Séances ordinaires

Soixante quinze patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire ont été opérés sous chirurgie radioguidée dans les 150 à 180 minutes suivant l’injection d’une dose diagnostique de MIBI et la réalisation d’une scintigraphie planaire et oblique. Les patients porteurs de lésions thyroïdiennes chirurgicales ou suspects de présenter une atteinte multiglandulaire ont été exclus. Un gradient de 20% entre le bruit de fond et la captation tissulaire a été considéré comme diagnostic de tissu parathyroïdien. Cette méthode de détection est techniquement difficile, les variations de captation étant considérables avec la variation de l’angle d’application de la sonde du fait de l’intensité du bruit de fond thyroïdien. Notre expérience a permis de mettre en évidence l’existence d’un gradient physiologique entre le cadran supérieur et le cadran inférieur homolatéral du cou, du fait de la plus grande proximité des vaisseaux médiastinaux. Les gradients doivent être considérés comme significatifs entre la droite et la gauche et non entre cadrans supérieur et inférieur homolatéraux. Quatorze pour cent des scintigraphies préopératoires étaient négatives et la radiodétection était contributive dans 7% des cas. Dans 93% des cas, la chirurgie radioguidée n’a fait que confirmer les données de la scintigraphie préopératoire. L’apport de cette technique parait assez limité, mais peut être utile surtout en cas de réintervention.

Une tumeur surrénalienne de découverte fortuite, ou incidentalome, est trouvée chez 0,4 à 4,3 % des sujets soumis à une tomodensitométrie pour une symptomatologie extra-surrénalienne. Le concept d’incidentalome a émergé en 1982 et une attitude abstentionniste a été adoptée par beaucoup d’auteurs après un bilan minimal, excluant surtout les phéochromocytomes. L’avènement de la surrénalectomie laparoscopique a fait reconsidérer cette attitude. Nous avons voulu connaître le devenir de nos patients porteurs de masses surrénaliennes non opérées. Cette étude rétrospective a porté sur 126 patients (64 hommes) ayant consulté entre 1986 et 1999 pour une masse de la loge surrénalienne non opérée. La taille moyenne des masses était de 36,5 mm. Tous les patients ont eu un examen clinique, biologique et morphologique. Les patients étaient classés en 2 groupes : groupe I : patients opérables (n=95), groupe II : patients inopérables (n=31) (terrain fragile et/ou tumeur évoluée). Nous avons observé les résultats suivants avec un suivi moyen de 4,3 ans : -17 patients perdus de vue (13,5 % dont 11 du groupe I) ; - 36 patients décédés (28,5 %) : 12 du groupe I, (aucun décès en rapport avec une cause surrénalienne) et 24 du groupe II; -72 patients vivants non opérés, un seul du groupe II ; -un patient opéré secondairement (adénome bénin) à l’occasion d’une chirurgie vasculaire. Un bilan clinique, biologique, tomodensitométrique et scintigraphique en faveur de la bénignité permet de surseoir à une indication chirurgicale. Un contrôle morphologique à un an apparaît suffisant pour une masse non sécrétante

L'hypocalcémie après thyroïdectomie fait craindre la survenue d'une hypoparathyroïdie définitive. Deux mille trente cinq patients ayant eu une thyroïdectomie bilatérale ont été suivis. Une hypocalcémie postopératoire a été trouvée chez 153 patients (7,5 %) et s'est révélée définitive chez 7 d'entre eux (0,3 %). Les taux plasmatiques de calcémie et phosphorémie mesurés entre le 7e et le 14e jour postopératoire après le début du traitement substitutif par le calcium et avant l'administration de vitamine D sont des facteurs prédictifs de la survenue d'une hypocalcémie définitive. En revanche, le taux précoce de parathormone n'est pas un facteur prédictif indépendant .

