent rechercher les ganglions sentinelles par la chirurgie radio-guidée, associée ou non à la technique précédente. Après l'apprentissage de la technique, le taux de détection est de l'ordre de 95% en des mains expertes. Le strict respect des indications (tumeurs de moins de 2 centimètres à aisselle libre), permet de minimiser le risque de faux négatifs, qui est de l'ordre de 5 à 8% selon les auteurs. Si une standardisation des techniques d'individualisation du GAS semble se dessiner, plusieurs interrogations ou controverses persistent. Celles-ci portent sur le site optimal d'injection, l'intérêt de l'imagerie préopératoire mais aussi sur la place de la technique dans les cancers intracanalaires, après chimiothérapie néo-adjuvante ou exérèse tumorale préalable et enfin sur la conduite chirurgicale à adopter devant une atteinte métastatique histologique du GAS ou devant sa localisation mammaire interne.

Résumé
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’intérêt de la détection du ganglion sentinelle à l’aide d’une lympho-scintigraphie dynamique puis d’un geste opératoire radio-guidé. De janvier 1998 à septembre 2000, 91 malades porteurs d’un mélanome malin (MM) de stade I ont été inclus dans cette étude prospective. Les MM étaient répartis de la façon suivante : membres supérieurs (n=18), membres inférieurs (n=38), tronc (n=16), tête et cou (n=17), autres (n=2). L’indice de Breslow médian était de 1,8 mm. Une lympho-scintigraphie était réalisée, après injection intra-dermique de sulfure de Rhénium sous forme colloïdale marqué au technétium 99M puis en peropératoire, une sonde de détection aidait à la recherche du ganglion sentinelle. Quatre vingt onze malades ont été évalués, il y a eu un échec de la scintigraphie. Un ganglion sentinelle a été trouvé chez 90 patients (sensibilité = 99 %). Le nombre moyen de ganglions sentinelles détectés par malade était de 1,5. Le ganglion sentinelle était indemne de métastases chez 78 patients (86 %), 5 patients ont eu une récidive (6,4 %). La spécificité de la méthode est donc de 93,6 %. Douze malades avaient un envahissement métastatique du ganglion sentinelle (13,3 %). Un curage thérapeutique a été réalisé chez 11 patients (un cas de refus), dans 5 cas (45,5%), seul le ganglion sentinelle était envahi. Chez 6 patients, il existait d’autres ganglions envahis lors du curage ganglionnaire. Le suivi de ces patients a montré une évolution métastatique chez 5 des 12 patients (41 %). Cette étude démontre qu’un ganglion sentinelle peut être identifié dans pratiquement tous les cas chez des malades porteurs d’un MM de stade I et que les malades porteurs d’un ganglion sentinelle métastatique ont un taux de récidive au moins 6 fois supérieur. La technique de détection du ganglion sentinelle permettant une indication individuelle et non plus statistique du curage ganglionnaire nous paraît préférable à une attitude de surveillance clinique simple, n’indiquant un curage ganglionnaire qu’en cas d’apparition d’anénopathie.

Résumé
Pour améliorer la qualité de l’exérèse chirurgicale chez 54 patients traités pour cancer différencié de la thyroïde et ayant une maladie persistante ou récidivée, le protocole suivant a été utilisé : -administration thérapeutique de 100 mCi d’iode 131 à j0, -scintigraphie corps entier à j4, -chirurgie radio-guidée à j5, contrôle scintigraphique post-chirurgical à j7. Ce protocole a été associé à une imagerie conventionnelle (échographie cervicale, scanographie cervico-médiastinale).Tous ces patients avaient déjà été opérés (thyroïde, ganglions) et traités par l’iode 131 (1 à 7 traitements). L’apport de la technique a été considéré comme décisif chez 20 patients (dissection difficile dans la sclérose, situations anatomiques particulières des ganglions métastatiques). Chez 26 patients, l’utilisation de la sonde a facilité la détection des formations fixantes, et dans tous les cas a permis de contrôler le caractère complet de l’exérèse chez 46 patients. La disparition des fixations était confirmée en postopératoire par la scintigraphie chez 46 patients. Les 8 échecs se répartissent en échecs de l’exploration chirurgicale (pas de foyer retrouvé chez 4 patients) et échecs liés à une mauvaise interprétation des foyers fixants (2 fixations thymiques, 2 fixations au niveau des glandes salivaires).

