Séances ordinaires

La prise en charge chirurgicale des hyperthyroïdies sur goitre bilatéral repose sur la mise en euthyroïdie des patients puis la préparation par la solution de Lugol avant thyroïdectomie totale. Celle-ci permet par surcharge en iode de diminuer la vascularisation et la friabilité de la thyroïde, facilitant ainsi l'intervention. Paradoxalement la plupart des équipes excluent l'utilisation de toute autre forme d'iode immédiatement avant thyroïdectomie pour éviter une surcharge en iode qui empêcherait une radiothérapie métabolique post-opératoire en cas de cancer découvert sur la pièce de thyroïdectomie. Le but de ce travail était d'évaluer chez les patients atteints d'un cancer thyroïdien au sein d'un goitre hyperfonctionnel la possibilité d'effectuer une radiothérapie métabolique à l'iode 131 après thyroïdectomie préparée par la solution iodée de Lugol. Cent six patients consécutifs à la fois hyperthyroïdiens et porteurs d'un cancer différencié de la thyroïde ont été inclus. Vingt et un (groupe A) et 11 (groupe B) patients ont eu une thyroïdectomie totale ou quasi-totale suivi d'une radiothérapie métabolique à l'iode 131. L'âge, le sexe, le type d'hyperthyroïdie, les données anatomo-pathologiques, le bilan biologique (TSH, thyroglobuline, anticorps anti-thyroglobuline, iodurie) avant irradiation métabolique et les caractéristiques de celle-ci (délai après chirurgie, dose, fixation scintigraphique, 2ème cure) ont été étudiés dans ces deux groupes. Aucune des scintigraphies à l'iode 131 n'a été blanche, que les patients aient été préparés ou non par le Lugol. Le nombre de patients ayant nécessité une 2ème cure d'iode radioactif a été comparable dans les deux groupes (groupe A 3/21 et groupe B 2/11). L'utilisation de la solution de Lugol pour la préparation à la chirurgie des hyperthyroïdies n'empêche pas la réalisation d'une radiothérapie métabolique efficace à l'iode 131 en cas de découverte d'un cancer différencié sur la pièce de thyroïdectomie.

Introduction : L'hyperparathyroïdisme tertiaire (HPT III) consiste en une hypersécrétion autonomisée de parathormone qui n'a pas régressé suite aux corrections des troubles métaboliques de l'insuffisance rénale après transplantation rénale réussie. En raison du petit nombre de patients concernés par cette pathologie, il n'y a pas actuellement de consensus sur la prise en charge chirurgicale de ces patients. Patients et méthodes : Analyse rétrospective des patients opérés d'HPT III dans notre service qui ont tous bénéficié d'une parathyroïdectomie subtotale associée à une thymectomie par voie cervicale. Entre janvier 1978 et décembre 2003, 3009 parathyroïdectomies ont été réalisées dans notre service. 594 patients ont été opérés pour HPT II et 70 pour HPT III. Les dossiers de ces patients ainsi que leur suivi ont été analysés. Résultats : Le suivi était disponible pour tous les patients. La durée moyenne de suivi était de 5.6 ± 5 ans. Le GFR (Glomerular Filtration Rate) au suivi était de 42 ± 29 [0 - 115] ml/mn avec une diminution moyenne de 11.8 ± 17 ml/mn durant le suivi. Au suivi, le GFR était <30 ml/min chez 26 patients (37%), 30-60 ml/mn chez 25 patients (36%) et >60 ml/min chez 19 patients (27%). Un patient a été réopéré pour HPT III persistant. Au terme du suivi, aucun patient n'était hypercalcémique. Quatre patients avec un GFR <30 ml/min avaient un taux de PTH>quatre fois la norme (6%) sans signes ni symptômes d'HPT II. Un patient était hypocalcémique (1.5%) et deux patients étaient normocalcémiques avec des taux indétectables ou infranormaux de PTH (3%) sous traitement vitamino-calcique oral. Conclusion : La parathyroïdectomie subtotale de principe associée à une thymectomie trans-cervicale de principe permet non seulement de guérir la grande majorité des patients transplantés rénaux atteints d'HPT III avec un faible taux d'hyperparathyroïdie définitive mais aussi de prévenir la récidive de l'hyperparathyroïdisme en cas de déclin de la fonction rénale. Nous recommandons donc cette approche pour tous les patients atteints d'HPT III, quelles que soient les données de l'imagerie parathyroïdienne pré-opératoire, d'autant que chez les patients dont la fonction rénale est précaire, la parathyroïdectomie n'en empêche pas l'aggravation.

La prévalence et l’histoire naturelle des tumeurs endocrines non fonctionnelles isolées du pancréas (T.E.N.F.P.) chez les patients porteurs du gène de MEN I sont mal connues. La stratégie thérapeutique les concernant reste à définir. Les tumeurs pancréatico-duodénales endocrines se développent chez une majorité des patients atteints de MEN I et sont une cause essentielle de létalité. Parmi 579 patients atteints de MEN I inscrits au registre français du Groupe des Tumeurs Endocrines (G.T.E. ex-GENEM) 108 cas de T.E.N.F.P ont été relevés et étudiés. La survie a été analysée par la méthode de Kaplan-Meier. La pénétrance des T.E.N.F.P est de 34% à l’âge de 50 ans. Ces tumeurs sont les plus fréquentes des tumeurs pancréatico-duodénales chez les patients atteints de MEN I. 43/108 (40%) ont été opérés dont 32(29,6%) avec intention curative. Il n’y a eu aucun décès lié à la chirurgie. La survie des patients avec une T.E.N.F.P a été plus courte que ceux, porteurs du gène de MEN I, qui ne présentaient pas de telles tumeurs. Treize patients (12%) sont morts durant le suivi, dont 10(9,2%) du fait de la T.E.N.F.P. La taille de la tumeur était corrélée au risque de métastase et de décès. Le risque de métastase et de décès était significativement réduit en cas de tumeur de diamètre inférieur à 20 mm. En conclusion, les T.E.N.F.P sont actuellement les plus fréquentes des tumeurs pancréatico-duodénales dans le cadre des MEN I (25%) contre 14% de gastrinomes, 8% d’insulinomes, 2% d’association gastrinome-insulinome et 1% de vipomes ; sans oublier que des tumeurs fonctionnelles non isolées sont très fréquemment observées comme satellites des tumeurs sécrétantes précitées dans le cadre des MEN I. La prévention de l’extension métastatique de ces tumeurs par la chirurgie doit être confrontée à la possibilité de mortalité et de morbidité post-opératoire. La chirurgie de principe n’apparaît pas recommandée pour les T.E.N.F.P de moins de 20 mm de diamètre.