Le but de cette étude était d'analyser les résultats des réinterventions pour hyperparathyroïdisme primaire (HPT) persistant (p) ou récidivant (r). De 1965 à 2001, 1888 patients ont été opérés pour HPT primaire. Le taux de guérison après chirurgie initiale était de 97.6 %, 77 ont dû être réopérés (4.1 %) pour HPT p (n=54) ou r (n=23). Trente deux patients sur 77 (41 %) avaient été opérés initialement dans un autre centre. Dans 15 cas (20%), l'HPT était génétiquement déterminé. La réintervention a été effectuée en moyenne après un délai de 41.2 mois (1 jour-190 mois). Dans 2 cas sur 77 il s'agissait d'une hypercalcémie familiale hypocalciurique. Parmi les 75 patients réopérés pour HPT, 22 (29 %) avaient une lésion uniglandulaire (LUG) et 52 (69.3 %) une lésion multiglandulaire (LMG), 1 cas de cancer, 1 cas de parathyromatose. Au total, 94 glandes pathologiques ont été réséquées, 48% orthotopiques, 52 % ectopiques. Dans 29 % des cas, l'adénome était localisé sur une cinquième glande. La réintervention a été menée par voie cervicale dans 78 % des cas, médiastinale dans 16% (+ thoracoscopie, excision de greffon antébrachial). Dans 95 % des cas, les glandes étaient cervicales dont 52 % orthotopiques. Parmi les examens préopératoires, la sensibilité de la scintigraphie au MIBI a été de 71 %, celle de l'association MIBI + échographie 81 % (94 % pour les LUG, 78 % pour les LMG). Soixante huit patients sur 75 (91 %) sont guéris de leur hypercalcémie au prix d'une hypoparathyroïdie dans 10 % des cas. Aucun adénome sporadique n'a été méconnu. Les 7 échecs de la réintervention (9 %) correspondent à 5 cas de LMG dont 4 sporadiques, 1 cas de carcinome et 1 cas de parathyromatose. Trente cinq patients (45.5 %) avaient plus de 4 parathyroïdes et dans 22 cas sur 35 au moins une glande surnuméraire était pathologique. Les réinterventions pour HPT sont essentiellement le fait des LMG sporadiques ou génétiques, souvent sur glande surnuméraire non détectée même par l'imagerie actuelle. La prévention repose sur la cervicotomie bilatérale avec exploration thymique après scintigraphie au MIBI, excluant l'éventualité d'une parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale.

Les paragangliomes sont définis comme des tumeurs chromafinnes extra-surrénaliennes. Cette étude rétrospective vise à définir leur profil clinique et sécrétoire. De 1971 à 2002, parallèlement à 190 phéochromocytomes, 39 paragangliomes ont été observés chez 38 patients (22 hommes, 16 femmes, âge moyen 41 ans). Neuf patients avaient une histoire familiale de phéochromocytome. Parmi ces 39 tumeurs, 35 étaient sous-phréniques (dont 6 de l'organe de Zuckerkandl et 2 de localisation vésicale), 32 sécrétaient des catécholamines (adrénaline exclusivement dans 2 cas, nonadrénaline exclusivement dans 12 cas, dopamine exclusivement dans 3 cas), 23 étaient hypertendus (dont 1 sans sécrétion de catécholamines), 19 étaient malins et 16 apparemment bénins. Parmi les 28 scintigraphies à la MIBG réalisées, 20 tumeurs captaient le radio-pharmaceutique. Tous les paragangliomes adrénalino-sécrétants étaient localisés soit dans la loge surrénalienne ou au niveau de l'organe de Zuckerkandl. Tous les paragangliomes exclusivement dopamino-sécrétants étaient malins. Le traitement a été chirurgical dans 35 cas, avec addition de radiothérapie externe et de MIGB à titre thérapeutique dans un cas chacun. Deux patients sont morts avant traitement, deux sont morts en postopératoire immédiat, deux ont présenté une maladie persistante après chirurgie, traitée avec succès par réintervention à 4 ans et traitement isotopique à 6 mois. Six patients récidivaient, dont un chez lequel la tumeur était définie initialement comme bénigne. Parmi les 9 patients porteurs de 10 paragangliomes familiaux , l'étude génétique a pu être faite 5 fois et a été chaque fois positive (2 VML, 3 SDH), 8 paragangliomes étaient malins dont 3 ont récidivé, 2 seulement n'étaient pas malins et n'ont pas récidivé. Le traitement des récidives a été chirurgical dans 4 cas, par la MIGB dans un cas et par la radiothérapie externe dans un cas. Cette étude montre une relation entre la localisation, l'expression clinique et la nature bénigne ou maligne de ces paragangliomes.