Résumé
Soixante quinze patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire ont été opérés sous chirurgie radioguidée dans les 150 à 180 minutes suivant l’injection d’une dose diagnostique de MIBI et la réalisation d’une scintigraphie planaire et oblique. Les patients porteurs de lésions thyroïdiennes chirurgicales ou suspects de présenter une atteinte multiglandulaire ont été exclus. Un gradient de 20% entre le bruit de fond et la captation tissulaire a été considéré comme diagnostic de tissu parathyroïdien. Cette méthode de détection est techniquement difficile, les variations de captation étant considérables avec la variation de l’angle d’application de la sonde du fait de l’intensité du bruit de fond thyroïdien. Notre expérience a permis de mettre en évidence l’existence d’un gradient physiologique entre le cadran supérieur et le cadran inférieur homolatéral du cou, du fait de la plus grande proximité des vaisseaux médiastinaux. Les gradients doivent être considérés comme significatifs entre la droite et la gauche et non entre cadrans supérieur et inférieur homolatéraux. Quatorze pour cent des scintigraphies préopératoires étaient négatives et la radiodétection était contributive dans 7% des cas. Dans 93% des cas, la chirurgie radioguidée n’a fait que confirmer les données de la scintigraphie préopératoire. L’apport de cette technique parait assez limité, mais peut être utile surtout en cas de réintervention.

Résumé
La faisabilité de la détection du ganglion sentinelle (GS) et sa contribution à la réduction de la morbidité postopératoire ont été analysées dans une série de 12 patientes traitées de juillet 1998 à juillet 2000 pour cancer invasif de la vulve (4T1N0, 6T2N0 epitheliomas épidermoïdes, 2 mélanomes malins). L'âge moyen des malades était de 66 ans (extrêmes: 22-78). L'individualisation du GS a été effectuée après injection péritumorale de colorant vital Bleu Patent (GUERBET, France) dans 1 cas, de 14.8MBq de 99m sulfure de rhénium (NANOCIS, France) dans 3 cas et par combinaison des deux techniques dans 8 cas. Les clichés de lymphoscintigraphie ont été pratiqués à la 30e et 120e minute. La radiodétection peropératoire du GS a été réalisée au moyen d'une sonde NAVIGATOR (TYCO, USA). Tous les GS identifiés ont fait l'objet d'un examen anatomopathologique standard, de coupes sériées, d'une étude immunohistochimique et, pour les derniers cas de la série, d'une analyse extemporanée par cytologie d'apposition. Le taux d'individualisation du GS a été de 83% (10/12). Le nombre moyen de GS prélevés a été de 1.5 (extrêmes: 1-3). Le GS était métastasé dans 3 cas (30%) avec une atteinte monoganglionnaire isolée dans 2 cas. Le traitement de la tumeur primitive a consisté en une vulvectomie totale (10 cas), partielle (1 cas) et une excision large (1 cas).Une lymphadénectomie sélective (adénectomie sentinelle exclusive) a été pratiquée dans 7 cas, complétée par un curage inguino-fémoral dans 4 cas et inguinal-superficiel dans 1 cas. Aucune morbidité spécifique ou séquelle tardive de la lymphadénectomie sélective n'a été observée. Le recul moyen de la série est de 17 mois (extrêmes: 1-26). Le taux de récidive locale est de 8.3% (1/12) en rapport avec un défaut d'identification du GS par la technique d'injection du colorant lymphotrope. S'inscrivant dans le cadre d'une chirurgie mini-invasive faisable et prometteuse, la lymphadénectomie sélective nécessite néanmoins une évaluation multicentrique complémentaire avant d'être considérée comme un nouveau standard thérapeutique des cancers vulvaires invasifs aux stades précoces.