L'allogreffe d'îlots de Langerhans représente une alternative potentielle à l'insulinothérapie chez les patients atteints de formes sévères de diabète de type 1 (Robertson New Engl J Med 20004). La maîtrise de l'isolement des îlots humains conditionne cependant le développement clinique de cette nouvelle approche thérapeutique (Shapiro Lancet 2003). Nous rapportons ici notre expérience du prélèvement de pancréas en vue de l'isolement et de l'allogreffe d'îlots de Langerhans au cours des 12 derniers mois.
Cet essai clinique a été réalisé dans le cadre d'un programme de recherche multidisciplinaire développé depuis une dizaine d'année au CHRU de Lille. Les pancréas ont été prélevés chez des donneurs en état de mort cérébrale et conservés en ischémie froide moins de 8 heures. Les îlots étaient isolés à l'aide des techniques développées au cours des années précédentes et validées chez le porc puis chez l'homme (isolement enzymatique automatisé et purification isopycnique à l'aide d'un séparateur de cellules). La greffe d'une préparation donnée était décidée après contrôle quantitatif (= 4000 îlots d'un diamètre de 150µm / kg de receveur), qualitatif (viabilité, sécrétion d'insuline) et microbiologique. Les îlots ont été transplantés chez des patients diabétiques de type 1 déjà transplantés rénaux ou atteints de diabète sévère et/ou instable, après mise en place d'un cathéter intra portal par voie percutanée ou chirurgicale (Mc Burney). Les patients ont bénéficié du protocole d'immunosuppression dit d'Edmonton, associant une induction par les anticorps anti Rc IL2 (dacluzimab), et un traitement de fond sans corticoïdes (Tacrolimus et Sirolimus). Les greffes étaient répétées une ou deux fois jusqu'à obtenir une quantité totale d'îlots transplantés = 10000 IEQ / kg.
Entre le 1er mars 2003 et le 28 février 2004, 22 pancréas ont été prélevés et 11 préparations ont pu être greffées chez 5 patients. Les greffes ont été réalisées 9 fois par voie percutanée et 2 fois par voie chirurgicale. Nous avons observé 2 complications hémorragiques (anévrysme et hématome sous capsulaire) dont le traitement a pu être conservateur. La fonction initiale des 11 greffons a pu être confirmée par la sécrétion de C-peptide et la diminution des doses d'insuline, voire chez les 4 patients ayant reçu au moins deux greffes l'interruption de toute insulinothérapie. Le sirolimus a dû être interrompu chez un patient après 6 mois en raison de ses effets secondaires.
Ces résultats cliniques préliminaires nous ont permis de confirmer notre maîtrise de la technique d'isolement des îlots humains. Si les résultats de cet essai (évaluation un an après la greffe) confirment les espoirs actuels, nous pourrons proposer l'allogreffe d'îlots à un nombre croissant de patients atteints de diabète sévère.

La prise en charge chirurgicale des hyperthyroïdies sur goitre bilatéral repose sur la mise en euthyroïdie des patients puis la préparation par la solution de Lugol avant thyroïdectomie totale. Celle-ci permet par surcharge en iode de diminuer la vascularisation et la friabilité de la thyroïde, facilitant ainsi l'intervention. Paradoxalement la plupart des équipes excluent l'utilisation de toute autre forme d'iode immédiatement avant thyroïdectomie pour éviter une surcharge en iode qui empêcherait une radiothérapie métabolique post-opératoire en cas de cancer découvert sur la pièce de thyroïdectomie. Le but de ce travail était d'évaluer chez les patients atteints d'un cancer thyroïdien au sein d'un goitre hyperfonctionnel la possibilité d'effectuer une radiothérapie métabolique à l'iode 131 après thyroïdectomie préparée par la solution iodée de Lugol. Cent six patients consécutifs à la fois hyperthyroïdiens et porteurs d'un cancer différencié de la thyroïde ont été inclus. Vingt et un (groupe A) et 11 (groupe B) patients ont eu une thyroïdectomie totale ou quasi-totale suivi d'une radiothérapie métabolique à l'iode 131. L'âge, le sexe, le type d'hyperthyroïdie, les données anatomo-pathologiques, le bilan biologique (TSH, thyroglobuline, anticorps anti-thyroglobuline, iodurie) avant irradiation métabolique et les caractéristiques de celle-ci (délai après chirurgie, dose, fixation scintigraphique, 2ème cure) ont été étudiés dans ces deux groupes. Aucune des scintigraphies à l'iode 131 n'a été blanche, que les patients aient été préparés ou non par le Lugol. Le nombre de patients ayant nécessité une 2ème cure d'iode radioactif a été comparable dans les deux groupes (groupe A 3/21 et groupe B 2/11). L'utilisation de la solution de Lugol pour la préparation à la chirurgie des hyperthyroïdies n'empêche pas la réalisation d'une radiothérapie métabolique efficace à l'iode 131 en cas de découverte d'un cancer différencié sur la pièce de thyroïdectomie.

Introduction: Chez les patients obèses diabétiques, la perte pondérale secondaire à la chirurgie, qu’elle soit exclusivement restrictive (anneau gastrique / AG) ou associée à une dérivation intestinale (gastric bypass / GBP), s’accompagne d’une amélioration notable mais seulement partiellement comprise du Diabète de type 2 (DT2). Objectif : Confirmer l’influence de facteurs indépendants de la perte pondérale sur l’homéostasie glucidique après chirurgie de l’obésité chez les patients diabétiques. Méthodes: Etude prospective contrôlée réalisée chez 33 patients (13F/20H, 49±9 ans) obèses (IMC 50±9 kg/m2) et diabétiques (HbA1c 8,7±2,1%), candidats à un AG (n=11) ou un GBP (n=22) par laparoscopie. Chaque patient a été évalué avant l’intervention, après une perte pondérale de 10%, et après un an. A chaque temps, la sécrétion d’insuline (SI) a été évaluée durant 3h après ingestion d’un repas standardisé par le ratio [élévation post prandiale de l’insulinémie (mU/L) x sensibilité à l’insuline (QUICKI) ]. Le glucagon like peptide 1 (GLP-1) post prandial a également été mesuré chez 12 patients (6 AG / 6 GBP). Résultats : Les caractéristiques initiales des deux groupes étaient comparables (P>0.05). Un an après l’intervention, la rémission du diabète (glycémie<1,26 g/L sans traitement) était observée dans 48% des cas (2/11 AG et 14/22 GBP, p<0.05). La perte de poids et la diminution de l'HbA1c étaient significatives chez l'ensemble des patients (p<0.0001 vs inclusion), mais supérieures après GBP (-29±8 % du poids initial, <0.001 vs AG ; -2,1±1,6% d'HbA1c, <0.05 vs AG). Après une perte pondérale de 10%, la SI était légèrement améliorée après AG (p<0,05) mais nettement augmentée après GBP (p<0,0001). A un an, la SI était stable après AG et encore accrue après GBP (p<0.01). Après 10% de perte pondérale comme à un an, le GLP-1 postprandial était inchangé après AG mais nettement augmenté après GBP (p< 0,01) et étroitement corrélé à l’évolution de la SI (r=0,891; p<0.0001). Conclusion : Cette étude démontre pour la première fois chez l’homme que l’amélioration du diabète de type 2 après GBP est indépendante de la perte pondérale et due à la restauration de la fonction des cellules beta, elle-même vraisemblablement liée à l’élévation du GLP-1 accompagnant l’afflux rapide des nutrients dans l’iléon terminal.

L’allogreffe d’îlots représente une nouvelle alternative thérapeutique du diabète de type 1 sévère. Ses résultats restent cependant controversés.
Méthodes : Étude de Phase 2 menée chez 14 patients diabétiques de type 1 sévère. Les îlots ont été isolés par digestion enzymatique à partir de pancréas de donneurs en état de mort cérébrale. Chaque patient a reçu 2 ou 3 greffes intraportales d’îlots (n=38) et bénéficié d’une immunosuppression sans corticoide (dacluzimab,Tacrolimus, Sirolimus). Le critère de jugement principal de l'étude était l’insulinoindépendance après 1 an.
Résultats : La fonction initiale des greffons a été confirmée par la sécrétion de C-peptide et l’interruption de l’insulinothérapie chez tous les patients après un délai 92±38 jours. Lors de la première analyse séquentielles de l’essai un an après la greffe, 6 des 7 premiers patients étaient insulino indépendants (HbA1c <6.5%), confirmant notre hypothèse initiale (80% de succès, p<0.05). Après un suivi médian de 22 mois, la fonction du greffon persiste actuellement chez 13 /14 patients et 10 restent insulino indépendants jusqu’à 3,5 ans après la greffe. Huit patients ont présenté au moins un effet indésirable grave, tous résolus sans séquelle.
Conclusion : Cette étude confirme l’efficacité de la greffe d’îlots et suggère que ces résultats favorables peuvent être prolongés au delà d’un an lorsque la fonction primaire du greffon est suffisante.

La présence d’une glande parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale est une situation rare, de prise en charge difficile. Nous rapportons notre expérience avec ces glandes inaccessibles par une cervicotomie.
Nous avons rétrospectivement revu les données des patients opérés pour hyperparathyroïdisme primaire ou d’origine rénale entre février 1965 et août 2007. Nous avons inclus les cas qui avaient nécessité un abord thoracique pour une parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale non réséquable au cours d’une cervicotomie préalable.
27 des 3522 (0,76 %) des patients qui ont bénéficié d’une cervicotomie pour hyperparathyroïdie primaire ou rénale n’ont pas été guéris en raison de la localisation médiastinale profonde d’une parathyroïde hyperfonctionnelle. Il y avait 9 hommes et 18 femmes, d’âge moyen 53,3 ans (extrêmes 18 – 82). En pré-opératoire, les valeurs moyennes étaient pour la calcémie de 114 mg/l (extrêmes 81 – 160) et pour la PTH de 588 ng/l (extrêmes 96 – 2960). 4 voies d’abord ont été utilisées : 16 sternotomies, 6 médiastinotomies antérieures (voie de Chamberlain), 3 thoracoscopies et 1 thoracotomie. 12 interventions ont été réalisées immédiatement après la cervicotomie infructueuse. La dernière sternotomie a été pratiquée en 2004 et la première approche focalisée en 1991. Tous les patients ont été guéris après leur abord médiastinal, sauf une patiente prévue pour avoir une thoracoscopie robotique. 3 patients ont été opérés sans étude de localisation. La parathyroïde médiastinale hyperfonctionnelle a été localisée par une étude d’imagerie chez 8 malades, par deux examens chez 11 malades et par trois chez 5 malades. La scintigraphie MIBI a été positive dans 22 cas sur 23 (95 %), le scanner dans 15 sur 19 (79 %) et la RMN dans 7 sur 10 (70 %).
Seules les parathyroïdes hyperfonctionnelles profondément situées dans le médiastin ne sont pas accessibles par cervicotomie. Elles sont responsables de 0,76 % des cervicotomies infructueuses parmi tous les patients opérés pour hyperparathyroïdisme primaire ou rénal. Les progrès de l’imagerie les rendent accessibles à des approches mini invasives, sans avoir recours à une « sternotomie exploratrice ». La scintigraphie MIBI est extrêmement sensitive dans cette situation. Le scanner multi barrettes confirme la présence du foyer de fixation et donne une localisation précise dans le médiastin pour choisir la voie d’abord la plus appropriée.

Introduction : Les recommandations cliniques éditées en 2006 par l’American Thyroid Association (ATA) et par l’European Thyroid Association (ETA) préconisent le curage central systématique (compartiment VI du cou) en association à la thyroïdectomie totale pour le traitement chirurgical des cancers thyroïdiens différenciés. Ce curage central augmente l’incidence de l’hypocalcémie post-opératoire, liée à la thymectomie bilatérale qui nécessite la résection ou la dévascularisation des parathyroïdes inférieures. Certains auteurs réalisent de ce fait une thymectomie unilatérale afin de diminuer cette complication en préservant au moins une parathyroïde inférieure. Le but de notre étude était d’évaluer le rapport bénéfice/risque (incidence de la découverte de métastases ganglionnaires thymiques et de la survenue d’une hypocalcémie post-opératoire) de ces deux attitudes.
Méthodes : Nous avons revu rétrospectivement les données de 138 patients qui ont bénéficié d’une thyroïdectomie totale avec curage central pour cancer thyroïdien différencié entre 2004 et 2007. Une thymectomie bilatérale a été réalisée chez 45 patients (groupe I incluant 15 hommes et 30 femmes) et une thymectomie unilatérale chez 93 patients (groupe II – 27 hommes et 66 femmes). Il y avait 42 cancers papillaires et 3 médullaires dans le groupe I versus 75 papillaires, 2 folliculaires et 17 médullaires dans le groupe II. La présence de métastases thymiques a été recherchée, de même que les hypocalcémies post-opératoires avec un suivi d’au moins 12 mois.
Résultats : 2 métastases thymiques d’un cancer papillaire ont été retrouvées dans le groupe I. Il s’agissait de micro métastases ganglionnaires, toutes deux homolatérales à la tumeur primitive. Une hypocalcémie précoce était significativement plus fréquente (p < 0.001) dans le groupe I que dans le groupe II : 16 patients (35,5 %) versus 10 (10,7 %) respectivement. Il n’y avait pas d’hypocalcémie définitive à la fin de la période de surveillance des deux groupes de patients.
Conclusion : les risques fonctionnels dépassent le bénéfice carcinologique escompté d’une thymectomie bilatérale. Nous ne recommandons pas la réalisation systématique d’une thymectomie bilatérale lors d’un curage central pour cancer thyroïdien différencié.

La légitimité de la chirurgie bariatrique n’est plus aujourd’hui discutée en cas d’obésité sévère. Cette chirurgie, initialement conçue comme une simple modification anatomique modulant l’apport et/ou l’absorption des calories, entraîne aussi une amélioration spectaculaire de l’équilibre glycémique chez la majorité des patients diabétiques. Ces résultats cliniques inattendus ont progressivement conduit au concept de « chirurgie métabolique », c’est à dire à l’extension des indications de la chirurgie pour le traitement des maladies métaboliques et notamment du diabète de type 2 (DT2), indépendamment de l’obésité. Une des clefs du développement harmonieux de cette nouvelle approche thérapeutique réside dans la meilleure compréhension de ses modes d’action. L’objectif de ce symposium est de préciser les bénéfices cliniques de la chirurgie sur le DT2, les mécanismes potentiels de son action sur le métabolisme glucidique, mais aussi ses limites et ses perspectives.

Chez les patients diabétiques de type 1, l’allogreffe intraportale d’îlots permet la restauration d’une insulinosécrétion endogène et la normalisation prolongée de l’équilibre glycémique. Lors d’une pancréatectomie totale ou subtotale, l’autogreffe intraportale des îlots permet d’éviter le diabète en restaurant une insulinosécrétion endogène. Un autre site de greffe, autorisant la surveillance et l’exérèse éventuelle du greffon, semble cependant indispensable pour envisager l’application de cette stratégie aux lésions tumorales comme la TIPMP ou chez les patients à risque de thrombose porte. Depuis le milieu des années 2000, plusieurs équipes tentent de développer un site alternatif pour l’implantation des îlots. Le muscle offre dans ce contexte de nombreux avantages liés à son simple accès à la greffe et à l’imagerie. Depuis la première tentative en 1980 décrite par Axen chez le rongeur, puis le premier succès clinique par Rafael en 2008, les cas cliniques de greffe intramusculaire se sont étoffés confirmant la faisabilité de la technique. Nous retranscrivons dans cet article, l’état actuel des connaissances sur la greffe intramusculaire d’îlots pancréatiques afin de positionner ce nouveau traitement dans le cadre de la chirurgie pancréatique.

Intramuscular islet autotransplantation: pig to man

Intraportal islet transplantation can restore glycemic stability in subjects with type 1 diabetes. The morbidity and mortality of a pancreatic state affecting patients after total or subtotal pancreatectomy continues to be a concern. In those indications, the liver appears however to have several drawbacks. Therefore, there is a great interest in determining an alternative site for islets transplantation. Intramuscular islet transplantation (IMIT) offers attractive prospects for its simplicity and an easier access to the graft for non invasive imaging techniques and/or cell removal. Since the first success in a child by Rafael and al., many cases reports confirm the feasibility of this technique. Herein, we try to evaluate the place of IMIT in the field of pancreatic surgery.

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Introduction BISMUTH Henri (Paris)

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La légitimité de la chirurgie bariatrique n’est plus aujourd’hui discutée en cas d’obésité sévère. Cette chirurgie, initialement conçue comme une simple modification anatomique modulant l’apport et/ou l’absorption des calories, entraîne aussi une amélioration spectaculaire de l’équilibre glycémique chez la majorité des patients diabétiques. Ces résultats cliniques inattendus ont progressivement conduit au concept de « chirurgie métabolique », c’est à dire à l’extension des indications de la chirurgie pour le traitement des maladies métaboliques et notamment du diabète de type 2 (DT2), indépendamment de l’obésité. Une des clefs du développement harmonieux de cette nouvelle approche thérapeutique réside dans la meilleure compréhension de ses modes d’action. L’objectif de cette communication est de préciser les bénéfices cliniques de la chirurgie sur le DT2, les mécanismes potentiels de son action sur le métabolisme glucidique, mais aussi ses limites et ses perspectives.
Discussant : Fabrice Ménégaux (Paris)

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La légitimité de la chirurgie bariatrique n’est plus aujourd’hui discutée en cas d’obésité sévère. Cette chirurgie, initialement conçue comme une simple modification anatomique modulant l’apport et/ou l’absorption des calories, entraîne aussi une amélioration spectaculaire de l’équilibre glycémique chez la majorité des patients diabétiques. Ces résultats cliniques inattendus ont progressivement conduit au concept de « chirurgie métabolique », c’est à dire à l’extension des indications de la chirurgie pour le traitement des maladies métaboliques et notamment du diabète de type 2 (DT2) ou plus récemment la stéatohépatite (NASH), indépendamment de l’obésité. L’objectif de cette communication est de préciser les bénéfices cliniques de la chirurgie sur le DT2 et les autres complications métaboliques, mais aussi ses limites et ses perspectives.

Commentateur : Hubert JOHANET (Paris)

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Commentateur : Alain SAUVANET

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Depuis la création de la chirurgie de l’obésité il y plus de 50 ans, plus de 40 interventions différentes ont été décrites, initialement par laparotomie, puis par coelioscopie classique, puis par coelioscopie mono trocart pour progressivement se diriger vers la chirurgie endoscopique NOTES. On a découvert ainsi l’énorme impact de la taille des plaies abdominales dans la réhabilitation post opératoire tant respiratoire que digestive et les bénéfices de l’approche mini-invasives. Nous présentons dans cet exposé les évolutions récentes concernant -1- la technique chirurgicale bariatrique (mono-trocarts, instruments percutanés) et d’endoscopie (endosleeve, anastomose digestives NOTES) ainsi que leurs répercussions métaboliques -2- la réhabilitation périopératoire et -3- la personnalisation du geste à réaliser. Toutes ces évolutions amènent à proposer au patient des gestes moins invasifs et adaptés à leur excès de poids et à leurs comorbidités.

Commentateur : Guillaume POURCHER (IMM, Paris)

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La prévalence de la stéatose hépatique non alcoolique augmente rapidement, en lien direct avec l’obésité et le diabète de type 2. Lorsque cette pathologie se complique d’inflammation voire de fibrose (stéatohépatite ou NASH), elle peut conduire au développement d’une cirrhose et favorise la survenue de carcinome hépatocellulaire. La chirurgie métabolique a récemment fait la preuve d’une efficacité inattendue et permet la régression chez les patients obèses opérés non seulement de la stéatose hépatique mais aussi des lésions inflammatoires et de la fibrose. En l’absence de traitement médicamenteux efficace, l'indication de la chirurgie pour le traitement de la NASH est aujourd’hui discutée.

Robert Caiazzo, Laurent Brunaud, Lucie Leblond, Claire Nominé, Frédéric Triponez, François Pattou (Lille, Nancy, Genève)

Introduction. La littérature scientifique, essentiellement coréenne, décrit la chirurgie de la thyroïde assistée du robot (RT), utilisant une approche transaxillaire, comme sûre et efficace y compris en cancérologie. Notre étude décrit la première expérience de l'Association francophone des chirurgiens endocriniens en RT.
Méthodes. Nous avons analysé une base de données de 120 patients consécutifs ayant bénéficié de 127 RT. Les chirurgiens, spécialisés en chirurgie robotique, ont effectué les interventions en utilisant le système Da Vinci. Les caractéristiques clinicopathologiques des patients, les types d'opération et leur durée, la courbe d'apprentissage et les complications à long terme ont été évalués. Nous nous sommes focalisés sur les résultats oncologiques, les résultats cosmétiques, la douleur postopératoire (début et chronique), les changements de voix et les troubles de la déglutition mesurés à l'aide d'échelles validées.
Résultats. L'étude a porté sur 11 hommes et 109 femmes, avec un âge moyen de 38 ± 11 ans (min-max, 17-71). Soixante-neuf thyroïdectomies totales ou quasi totales et 58 lobectomies ont été réalisées. Le temps d’intervention global moyen et le temps de console étaient respectivement de 185 ± 49 min et 114 ± 44 min. La taille moyenne de la tumeur était de 32 ± 12 mm (min-max, 10 - 65). Une seule paralysie persistante du nerf laryngé récurrent a été objectivée (0,8%) ainsi qu’une hypocalcémie définitive (1,3%). Vingt-sept patients ont eu une IRA thérapie complémentaire pour carcinome papillaire. A la date des dernières nouvelles après un suivi de 41 ± 14 mois (intervalle, 10-67), les niveaux sériques de thyroglobuline sérique étaient de 0,08 ± 0,18 ng / mL (gamme 0-0,65) et 82% des patients avaient un taux sérique de thyroglobuline <0,2ng / ml. Au suivi de 6 mois, 60 patients (47%) présentaient une hypoesthésie postopératoire située sur la paroi thoracique antérieure et 7 (5,5%) avaient une douleur neuropathique chronique (DN2> 2 points) nécessitant un traitement médical.
Conclusions. La thyroïdectomie robotique utilisant une méthode transaxillaire est réalisable dans la population européenne et est associée à un faible taux de complication. Une information complémentaire concernant le risque de douleurs neuropathiques doit être donnée aux patients.


Commentateur : Fabrice Menegaux (Paris)